肝功能异常及护肝药物临床应用课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,肝功能异常及护肝药物的,临床应用,主要内容,肝功能异常的实验室检查,肝功能异常的主要因素,肝功能异常的临床表现,肝功能异常的药物治疗,肝功能异常的主要因素,正常,异常,?,解毒,?,分泌,?,合成与分,解代谢,?,清除能力,?,疾病因素：病毒,性肝炎、脂肪肝、,肝癌、感染性疾病,（血吸虫等寄生,虫）、胆道阻塞性,疾病（结石、蛔虫,等）,?,药物因素,感染：,我国最常见，排第一病种,病毒：最常见，我国是病毒性肝炎大,国，包括各型肝炎病毒，甲、乙、,丙、丁和戊型肝炎病毒；病毒,细菌感染：大肠杆菌、金葡菌、结核,杆菌等,寄生虫：血吸虫、肝吸虫、疟疾等,其他病原体：阿米巴、真菌,肝功能异常的主要因素,药物性肝损伤,?,近几年越来越受到重视,?,使用的药物品种越来越多，,医生和病人对药物的依赖也,越来越重，尤其是滥用药物,的问题越趋严重,?,在这种背景下，药物性肝损,害的比例不断上升,治,病,致,病,药毒,物物,活性中间体,稳定代谢,物,第一相：,氧化还原,肾、胃肠、皮肤、,乳汁、体液,第二相：,结合,脂质过氧化,蛋白质,核酸,获得抗原,膜功能受损,酶功能损害,变态反应损害,致癌、致畸,葡萄糖醛酸,转移酶等,线粒体、,微粒体,体外,药物性肝损害的发生机制,目前已知可导致肝损害的药物种类,?,(),抗感染类药物,:,大环内酯类、四环素类和咪唑类抗真,菌药有肝毒性。近年来头孢菌素、青霉素类、喹诺酮类,抗菌药物引起肝损害的病例也有报道。有细胞性损害和,淤胆性损害药物，如氨苄西林，交沙霉素，头孢他啶，,红霉素，复方新诺明，酮康唑。,?,(),抗肿瘤药物：抗肿瘤药物大多经肝肾代谢，因此肝脏,毒副作用较为常见，几乎各类抗肿瘤药物均可引起肝脏,损害。,目前已知可导致肝损害的药物种类,?,(),解热镇痛抗炎药物,:,对乙酰氨基酚、保泰松、阿司匹,林等。,?,(),中枢神经系统药物,:,氯丙嗪、苯巴比妥、丙戊酸钠、,苯妥英钠等。,?,(),降糖药物,:,以第一代磺酰脲类降糖药导致肝损害多见，,其他类型口服降糖药如双胍类、葡萄糖苷酶抑制剂、噻,唑烷二酮衍生物类较少引起肝脏损害。如：甲苯磺丁脲、,氯磺丙脲、格列本脲、格列齐特等。,目前已知可导致肝损害的药物种类,?,(),抗甲状腺类药物,:,丙基硫氧嘧啶等。,?,(),维生素及酶类药物,:,维生素、烟酸、天门冬酰胺酶等。,?,(),性激素类,:,甲基睾丸酮、甲孕酮等。,?,(),心血管类,:,钙拮抗剂、心律平等。,目前已知可导致肝损害的药物种类,?,(),中草药,:,?,单味中药：有雷公藤、何首乌、斑蝥、苍耳子、,白果、大黄、,泽泻、乌头碱、鸡血藤等。,?,中成药：中壮骨关节丸、逍遥丸、消银片、消癣,宁、消石丹、天麻丸、首乌片、消咳喘、华佗再造丸、,大活络丹、小柴胡汤、补肾益寿胶囊、复方青黛丸、百,消丹等。,?,(),肝病治疗药物：干扰素、免疫调节剂，部分保肝药物、,降酶药物同样可以引起药物性肝炎。,?,（）反复使用化学染发剂、减肥及美容类药品也可引发,药物性肝炎。