肾脏内科常用检查课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,尿液及肾功能检查,1,肾脏疾病的实验室检查,尿液检查：,常规检查、细菌学检查、 特殊生化检查 （蛋白、酶学）,肾功能检查：,肾小球滤过功能,肾小管功能检查,肾脏活体组织病理检查,肾脏内分泌功能检查,肾素、前列腺素、,1,25-,二羟胆骨化醇,2,肾脏疾病的实验室检查,尿液检查：常规检查、细菌学检查、 特殊生化检查 （蛋白、酶学）,肾功能检查：肾小球滤过功能,肾小管功能检查,肾脏活体组织病理检查,肾脏内分泌功能检查,肾素、前列腺素、,1,25-,二羟胆骨化醇,3,实验室检查的临床意义,面对一张实验室检查结果，需要回答的问题,为什么选择这个检查,结果是否正常,有何临床意义,哪些因素影响检查结果：敏感性和特异性,如何处理,4,尿 液 检 查,5,尿液检查的用途,泌尿系统疾病的诊断与疗效观察,协助其他系统疾病的诊断,安全用药监护,6,尿液的收集方法、要求,容器清洁、新鲜留取、及时送检标本留取量 常规检查可随时留取，但晨尿较浓缩,病理成分多且完整,育龄妇女应避开月经期,儿童应避免粪便污染,细胞计数化学定量测定需加防腐剂,细菌培养以,0.1,新洁尔灭擦洗外阴及尿道口后、直接留取中段尿于无菌容器内,7,尿液性状检查,尿 量,尿液外观,尿液气味,尿液酸度,尿液比重,8,尿 量,原理,连续完整收集,24,小时尿液，以了解肾小球滤过,、,肾小管重吸收及尿路通畅与否,参考值,成人,1000 2000ml/24h,9,1,、尿量增多 多尿,(,polyuria,),3000ml/24h,（,1,）暂时性多尿 多饮、输液、利尿性食物,（,2,）,ADH,性多尿 尿崩症,（,3,）溶质性多尿 糖尿病、肾间质小管疾病,急性肾衰、利尿,/,脱水剂,（,4,）神经性烦渴,10,2,、尿量减少,少尿,400ml/24h (17ml/h),婴幼儿,200ml/24h,学龄儿,300ml/24h,无尿,100ml/24h,小儿, 3,个,HP,肉眼血尿, 1ml/L,尿 淡红色、洗肉水样、血样,参考值,正常中段尿离心沉淀涂片,RBC 0,3,HP,临床意义,一过性血尿 剧烈运动,病理性血尿 外伤、结核、结石、肿瘤,多囊肾、血液系统疾病等,13,鉴别来源,（,1,）尿三杯试验,NO 1,尿道,NO 2,膀胱三角区前列腺,NO 13,肾、输尿管、膀胱,（,2,）尿红细胞形态,肾 性 红细胞变形（,75%,）,甚伴有红细胞管型,非肾性 均一形态,14,血红蛋白尿,hemoglobinurin,肌红蛋白尿,myoglobinuria,特征,浓茶色、红葡萄酒色、酱油色,参考值,尿隐血试验、肌红蛋白定性均阴性,临床意义,血红蛋白尿 溶血、恶性疟疾、,阵发性睡眠性血红蛋白尿,肌红蛋白尿 挤压综合征、缺血性肌坏死,15,血尿、血红蛋白尿 、肌红蛋白尿鉴别,联苯胺试验 尿 色 尿沉渣 血清颜色,（尿） （上清液） （,RBC,）,血 尿,清 亮,清 亮,血红蛋白尿,红 色,红 色,肌红蛋白尿,红棕色,清 亮,干扰因素,尿酸盐沉淀（淡红色结晶） 加热碱消失,口服利福平 （尿呈红色） 停药消失,16,胆红素尿,bilirubinuria,特征,深黄色、棕黄色,(,振荡后泡沫色黄,),临床意义,肝细胞性梗阻性黄疸,（早于血清胆红素升高）,假阴性,高浓度,VitC,、亚硝酸盐,假阳性,抗精神病药（吩噻嗪类）,17,尿胆原尿,urobilinogenuria,特征,经醛化反应可由无色转变为红色化合物,参考值,正常（）（,+,）,( 