肺栓塞的影像诊断第一部分课件

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肺,栓塞的影像诊断（重点在,CT,）,定义,肺栓塞（,PE,）,是指临床或病理上，肺的部分血供因供应血管为来自栓塞的凝块所阻塞而中断的情况。,广义的肺血栓病还包括由脓毒性、肿瘤、羊水、脂肪、空气等所致的栓塞。,肺栓塞并不等于肺梗塞。,历史背景,1800,年,Virchow,首次描述了静脉栓子和,PE,的关系。,1922,年,Wharton,和,Pierson,首次报告了,PE,的,X,线表现。,上世纪,60,年代开始应用肺动脉造影，为有创性技术。,历史背景,上世纪,70,年代开始应用核素通气,/,灌注（,V/Q,）,扫描，为间接证据。,1992,年,Remy-,Jardin,首先报告用螺旋,CTA,作急性肺栓塞诊断。,1998,年开始作,CTA+,深,静脉的,CTV,近,10,年来快速,CTA,已成为另一种重要的诊断工具。,发病情况,全球每年,100-200/10,万人发病，其中,20-40,人死亡。美国,65,万例,/,年，死亡,5,万,/,年。,综合医院中,10-15%,病人死于肺栓塞。,71%,病例在发病,1,小时内得不到正确诊断， 死亡率达,30%,。,得到正确诊断者（,29%,）的死亡率为,8%,。,病因,血栓形成的条件,1,，血管内膜损伤；,2,，血流淤滞或湍流；,3,，血凝集度过高。,血栓形成的危险因素,先天性；,后天性；,高：长期卧床不起或制动，心梗，组织损伤，癌，瓣膜修复术，播散性血管内凝血，存在狼疮抗凝因子。,低：心房纤颤，心肌病，肾病综合征，血雌激素过多，口服避孕药，镰状细胞贫血，吸烟。,病理,大部分栓塞（,75-95%,）来自下肢及盆腔深静脉，少数来自上肢等其他部位。,栓塞几乎都位于肺动脉分枝内，少数位于肺动脉分叉处（马鞍状栓塞）。,因有支气管循环，仅,15%,发生肺梗塞，多为心衰者。,病理,肺梗塞为肺泡壁和细支气管的缺血性坏死和肺区内的出血。,多位于下叶，多发，底位于胸膜，尖指向肺门；以后纤维化。,大多数急性者,4-6,周吸收，,1%,者不吸收，机化或再开通，遗留下血管壁有残留增生，可使肺动脉阻塞或狭窄，成为慢性肺栓塞，可导致肺心。,临床表现,多有心衰、手术史、癌症史、长期卧床不起史。,症状无特异性，从,无,症状到,猝死。,呼吸困难、胸痛、咳嗽、喀血、低血压、心动过速、发热和胸膜磨擦音等。,实验室检查常无特异性。,影像学表现,胸,片,肺动脉造影,CT,肺通气,/,灌注（,V/Q,）,扫描,MRI,US,胸片,无特异性，可正常。,无梗塞的急性肺栓塞,局部肺血流减少,（,Westermark,征）检出率,7%,。,气腔实变（支气管动脉侧支循环出血）及线影，,7-10,天吸收。,主或下肺动脉增粗。,盘状肺不张。,胸片,有梗塞的急性肺栓塞,病后,12-24,小时出现病灶，多位于下肺，楔状（,Hamptons,，,驼峰），尖指向肺门，无空气支气管征。,早期边缘模糊，以后变得清楚；几周后才吸收，留有纤维。,大于,4cm,者可出现空洞。,50%,有胸水。,胸片,胸,片在诊断上的价值,敏感性,33%,，特异性,59%,。,主要作用为除外其他疾病。,肺动脉造影像,放大时可检出直径,2mm,的栓塞。