血流动力学监测的生理学概念上课讲义课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血流动力学监测的生理学概念,王峙峰,解放军总医院心内科,心脏功能性解剖,心动周期,舒张期充盈,舒张期,三尖瓣和二尖瓣开放,血液离开心房并充盈心室,心房和心室的压力相等,舒张末期,右心房的平均压等于右心室舒张末期压力,肺动脉的舒张压和肺动脉嵌压等于左心室舒张末期压力,右心房的平均压右心室舒张末期压力,肺动脉的舒张压和肺动脉嵌压左心室舒张末期压力,收缩射血阶段,收缩阶段,肺动脉瓣和主动脉瓣开放,血液快速从心室射入主动脉或者肺动脉,心室和动脉间的收缩压力相等,在收缩高峰,肺动脉收缩压力和右心室收缩压力相等,主动脉收缩压力和左心室收缩压力相等,肺动脉收缩压右心室收缩压,主动脉收缩压左心室收缩压,肺动脉导管和动脉内导管的应用,允许在心动周期的收缩和舒张阶段对右心室和左心室进行评估,允许对用于反应肺部充血程度的肺动脉嵌压进行评估,允许对血流（心输出量CO）和组织氧合（SvO,2,）进行评估,肺动脉导管的应用,确定诊断,指导治疗,监测治疗的反应,评估氧运输的决定因素,每搏量（SV）,每次心跳从每个心室射出的血量,正常的每搏量为50-100ml,右心室和左心室射血量相等,举例,心率=100bmp,每搏量=50ml/beat,心输出量CO=5000ml/min或者5L/min,每搏量的决定因素,前负荷,后负荷,心肌收缩力,前负荷,在舒张阶段作用于心室的压力或负荷,在舒张末期，刚好在射血前进行测定,前负荷,由许多因素决定，但是最主要的决定因素是：,在舒张期充盈于心室的血液容量,前负荷,与每搏量或心输出量/心排指数直接相关，但有峰顶现象,右心前负荷的评估,右心房对右心室的充盈,右心室的前负荷,作为间接测量指标,平均中心静脉压（CVP）或右房压（RA）,左心前负荷的评估,左心房对左心室的充盈,左心室的前负荷,作为间接测量指标,左心房（LA）的平均压或者,肺动脉嵌压（PAOP）或者,肺动脉的舒张末压,将肺动脉导管的球囊充气阻断了该处的血流。因此，左心房的压力就回传到导管的末端。,正常情况下，肺动脉舒张末压接近于肺动脉嵌压（PAOP）和左心房（LA）的压力，因此可以用来监测左心室的前负荷,后负荷,在射血阶段作用于心室的压力或负荷,在收缩期间进行测定,后负荷,由许多因素决定，但是最主要的决定因素是：,血液从心室射出时的阻力,后负荷,与每搏量或心输出量呈负相关,右心后负荷的评估,从右心室射血到肺动脉,右心室的后负荷,作为间接测量指标,肺血管阻力（PVR）,左心后负荷的评估,从左心室射血到主动脉,左心室的后负荷,作为间接测量指标,体循环血管阻力（SVR）,心肌收缩力,心室射血的动力,与心室产生的压力以及由心室射出的血液容量相关,临床条件下难以测定,氧运输（DO,2,）,=,心输出量 * 动脉氧含量,动脉氧含量（CaO,2,）,动脉血中所含氧气的总量,CaO,2,的决定因素,CaO,2,有两个主要的决定因素：,血红蛋白（最主要的决定因素）,血红蛋白的氧饱和度（SaO,2,）,举例,血红蛋白=15g/dl,SaO,2,=0.98,CaO,2,=15*0.98*1.34*10,CaO,2,=19.7ml/dl,其中：1.34=每克血红蛋白所能携带的氧气量（ml）,10为转换系数,氧平衡,氧运输,氧需求,氧需求,决定于组织的代谢活动,氧摄取,组织从氧运输中摄取的百分比,对于全身而言，正常值大约为25%,静脉氧含量（ CvO,2,）,回到心脏的静脉血中剩余的氧气总量,CvO,2,的决定因素,血红蛋白,静脉血中血红蛋白的氧饱和度（SvO,2,）,SvO,2,决定于组织的氧摄取和氧耗,SvO,2,正常值：60-75%,数值下降提示氧摄取增加,氧运输下降,氧需求增加,氧运输下降的常见原因,心输出量下降,血红蛋白降低,SaO,2,降低,心输出量下降的常见原因,心脏疾病,心律失常,药物,前负荷低（低血容量）,后负荷高,心肌收缩力差,血红蛋白降低的常见原因,出血,贫血,SaO,2,降低的常见原因,肺部疾病,肺水肿,FiO,2,低,氧需求增加的常见原因,呼吸作功增加,发热,严重感染,寒颤,激动/紧张不安,体位调整，称重，吸引，沐浴等,从血流动力学监测中获取的信息,血流动力学信息的解释,解释血流动力学变量,正常值是多少？