1 : 20,稀释后应转阴,),临床意义,假阴性,长期应用广谱抗生素,假阳性,尿道止痛药（非那吡啶）、抗精神病药、吲哚、卟胆原,18,黄疸类型的鉴别,类 型 尿胆红素 尿胆原,正 常,（） （）（,）,溶 血 性 黄 疸,（） 显著,肝细胞性黄疸,中度,轻度,梗 阻 性 黄 疸,显著,（）,19,脓 尿,pyuria,菌 尿,bacteriuria,特征,白色混浊状、云雾状、加热或加酸不消失,碳酸盐,.,磷酸盐鉴别）,参考值,正常人 清亮,尿沉渣,WBC 5,个,HP,细菌学 阴性,临床意义,尿 路 感 染,20,乳糜尿,chyluria,脂肪尿,lipiduria,特征,前者 呈稀牛奶状（加乙醚则透明）,后者 含有脂肪小滴,临床意义,乳糜尿 丝虫病、腹腔肿瘤压迫、淋巴结核,脂肪尿 骨折、肾综、肾小管变性疾病,21,尿液气味,正常人,淡氨味 受饮食（蒜、葱）影响,膀胱炎尿潴留,新鲜尿即具有腐败味,酮症酸中毒,烂苹果味,有机磷酸酯类中毒,蒜臭味,22,尿液酸度,urine acidity,（一）,原理,肾为调节酸碱、电解质平衡的脏器之一,方法 试纸法,PH,计,参考值,正常新鲜尿,PH 6.0 6.5,（,PH 5.0 7.0,）,肉食为主 偏酸,素食为主餐后 偏碱,临床意义,持续酸性尿 常致尿酸盐结石,持续碱性尿 常致磷酸盐结石,肾小管酸中毒,23,尿液酸度,urine acidity,（二）,持续酸性尿与碱性尿的原因,酸 性 尿 碱 性 尿,酸中毒、发热、脱水 碱中毒、尿液久置、尿感,低钾性碱中毒 肾小管酸中毒,I,型,药物：氯化铵、维,C,药物：碳酸氢钠、双克,痛风 安体舒通,24,尿液比重,specific,gravity,SG,原理,肾小管具有浓缩、稀释功能,受年龄、饮水及尿量等影响,参考值,成 人,1.015,1.025,空腹晨尿,1.020,临床意义,SG,尿量少 急性肾炎、心衰、脱水,尿量多 糖尿病,SG,尿量少 尿毒症,尿量多 尿崩症,SG,固定,(1.010,0.003),肾实质严重受损,25,尿液化学检验,尿蛋白检测,尿糖检测,尿酮体检测,26,尿蛋白检测,(,一）,原理,定性、半定量 ：加热乙酸沉淀法、试条法、,磺基水杨酸沉淀法,总蛋白定量 双缩脲比重法,临床意义,定 性 定 量,阴,性,1g/24h,（生理性,隐匿性肾炎,肾炎,急进性肾炎,50,为主 白蛋白,25, 定量, 8.88mmol,L,（或肾小管阈值,）,时，则尿糖（,）,参考值,正常人定性 （,）,定量, 2.78,mmol,24h,尿,32,尿糖检测,（二）,临床意义,定性（）称糖尿,(,glucoseuria,),1.,血糖增高性,糖尿病、内分泌病、肝功不全、胰腺炎,2.,血糖正常性,慢性肾炎、间质性肾炎、家族性糖尿病,3.,暂时性,饮食、应激状态、妊娠、药物、新生儿,4.,非葡萄糖性,妊娠（乳糖尿） 肝功不全（果糖尿）,5.,假阳性,VitC,INH APC,水杨酸 氨苄西林,假阴性,PN,（,G,） 多数头孢菌素 羟苄西林,33,尿酮体检测,原理,体内糖分解不足，脂肪蛋白分解活跃，超过肝外组,织的氧化能力，产生酮体（,ketonuria,）,参考值,正常人 定性（,）,临床意义,1.,糖 尿 病 性 