,主要表现：,1,， 肺动脉内充盈缺损，远端血管变细。,2,，肺动脉分支闭锁，但无特异性。,肺动脉造影响很大,金标准。,阴性敏感性,98-99%,，,675,例阴性者中假阴性仅,4,例（,0.006%,）。,阳性表现特异性,100%,。,20%,病例对造影有禁忌征。,合并症发生率,3-5%,，,死亡率,0.5%,。,读片差异,达,1/3,，对亚段栓塞的读片差异为,34%,。,CT,早期,CT,只能发现中央肺动脉内的栓塞。,20,世纪,90,年代发展的快速扫描技术（螺旋和电子束,CT,）,带来了肺栓塞诊断的新时代，已能发现段和亚段肺动脉内的栓塞。,螺旋和电子束,CTA,在无创性,诊断急、慢性肺栓塞中有重要价值。,CT,平扫技术,CTA,前要先作常规平扫。,1,，分析胸膜和肺实质异常，气道和胸壁；,2,，检出妨碍分析的钙化肺门淋巴结及钙化栓塞；,3,，正确定位解剖容积。,薄层，间隔,15mm,，,可用低,mA,以降低剂量。,可仅照肺窗照片，窗宽,1500HU,，,窗位,-500HU,。,螺旋,CTA,扫描方法,单排,螺旋,CT,层厚,3mm,重建间隔,2mm,螺距,2,平均扫描时间,24,秒,螺旋,CTA,扫描技术,多排,螺旋,CT,层厚,1.25mm,重建为间隔,0.6-1mm,，,层厚,1.25mm,螺距,6,床进,7.5cm/s,螺旋,CTA,扫描方法,范围,主动脉弓至下肺静脉或膈,，,12-14cm,。,深吸气后闭气,，扫描时间,10-20,秒。,不能闭气者也可在,平静呼吸,下扫描，但常仅能检出中央动脉内的栓塞。,螺旋,CTA,扫描方法,注射浓度及速率,100-150ml,，,3-5ml/s,高浓度,(350-370mg/ml,）,造影剂常造成静脉内的星状伪影。,高浓度、慢速率,(2-3ml/s),，,但常不能检出段栓塞。,低浓度,(120mg/ml),、,快速率,(7ml/s),也可能遗漏段栓塞。也有用,15- 24-30%,浓度、,4-5ml/s,。,最好的方法尚无定论。,CTA,扫描方法,延时时间,（,18-20,号针，从肘前静脉注入，注速,4ml/s,）,右心功能正常者,10-12,秒。,右心衰、肺动脉高压者,15-18,秒。,时间,密度曲线,：注射,20ml,造影剂后 ，做一系列间隔,4,秒的主肺动脉扫描，取得密度最高的时间。,CT,表现,急性肺栓塞,1,，部分性充盈缺损：中央或边缘性血管内低密度区，周围绕以多少不等的造影剂，边缘规则或不规则。,2,，完全性充盈缺损：血管内低密度区，占据全血管，周围无造影剂。,3,，轨道征：栓子浮动在管腔内，造影剂可从血管壁和栓子间通过。,4,，血管壁缺损：管壁周围低密度,区。,CT,表现,急性肺栓塞,马鞍状肺间栓塞：骑跨于两侧主肺动脉上，小,于左或右肺动脉内栓塞的直径，这意味着易在该处断裂；残余的栓塞位于左、右肺动脉内，成为两侧肺内独立的栓塞，也可因吸收而消失；即使没有断裂者，在分叉处的栓塞直径也进一步缩小。这种马鞍状栓塞的断裂可误认为治疗后的栓塞复发。,CT,表现,肺梗塞,10-15%,肺栓塞发生肺梗塞，多伴有心衰。,表现为以胸膜为基底、指向肺门的锥状或三角状实变或磨玻璃影。,血管征。,无梗塞的肺出血在一周内吸收，梗塞吸收要,3-5,周，从外围开始，可完全吸收，或遗留有疤痕或胸膜增厚。,