第三十一章严重创伤病人的麻醉课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,郧阳医学院麻醉学系,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第三十一章 严重创伤病人的麻醉,郧阳医学院麻醉学系,教学大纲,掌握严重创伤病人的麻醉特点及麻醉前急救及治疗、麻醉处理原则、麻醉期间呼吸及循环管理,掌握胸腹部创伤病人的麻醉处理,熟悉严重创伤病人生命器官功能不全评估方法,熟悉麻醉过程监测项目及意义，熟悉术后并发症防治,了解创伤病人病情严重程度的评估的常用方法及重点,各种灾害性事件造成严重创伤病人的数量日渐增多，继心脏病、肿瘤之后，其发病率已居第三位,这类病人病情复杂，特别是严重创伤伴有大出血、严重休克需急诊手术时，稍一延误即可造成病人的迅速死亡,一般情况,受伤原因,伤情类别,死 亡 率,包括五方面的内容：,术前采取相应治疗措施增强生命器官功能,对病人病情严重程度进行正确、恰当评估，并仔细了解各系统与器官的功能状态,尽量选用病人能耐受的麻醉方式与麻醉用药,麻醉全程进行各项监测，随时纠正生命器官活动异常,积极防治术后并发症,严重创伤病人的麻醉,第一节 严重创伤病人的病情评估和病情特点,一、严重创伤病人病情的评估,包括以下内容：,(,一,) ASA,病情评估分级,(,二,),闭合性颅脑损伤的伤情评分与分型,(,三,),创伤评分,(TS),(,四,) CRAMS,评分,(,五,),严重创伤病人生命器官功能不全的评估,闭合性颅脑损伤的评分与分型,1,格拉斯哥昏迷评分法,(GCS),2,伤情分型：,(1),轻型：,13-15,分，意识障碍在,20min,以内,(2),中型：,9-12,分，意识障碍,20min,至,6h,(3),重型：,3-8,分，伤后昏迷至少,6h,以上或伤,后,24h,内意识情况恶化再次昏迷者,创伤评分,(TS),评分计算方法：,TS=A+B+C+D,十,E,A,：昏迷评分,(GCS),：,1415,为,5,分，,1113,为,4,分，,810,为,3,分，,57,为,2,分，,34,为,1,分,B,：呼吸频率,(,bpm,),：,2024,为,4,分，,2535,为,3,分，,35,为,2,分，,90mmHg,为,4,分，,7089mmHg,为,3,分，,5069mmHg,为,2,分，,049mmHg,为,1,分，无脉搏为,0,分,E,：毛细血管再充盈试验：,正常为,2,分，延迟为,1,分，无反应为,0,分,TS,的意义：,（,1,）,TS,为,14-16,分，生理变化小，存活率为,96%,（,2,）,TS,为,1-3,分，生理变化很大，死亡率超过,96%,（,3,）,TS,为,4-13,分，生理变化明显，存活率为,96%,（,4,）通常将,TS,小于,12,分为重伤标准,CRAMS,评分,用循环,(C),、呼吸,(R),、腹部,(A),、运动,(,M),和语言,(S),五个参数的英文字头为名建立了,CRAMS,评分体系,意义：,分值,7,的伤员属轻伤，死亡率为,15,分值,6,者为重伤，死亡率为,62,严重创伤病人生命器官功能不全的评估,1,心功能评估,2,肺功能评估,3,肝功能评估,4,肾功能评估,5,失血量的评估（,ml,）,部位,中度损伤,重度损伤,上肢,500,1000,小腿,500,2000,大腿,1000,3500,骨盆,1000,4000,腹部,1000,5000,胸部,1000,4000,二、严重创伤病人的病情特点,1,病情紧急,2,病情严重,3,病情复杂,4,疼痛剧烈,5,饱胃,第二节,严重创伤病人的麻醉特点,1,不能耐受深麻醉,2,难以配合麻醉,3,难以避免呕吐、误吸,4,麻醉药作用时间明显延长,5,常伴有不同程度脱水、酸中毒,6,常需支持循环功能,第三节 麻醉前急救及治疗,1.,确保气道通畅及供氧,2,确保静脉路通畅及迅速补足血容量,3,纠正代谢性酸中毒,4,解除病人疼痛,5,监测,第四节 