是糖尿病昏迷的前期指标,2.,非糖尿病性 运动、高热、高脂饮食、饥饿,严重呕吐、子痫、全麻、肝硬化,3.,干 扰 因 素 假阴性 菌尿、尿液久置,假阳性 非结晶尿酸盐、,APC,34,尿 沉 渣 检 查,尿细胞,尿管型,尿结晶体,尿沉渣定量检测,35,尿细胞,（一）,红细胞,特 征,受尿,PH,、渗透压、红细胞来源影响,圆盘状、桑椹状、红细胞淡影、多形样,参 考 值,玻片, 3,个,HP,定量, 5,个,ul,36,37,38,39,40,41,42,43,尿细胞,（二）,白细胞与脓细胞,特征,萎缩膨大、多形性,受尿,PH,、渗透压、参与炎症与否等影响,参考值,玻片, 5,个,HP,定量, 1,3,表面积,意义,细颗粒,(,少,),运动、发热、脱水,(,多,),肾炎,粗颗粒 慢性肾炎、肾毒性药物、肾综,49,50,尿管型,（三）,细胞管型,cellular cast,特征,细胞成分, 1,3,表面积,意义,肾小管上皮细胞管型 肾小管损伤,红细胞管型 肾小球病变、肾血管病变,（常伴有肾小球性血尿）,白细胞管型 肾间质感染性疾病,（上尿路感染标志物）,混合性管型 肾小球病变,51,52,53,尿管型,（四）,蜡样管型,waxy cast,特征,扭曲 蜡烛状,意义,肾小管变性坏死（肾衰、肾淀粉样变）,脂肪管型,fatty cast,特征,内含椭圆形脂肪小球,意义,肾综、慢性肾炎急性发作、中毒性病变,宽 管 型,broad cast,54,55,尿结晶体,源自饮食和药物代谢，受尿液温度和酸碱度影响,具病理意义的结晶,碱性尿中,磷酸盐结晶体,甲亢、肾小管酸中毒、,骨脱钙（结石可能）,酸性尿中,1.,草酸钙晶体,尿酸钙晶体,(,易出现结石,),膀氨酸晶体,2.,胆红素晶体 梗阻肝细胞性黄疸,56,57,58,肾功能检查的意义,判断肾脏损害的程度,判断预后,评价治疗效果,指导调整药物用量,59,常用的肾脏功能检查,肾功能检查：,肾小球滤过功能,肾小管功能检查,肾血流量测定,60,肾小球滤过率（,GFR,）,-,评价滤过功能最重要的参数,-,单位时间内经肾小球滤出的血浆液体量,GFR,Ux,V /,Px,120-160ml/min,61,肾小球滤过功能,菊粉清除率（,Cin,),内生肌酐清除率（,Ccr,),血尿素氮、血肌酐,放射性核素肾小球滤过率测定,血,2,微球蛋白,(,2,-MG),浓度,血尿酸,62,原理,:,从植物块茎中提取得果糖聚合物，只从肾小球滤过不被肾小管重吸收或排泌，体内既不能合成也不能分解，,肾脏是人体清除菊粉（,inulin,）的唯一器官。,方法,:,清晨空腹平卧,静脉滴注,10%,菊粉溶液，同时放置导尿管,测定血浆菊粉浓度稳定在,10mg/L(Pin),同时每分钟尿量稳定,(V),测定尿中菊粉浓度（,Uin,),63,计算：,Cin,=,Uin,V /Pin,GFR,正常参考值,男：,120-138ml/min,，女：,110-138ml/min,优点：准确反应,GFR,目前是测定,GFR,的金指标,缺点,操作复杂，昂贵,需时长，临床应用少，主要应用于科研,64,肾小球滤过功能,菊粉清除率（,Cin,),内生肌酐清除率（,Ccr,),血尿素氮、血肌酐,放射性核素肾小球滤过率测定,血,Cystain,C,浓度,血尿酸,65,原理,:,外源性肌酐：食物,-,肌酐（生成受食物影响）,内生性肌酐：肌酸,-,磷酸肌酸,-,肌酐（生成稳定）,肌酐通过肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌量很少。