,药物性肝损伤类型,?,急性药物性肝损伤,(),?,肝细胞性损伤,?,胆汁淤积性肝损伤,?,混合性肝损伤,?,慢性药物性肝病,(),?,慢性肝炎和肝硬化,?,慢性肝内胆汁淤积,?,肝血管病变,?,肝脏良性肿瘤和恶性肿瘤,?,症状（）,?,与原发病相关的症状：发热、寒战、,关节痛、皮疹、腹痛,?,消化功能障碍,食欲减退、厌油、,恶心、呕吐、腹泻,?,胆红素代谢异常,黄疸、瘙痒、大,便或尿液颜色改变,?,热量不足,疲倦乏力、体重减轻,肝功能异常的临床表现,?,症状（）,?,白蛋白合成障碍,浮肿、腹胀（腹,水）、气促（胸水）,?,维生素类代谢障碍,夜盲、皮肤出血,?,凝血因子合成障碍,牙龈出血、鼻衄、,呕血、黑便、月经过多等出血倾向,?,激素代谢异常,性欲减退、月经失调,?,肝性脑病,精神改变、性格异常,一、蛋白质代谢功能检查,除,球蛋白以外的大部分血浆蛋白，如白蛋白、糖蛋白、,脂蛋白、多种凝血因子、抗凝因子、纤溶因子及各种转运,蛋白等均由肝脏合成，当肝细胞受损时，这些血浆蛋白质,合成减少,球蛋白系免疫球蛋白，由淋巴细胞及浆细胞所产生，当,肝脏受损，尤其是慢性炎症时，刺激单核,吞噬细胞系统，,球蛋白生成增加,肝功能异常的实验室检查,、血清总蛋白和白蛋白、球蛋白比值测定,反映肝脏功能的重要指标,血清总蛋白及白蛋白增高,主要由于血清水分减少，总蛋白浓度增加，而全身总蛋,白量并未增加，如急性失水、肾上腺皮质功能减退等,肝功能异常的实验室检查,总蛋白及白蛋白降低,肝细胞损害：,常见肝脏疾病：亚急性重症肝炎，慢性中度以上持续性,肝炎、肝硬化、肝癌等,白蛋白减少常伴有,球蛋白增加，白蛋白含量与有功能,的肝细胞数量呈正比，持续下降，提示肝细胞坏死进行性,加重，预后不良，治疗后白蛋白上升，提示肝细胞再生，,肝功能异常的实验室检查,总蛋白及白蛋白降低,营养不良：摄入不足或消化吸收不良,蛋白丢失过多：如肾病综合征，蛋白丢失性肠病、严,重烧伤急性大失血等,消耗增加：结核、甲亢、恶性肿瘤等,血清水分增加：水钠潴留或静脉补充过多的晶体溶液；,较少见有先天性低白蛋白血症,肝功能异常的实验室检查,总蛋白及球蛋白增高,总蛋白增高主要是球蛋白增高，其中又以,球蛋白增高为,主，常见原因：,慢性肝脏疾病：慢性肝炎、肝硬化等,蛋白血症：多发性骨髓瘤、淋巴瘤等,自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮、风湿热,慢性炎症与慢性感染：如结核病、疟疾及慢性血吸虫,病等,肝功能异常的实验室检查,总蛋白及球蛋白蛋白降低：,主要是合成减少,生理性减少：小于岁的婴幼儿,免疫功能抑制：长期应用肾上腺皮质激素或免疫抑制,剂,先天性低,球蛋白血症,肝功能异常的实验室检查,倒置,可以是白蛋白降低或球蛋白增高，见于严重肝功能损伤及,蛋白血症，如慢性肝炎、肝硬化、原发性肝癌、多发性骨,髓瘤、原发性巨球蛋白血症等,肝功能异常的实验室检查,.,降低：,营养不良、慢性感染、晚期恶性肿瘤,肝胆系统疾病：肝炎、肝硬化、肝癌及胆汁淤积性黄疽,对早期肝炎、急性重症肝炎有特殊诊断价值,.,增高：见于病,、血清前白蛋白测定,比白蛋白更能早期反映肝细胞损害,它的血清浓度明显受营养状况及肝功能改变的影响,肝功能异常的实验室检查,二、脂代谢功能检查,血液中的胆固醇及磷脂主要来源于肝脏,当肝细胞损伤时，脂肪代谢发生异常，因此测定血浆脂蛋,白及脂类成分，尤其是胆固醇及胆固醇脂的改变，是估计,肝脏对脂类代谢功能的重要手段。