麻醉处理原则,(1),对严重创伤病人，术前应给适当量止痛、镇静药，消除病人紧张及恐惧，但不使血压降低、呼吸抑制为前提,(2),对已昏迷或垂危病人只应用抗胆碱药,(3),对处于休克病人，最好是小量、分次静脉给药,(4),麻醉选择可根据病人情况、手术要求选用局部麻醉、椎管内麻醉或全身麻醉,一、麻醉选择,原则,(,一,),部位麻醉：局部浸润麻醉和神经阻滞对呼吸、,循环干扰最少，适用于创伤及创伤性休克病人,(,二,),椎管内麻醉：创伤及失血病人正处于休克代偿期，原则上在休克好转前，禁用椎管内麻醉,(,三,),全身麻醉：严重创伤如为多发骨折，头颈、躯干损伤病人，都应选用全麻,失血量：,400-8500ml,（平均,1500ml,），输液,800-10200ml,（平均,3500ml,）,麻醉选择：,230,例严重创伤病人中，气管插管静吸复合全麻,207,例，连硬外麻醉,23,例,治疗结果：,治愈,224,例，死亡,6,例（占,2.6%,），但死亡原因与麻醉无关,常胜和,.,严重创伤病人的麻醉体会,.,化工劳动保护（工业卫生与职业病分册）, 1999, 20(1): 29-30.,二、肌松弛药的应用,严重创伤病人肌松药的选择：,1,、琥珀胆碱是休克病人快速诱导插管的常用药物应警惕高钾血症,2,、胃饱满病人宜清醒插管、选用非去极化肌松药,3,、泮库溴铵、维库溴铵与阿曲库铵对心血管的影响轻微，麻醉诱导和维持均可应用,4,、严重创伤病人肌松药用量应酌情减少,三、麻醉过程监测,1,、脉率与动脉压,2,、尿量,3,、中心静脉压,4,、体温监测,5,、血细胞比容,6,、动脉血乳酸盐,7,、动脉血气,四、麻醉期间循环、呼吸管理,(,一,),循环管理：,1,维持良好血压水平,2,控制心律失常,3,支持心泵功能,4,改善微循环,(,二,),呼吸管理,1,SpO,2,监测,2,P,ET,C0,2,监测,第五节 几种常见严重创伤病人的麻醉处理,一、胸部,创,伤病人的麻醉处理,二、腹部创伤病人的麻醉处理,三、骨科和脊柱损伤病人的麻醉处理,四、挤压综合征病人麻醉处理,一、胸部,创,伤病人的麻醉处理,胸部创伤可致呼吸或循环功能严重受损，其死亡率为,6.3%,，多合并严重休克、心包填塞，呼吸道梗阻、严重血气胸、缺氧，以致呼吸循环骤停，应该及时发现和处理,麻醉处理总原则为浅麻醉，辅助肌松药，控制呼吸，改善呼吸功能,不宜应用,N,2,0,，可考虑辅用局麻或肋间神经阻滞，以维持浅全麻,胸部闭合伤,17,例,开放损伤,11,例,合并休克,16,例，血气胸,15,例,临床资料,: 28,例病人,男,21,例,女,7,例,麻醉方式：全麻,23,例，静脉复合,3,例，其他,1,例,麻醉用药：对病人影响小的麻醉药,结果：一例昏迷截瘫伴,ARDS,和肾功能损害，于术后,2,天出院，其他均治愈出院,么孝恩,韩艾伦,韩秀绵,等,.,胸部严重创伤病人的麻醉处理,.,北京军区医药,1997,9(2):124-125,二、腹部创伤病人的麻醉处理,一般情况：,郭新春,卢梅静,袁玉香,等,.,腹部严重创伤病人麻醉体会,.,邯郸医学高等专科学校学报,1999, 12(2):121-122,麻醉选择：,1.,严重肝、脾破裂的出血量大，治疗应越早越好，同时应努力纠正失血性休克当休克初步改善后，应立即在气管内浅麻醉下手术,2.,对单纯胃肠道损伤，如无明显失血症状，情况也较好，可选用连续硬膜外阻滞,三、骨科和脊柱损伤病人的麻醉处理,脂肪栓塞,为骨折后的常见并发症，发生率为,7.7%,，死亡率高达,16.3%,病因？两种学说：,1.,机械或血管外源说：创伤局部的脂肪细胞破坏，脂肪滴浸入血流，阻塞肺毛细血管,2.,化学或血管内源说：创伤反应使血脂乳化状态不稳定，脂类代谢异常，脂肪颗粒堆集，形成脂肪球而阻塞肺血管,脂肪栓塞,分三型：,1.,暴发型，发病急，病情重，常可于数小时内死亡,2.,非暴发型，发病于伤后,1,2,天,3.,亚临床型，多发生于伤后,1,6,天,脂肪栓塞,的诊断：,1.,呼吸困难和意识障碍，,PaO,2,下降,2.,主要体征：皮肤和粘膜出血,3.,肺部,X,片呈现不均匀的密度增加,4.,血红蛋白降低，血小板减少，血沉增快,5.,尿中脂肪滴，血游离脂肪酸增加,6.,发热、脉快,脂肪栓塞,的治疗,：,1.,维持有效循环血容量,2.,纠正低氧血症,3.,应用皮质激素，对抗游离脂肪酸毒性炎症反应、预防肺水肿的发生,4.,防止脑缺氧,5.,治疗骨折,四、挤压综合征病人麻醉处理,因常并存肾功能不全，麻醉选择及术中处理均应以不影响肾功能为前提,如果不存在休克，下肢截肢可选硬膜外阻滞,如为多发损伤或伴低血容量休克，须全麻,伴高血钾者避免用琥珀胆碱，并可输高张葡萄糖液加胰岛素静脉滴注,对代谢性酸中毒者，用,5,碳酸氢钠液治疗，同时可碱化尿液，要维持一定的尿量,第六节 术后并发症防治,一、弥散性血管内凝血,二、成人型呼吸窘迫综合征,三、急性肾功能衰竭,