,内生肌酐清除率（,Ccr,）：肾单位时间内，把若干毫升血液中的内生性肌酐全部清除出去,严格控制饮食和肌肉活动量相对稳定,66,标本留取方法：,素食（低蛋白）、禁大量肉食、避免剧烈运动,3,天,收集,24,小时尿（甲苯防腐），测定尿肌酐浓度（,Ucr,）,同时取,2ml,抗凝血测血肌酐（,Scr,）,67,计算：,Ucr(umol/L)U,(ml/min,),Pcr(umol,/L),纠正,Ccr,=Ccr1.73/,体表面积,*可用,4h,留尿法代替,24h,留尿法,正常值：,80 -120 ml/min,Ccr,(ml/min) =,68,影响因素,血肌酐水平高，肾小管排泌增多，导致,Ccr,高于,GFR,肌酐的肾外清除，约,0.026mL.kg,-1,.min,-1,药物：甲氰咪胍 抑制肾小管排泌,肌酐,.,临床意义,较早地反映肾小球功能受损,(GFR,低于,50%,，,Ccr, 10:1(mg/dl),肾 性,:,Scr,200mol/L;BUN/Cr 10:1,缺点：,GFR,下降到正常的,1/3,时，,Scr,才开始上升,受性别、肌肉容积和代谢状态等因素的影响。,73,肾小球滤过功能血尿素氮（,BUN,）,原理：人体蛋白质代谢终产物,可全部从肾小球滤过，,30-40%,被肾小管重吸收,正常值：,3.2-7.1,mmol,/L,临床意义,:,肾功能损害程度评估（,GFR,下降到正常的,50%,以下时，,BUN,才开始上升,不作为早期指标,),注意其他因素影响：饮食蛋白质量、消化道出血、高分解代谢如发热等、肾前性因素如血容量不足、心功能衰竭等,74,肾功能不全分期,Ccr,Scr,BUN,（,ml/min) (,umol,/L) (,mmol,/L),肾功能不全代偿期,80-51,9,(,氮质血症期）,肾衰竭期,19-10 445-707 20-28.6,尿毒症期（肾衰竭晚期）,707 28.6,75,肾小球滤过功能,菊粉清除率（,Cin,),内生肌酐清除率（,Ccr,),放射性核素肾小球滤过率测定,-,同位素,血尿素氮、血肌酐,血,Cystain,C,浓度,血尿酸,76,99m,Tc-,二乙三胺五醋酸（,99m,Tc-DTPA),原理：（,99m,Tc-DTPA),几乎完全从肾小球滤过并清楚，敏感性与菊粉相仿。,正常参考值,:,男,125,15mL,.,min,-1,，女,115,15 mL,.,min,-1,优点：非创伤性、简便、安全、灵敏,缺点：,机体器官将接受一定的辐射剂量,仪器设备要求较高,价格昂贵,尚缺乏与,Cin,比较的资料,77,肾小球滤过功能,菊粉清除率（,Cin,),内生肌酐清除率（,Ccr,),血尿素氮、血肌酐,放射性核素肾小球滤过率测定,血,Cystain,C,浓度,血尿酸,78,原理：体内有核细胞产生的小分子球蛋白，自由通过肾小球，几乎完全被肾小管重吸收。,正常参考值：,0.6-2.5mg/L,临床意义,血,Cystain,C,升高，提示,GFR,降低,优点,:,不受年龄、性别、肌肉容积、饮食蛋白质量等影响,79,肾小球滤过功能,菊粉清除率（,Cin,),内生肌酐清除率（,Ccr,),血尿素氮、血肌酐,放射性核素肾小球滤过率测定,血,Cystain,C,浓度,血尿酸,80,原理：尿酸是体内嘌呤代谢终产物，大部分,从肾小球滤过，,98-100%,在肾小管重吸收。