,肝功能异常的实验室检查,.,肝细胞受损：总胆固醇降低,.,胆汁淤积,:,总胆固醇增加，其中以游离胆固醇增加为主,.,营养不良及甲状腺功能亢进症：总胆固醇减少,血清胆固醇和胆固醇酯,肝功能异常的实验室检查,三、胆红素代谢功能检查,总胆红素（）、结合（）及非结合胆红素（）升高程度判,断黄疸类型,肝功能异常的实验室检查,.,溶血性黄疸：、明显升高,.,胆汁淤积性黄疸,:,、明显升高,.,肝细胞性黄疸：、均升高,三、血清酶及同工酶检查,、血清氨基转移酶及其同工酶,肝功能异常的实验室检查,血清氨基转移酶,：,丙氨酸氨基转移酶,(),天门冬氨酸氨基转移酶,(),、血清氨基转移酶及其同工酶,肝功能异常的实验室检查,(),急性病毒性肝炎：与均显著升高，可达正常的倍，,甚至倍，升高更明显，,，,急性重症肝炎：初期以升高明显，症状恶化时，酶,活性反而降低，即出现,“,胆酶分离,”,，提示肝细胞严重,坏死，预后不佳。,肝功能异常的实验室检查,(),慢性病毒性肝炎：转氨酶轻度上升,(,),或正常，,(),酒精性肝病、药物性肝炎等非病毒性肝病：转氨酶,轻度升高或正常，且,肝功能异常的实验室检查,(),肝硬化：转氨酶恬性取决于肝细胞坏死程度，终末,期肝硬化转氨酶正常或降低,(),胆汁淤积：转氨酶正常或轻度上升,(),急性心肌梗塞后小时，增高，小时达高峰，,天后恢复,(),其他疾病：如肺栓塞、胰腺炎、休克等，转氨酶轻,度升高,(,),、血清碱性磷酸酶（）及其同工酶,肝功能异常的实验室检查,(),肝胆系统疾病：各种肝内、外胆管阻塞，明显升高，,且与血清胆红素升高相平行；累及肝实质细胞的肝胆疾,病,(,如肝炎、肝硬化,),，仅轻度升高,肝功能异常的实验室检查,(),黄疸的鉴别诊断：,胆汁淤积性黄疸：明显升高,肝细胞性黄疸：正常或稍高,肝内局限性胆道阻塞：明显增高，无明显增高,、乳酸脱氢酶测定,肝功能异常的实验室检查,常见升高原因：,.,心血管疾病：心梗、心肌炎、休克,.,溶血性疾病：任何原因引起的溶血,.,肝病：肝炎,、肝硬化,、阻塞性黄疸,.,肾脏疾病：肾盂肾炎、肾小管坏死,.,恶性肿瘤：肝肿瘤、淋巴瘤、白血病,、,谷氨酰转移酶及同工酶测定,肝功能异常的实验室检查,(),胆道阻塞性疾病：明显升高，可达参考值上限的,倍以上,.,此时、及血清胆红素呈平行增加,(),急、慢性病毒性肝炎、肝硬化：急性肝炎时，呈中,等度升高，慢性肝炎、肝硬化非活动期，酶活性正常，,若持续升高，提示病变活动或病情恶化,肝功能异常的实验室检查,(),急、慢性酒精性肝炎、药物性肝炎：可呈明显或,中度以上升高,(,),，和仅轻度增高，甚至正常。,(),其他：脂肪肝、胰腺炎、前列腺肿瘤等亦可轻度增,加。,、腺苷脱氨酶测定,肝功能异常的实验室检查,肺结核病及肝病患者血清显著升高,、胆碱脂酶测定,肝功能异常的实验室检查,有机磷中毒,、胆碱脂酶测定,肝功能异常的实验室检查,有机磷中毒,肝脏病检查项目选择原则如下：,.,健康检查,:,、肝炎病毒标志物、血清蛋白电泳及,比值测定,前两者可发现病毒性肝炎，后两者可发现慢性肝,病,.,怀疑为无黄疸性肝炎时,:,急性，前白蛋白、胆汁酸、尿内尿胆原及肝炎病,毒标志物,慢性,:,加查、血清蛋白总量、比值及血清蛋,白电泳,.,黄疸的诊断与鉴别诊断,:,、，尿内尿胆原与胆红素、胆,汁酸,.,怀疑为原发性肝癌,:,除查一般肝功能,(,如、,),外，加,查、,.,怀疑为肝脏纤维化或肝硬化时,:,、蛋白电泳、,.,疗效判断及病情随访,:,急性肝炎：、前白蛋白、,、，尿内尿胆原及胆红素,慢性肝病：、,、血清总蛋白、比值及蛋白电泳等，,必要时查,原发性肝癌：、及其同工酶等,肝