,缺点：所有影响尿酸代谢的因素都会影响血尿酸水平,意义：,原发性高尿酸血症,继发性高尿酸血症,肾功能不全,肿瘤、使用利尿剂、长期禁食和糖尿病导致血酮体增加、子痫等,81,常用的肾脏功能检查,肾功能检查：,肾小球滤过功能,肾小管功能检查,肾脏活体组织病理检查,82,肾小管功能检查,近端小管功能测定,远端小管功能测定,尿酸化功能测定,肾小管性酸中毒诊断试验,83,尿,2-MG,升高的意义：,( 170,g/24h),可见于范可尼综合征等,氨基甙类抗生素及其它化学药物对肾小管的毒性,上尿路感染,肾移植急性排异反应,对小分子蛋白的重吸收功能测定,84,2.,尿酶的测定,尿溶菌酶,：正常尿中,2,g/ml,，而在肾小管损伤的病人可大大增加。因此常用于肾小管性疾病的早期诊断标志。常见于：铅等重金属中毒累及肾小管、肾毒性药物所致肾损害、肾移植排异反应等。,尿,N-,乙酰,-,氨基葡萄糖苷酶（,NAG,）,:,18.5U/L,升高的意义：监测药物肾毒性；肾移植急性排异反应，急性肾小管坏死、肾盂肾炎、肾小球肾炎、梗阻性肾病等。,85,尿氨基酸测定,尿中氨基酸排出的增多提示近端小管重吸收障碍,见于,Fanconi,综合征等,86,肾小管葡萄糖最大重吸收试验,原理：肾小管重吸收葡萄糖达到极限后不能够在吸收，此时可出现糖尿。,临床意义：,肾性糖尿：肾小管损伤时，近端小管对葡萄糖重吸收功能减退。,（血糖正常、,OGTT,正常）,缺点：繁琐，临床少用。,87,肾小管功能检查,近端小管功能测定,远端小管功能测定,尿酸化功能测定,肾小管性酸中毒诊断试验,88,原理：,一般条件下观察尿量、尿比重,试验条件：,正常进食,每餐含水,500-600 ml,上午,8,时排尿，弃去,以后每,2,小时留尿一次，至晚,8,时,次日上午,8,时在留尿一次。,分别测定每次尿的量和比重,浓缩和稀释功能试验昼夜尿比重试验（,Mosenthal,test,）,89,结果：,正常尿量,1000-2000 ml,，夜尿量,1.020,比重最高最低,0.009,临床意义：,少尿,+,高比重尿：血容量不足导致的肾前性少尿,多尿（,2500 ml/d,）,+,低比重尿,+,夜尿,比重固定,1.010,肾小管浓缩功能差，见于慢性肾功能不全、间质性肾炎、急肾衰多尿期、 老年等,90,尿渗透压（,Uosm,）测定,原理：,尿中全部溶质微粒总数,可减少蛋白质、葡萄糖等对尿比重测定的,影响。,方法：,晚餐后禁饮,8,小时以上,次日留尿，并采血取血清，,分别测定尿、血渗透压。,少尿时：一次性尿渗透压,91,结果：,尿渗透压：,600-1000 mOsm/kgH,2,O,血渗透压：,275-305 mOsm/kgH,2,O,尿,/,血,3-4.5 : 1,等渗尿,:,300 mOsm/kgH,2,O,左右,低渗尿：,300 mOsm/kgH,2,O,临床意义：,判断肾浓缩功能：肾浓缩功能障碍,:,等渗尿或低渗尿或禁饮尿渗透压, 600,；尿,/,血,15%,提示近端小管性酸中毒。,尿,HCO,3,Scr,Ucr,血,HCO,3,100,95,小 结,尿液检查,肾功能检查：,肾小球滤过功能,菊粉清除率,Ccr,Scr,BUN,Cystain,肾小管功能检查,近端肾小管功能测定,远端肾小管功能测定,肾小管性酸中毒,肾脏分泌激素检查,96,谢 谢,97,