功能异常的治疗,综合治疗：,一般治疗：包括基础、支持和心理治疗,病因治疗：抗病毒治疗，戒酒，停用有关药物和可,疑药物,，免疫调节,护肝药物的应用,人工肝,并发症的防治：感染、消化道出血、肝性脑病、肝,肾综合征,介入或外科治疗：动脉栓塞、肝移植,护肝药物的临床应用,?,降酶为主,?,退黄为主,?,解毒为主,?,肝细胞保护,膜修复剂,降酶保肝,抗炎保肝,退黄,丹参、凯时,还原性谷胱甘肽、,乙酰半胱氨酸、硫,普罗宁、,五味子制剂（联,苯双酯、五酯片、,百赛诺、护肝片,等）,甘草甜素类（如美能、,甘利欣、强力宁等）,易善复（多烯磷脂酰,胆碱）,熊去氧胆酸、腺苷蛋,氨酸、门冬氨酸钾镁,利胆保肝,抗氧化剂,保肝治疗,?,抗炎保肝药物：,?,激素：目前不主张使用激素，适用于慢肝,伴明显自身免疫表现者，淤胆型肝炎,?,甘草酸：,?,包括：甘草甜素、复方甘草酸苷（美,能）、甘草酸二铵（甘利欣）、强力宁,?,有激素样的结构，可阻碍固醇类灭活，,发挥类固醇样作用,?,甘草酸：,?,不良反应：水钠潴留,?,高醛固酮症,?,高血压,?,低血钾,?,高血糖,?,腹水病人慎用,?,抗氧化、解毒药物：,?,还原型谷胱甘肽、硫普罗宁：都含有巯基，,有清除自由基、保护肝细胞膜、解除外源,性有毒物质的毒性等作用,?,葡醛内酯：肝泰乐,?,乙酰半胱氨酸：为乙酰氨基酚过量中毒的,针对性解药,?,硫普罗宁：,?,增强肝脏解毒功能，稳定肝细胞膜和线粒体膜，促进肝细,胞的再生；,?,降低肝细胞线粒体中酶活性，使含量升高，电子传递功能,恢复正常，改善肝细胞结构和功能。,?,直接抑制胆固醇和甘油三酯在肝内的堆积，防止脂肪肝的,发生。,国家药品不良反应监测中心发布第期药品不良反应信息通报,:,鉴于硫普罗宁注射剂可致过敏性休克，严重者可导致死亡，,需严格掌,握适应症，并严格按照说明书的特殊要求贮存和配制，还要加,强,临床,用药的监护。,提示：对低血压患者应慎用，初用者注意观察血压变化。,鉴于本制剂有轻微过敏反应，对本品过敏患者应禁用。,?,硫普罗宁不良反应：,?,过敏反应：偶有瘙痒、皮疹、皮肤发红等情况，应停药。,?,消化系统：食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，,?,罕见味觉异常。可减量或暂时停服。,?,长期、大量服用罕见蛋白尿或肾病综合症，应减量或停用,。,?,其他：罕见胰岛素性自体免疫综合症，疲劳感和肢体麻木,?,应停服。,?,药物相互作用：不得与具有氧化作用的药物合并使用。,?,降酶药物：,?,联苯双酯：对有较好的降酶效果，病人服药后可,于月内降至正常；但停药后易反跳，常需待正常,月后才渐减药,?,五酯片：有较好的降酶效果，停药后易反跳,?,水飞蓟素：对细胞膜结构及细胞代谢有稳定作用，,可抑制血清、升高，,同时有促进胆汁分泌、降低,血清总胆固醇及肝脏脂质的含量。,?,水飞蓟素：,?,具有抗过氧化活性。,?,可限制某些肝毒性物质穿透进入细胞内部。,?,对肝细胞膜有稳定作用。,?,但此药不适用于治疗急性中毒，对于出现黄疸的,病例，应咨询医师。老年人需慎用。,?,水飞蓟素：,?,具有抗过氧化活性。,?,可限制某些肝毒性物质穿,透进入细胞内部。,?,对肝细胞膜有稳定作用。,?,但此药不适用于治疗急性,中毒，对于出现黄疸的病,例，应咨询医师。老年人,需慎用。,水飞蓟,?,细胞膜修复剂：多烯磷脂酰胆碱,?,易善复、易必生,?,能促进肝细胞膜的再生修复，防止肝细胞,坏死，促使肝脏的脂肪代谢、蛋白质合成,及解毒功能恢复正常,?,常用于脂肪肝，药物或酒精引起的肝损害,易善复,易善复治疗,代谢综合症,治疗酒精性肝损害的机制,酒,精,乙醛,免疫应答,乙醛,氧化应激,线粒体,纤维化,星形细胞,细胞激活,降低,敏感性,线粒体损伤,化学增活素,(,氧化亚氮,),细胞因子,(,),类花生酸类物质,(,血栓素,), : . . . . ; :,:,肿瘤坏死因子,:,谷胱甘肽,:,转化生长因子,炎症,/,免疫,/,坏死,/,细胞凋亡,易善复,升高,修复肝细胞膜，减少细胞凋亡，促进肝细胞再生,抑制星形,细胞增殖,抑制,细胞,减少线粒体损伤,阻止肝纤,维化进程,高水溶性代谢物,第一相反应（氧化）,第二相反应（结合）,脂溶性药物,水溶性代谢产物,细胞色素氧化酶,葡萄糖醛酶,谷胱甘肽（）,抑制,含量及活性,增强谷胱甘肽,还原酶活性,易善复,治疗药物性肝损害的机制,特异体质性肝毒素,结合肝细胞表面大分子物质抗体,新抗原,损伤肝细胞,增强细胞膜稳定性,降低抗原作用,刺激细胞膜的合成和再生,保护及修复肝细胞,易善复,治疗药物性肝损害的机制,?,退黄药物（）：,?,熊去氧胆酸：为淤胆型肝炎首选，通过生理或理,化作用减轻胆盐毒性：抑制肠道吸收有毒内源,性胆盐；抑制有毒内源性胆盐进一步分泌胆汁；,改变细胞代谢的关键途径，减少胆盐的毒性作,用；利胆作用；稳定肝细胞膜,?,腺苷蛋氨酸（思美泰）：有显著的促胆汁排泄功,能，利胆降黄效果较好，适用于伴有黄疸的各种,肝损害,?,门冬氨酸钾镁：参与肝脏的三羧酸循环和鸟苷酸,循环，兼有降血氨作用,腺苷蛋氨酸,酶活性,刺激了钠泵的动力,胱硫醚,半胱氨酸,腺苷高胱氨酸,还原性,谷胱甘肽,牛磺酸,硫酸盐,腺苷,丝氨酸,半胱氨酸,合成酶,转甲基反应,转硫化通路,膜磷脂甲基化,质膜流动,肝内胆汁郁积,思美泰,?,直接胆红素的转运,拮抗氧应激,细胞膜脂质过氧化,损伤肝细胞恢复,退黄保肝,双效合一,胆汁流动和排泄,转巯基作用,胆汁流动和排泄,?,思美泰应用注意：,?,中枢：兴奋、昼夜节律紊乱,?,胃肠：烧心感,?,退黄药物（）：,?,中成药制剂：,?,丹参注射液：可扩张血管、改善肝内微循,环，促进坏死肝细胞的修复和再生，抑制肝脏,纤维组织增生，抗纤维化作用；对本品过敏者,禁用,?,苦参碱：兼有解毒、降酶、抑制乙肝病毒,复制的作用,?,茵栀黄注射液、茵栀黄颗粒,?,利胆药物：,?,可选用：低分子右旋糖苷、,、肝素，静滴,?,中成药制剂：丹参注射液、丹参五味子片,?,以上药物用于凝血酶原时间不长病人，尤适用于,伴有肝内游胆患者，注意此类药物会使延长,?,前列地尔（凯时）：扩张肝脏血管，,，静滴；,肝癌或怀疑肝癌者慎用,众多护肝药物？如何选择？,免疫调节,退黄,选择药物的一般原则,?,不用药：慢性肝炎病情稳定时，肝脏炎症活动轻,时，最好不用药,?,精简用药：根据病情精心选择用药方法及药物，,以不超过种为宜；疗程视病情而定，一般个,月，忌频繁换药，不规则治疗，避免滥用或疗程,过长,?,宜采用中西医结合治疗,选择药物的一般原则,?,不过分依赖护肝药物：临床用的护肝药物，多在,实验室特定条件下，观察到其对肝细胞损害有保,护作用，临床效果差强人意，故不应长期使用、,过分依赖,?,综合治疗：适当休息，合理饮食，心理疏导,模糊状态下的选用原则,.,生物膜保护剂,.,抗氧自由基肝损伤类,.,抗炎类,感谢聆听！,