,那个变量是最重要的？,血流动力学变量之间的关系,什么是肺动脉导管可以告诉我们而体检却无法做到的？,提供无创的生理学评估无法得到的信息,心血管的压力（收缩压和舒张压）,血流,氧运输和利用,允许对治疗的有效性进行快速的评估,从肺动脉导管获得的信息,直接测量,中心静脉压CVP,肺动脉压PAP,肺动脉嵌压PAOP/PAWP,心输出量,SvO,2,从直接测量资料计算而来,每搏量/每搏指数,心排指数,体循环阻力,肺循环阻力,氧运输,血流动力学的核心变量,变量,每搏量/每搏指数,心输出量/心排指数,评估,泵功能,血流,血流动力学的核心变量,变量,CVP/RAP,PAOP,评估,右心充盈压,左心充盈压,血流动力学的核心变量,变量,SvO,2,评估,组织氧合,血流动力学的正常值,SvO,2,每搏量,每搏指数,心输出量,心排指数,中心静脉压CVP,肺动脉压PAP,肺动脉嵌压PAOP,0.60-0.75,50-100ml/beat,25-45 100ml/beat/M,2,4-8L/min,2.5-4.0L/min/M,2,2-6mmHg,25/10mmHg,8-12mmHg,血流动力学的正常值,体循环阻力,肺循环阻力,平均动脉压,900-1300dynessec/cm,5,40-150dynessec/cm,-5,70-110mmHg,血流动力学的核心变量,变量,每搏量/每搏指数,心输出量/心排指数,CVP/RAP,PAOP,SvO,2,评估,泵功能,血流,右心充盈压,左心充盈压,组织氧合,每搏量,心脏每次搏动射出的血量,正常的每搏量为50-100ml/beat,每搏量的计算,SV=（CO*1000）/HR,CO乘以1000是为了将L/min转换成ml/min,举例,CO=5.4L/min,HR=76beats/min,SV=5400/76,SV=71ml/beat,每搏指数,每搏指数是每搏量相对于病人体表面积（BSA）的指数,BSA是由DuBios体表面积公式或图表计算而来，是基于病人的身高和体重（大多数的监护仪可以进行这样的计算）,每搏指数的正常值是25-45ml/beat/M,2,每搏指数的计算,SI=（CI*1000）/HR,举例,CI=2.6L/min/M,2,HR=88beats/min,SI=2600/88,SI=29.5ml/beat/M,2,每搏量和每搏指数的解释,如果低，可能的原因：,血容量不足,如，出血,心室收缩力受损（强度）,如，缺血/梗塞,体循环阻力增加,心脏瓣膜功能障碍,如，二尖瓣返流,如果高，可能的原因：,低的血管阻力,那个变量值是正常的？,每搏量,SV:58ml/beat,SV:36ml/beat,SV:111ml/beat,每搏指数,SI:18ml/beat/M,2,SI:39ml/beat/M,2,SI:61ml/beat/M,2,答案,每搏量：58ml/beat,每搏指数：39ml/beat/M,2,那个变量值是不正常的？,每搏量,SV:28ml/beat,SV:66ml/beat,SV:81ml/beat,每搏指数,SI:19ml/beat/M,2,SI:29ml/beat/M,2,SI:39ml/beat/M,2,答案,每搏量：28ml/beat,每搏指数：19ml/beat/M,2,以下那个变量值是不正常的？,SV:49ml/beat,SI:22ml/beat/M,2,BP:100/60mmHg,HR:89beats/min,答案,SV：49ml/beat,SI：22ml/beat/M,2,心输出量,心脏每分钟泵出的血液总量,正常的心输出量为4-8L/min,正常的心排指数2.5-4L/min,/M,2,心输出量/心排指数的解释,将足够的氧运输到组织的最主要的决定因素,异常时应该和每搏量/每搏指数和SvO,2,一起评估,注意：,心动过速时，正常的心输出量可能伴随低的每搏量,练习解释心输出量/心排指数,那个心输出量/心排指数值是正常的？,心输出量,CO:3.2L/min,CO:5.9L/min,CO:8.6L/min,心排指数,CI:1.8L/min/M,2,CI:3.4L/min/M,2,CI:4.9L/min/M,2,答案,CO:5.9L/min,CI:3.4L/min/M,2,那个心输出量/心排指数值是不正常的？,心输出量,CO:2.9L/min,CO:4.8L/min,CO:6.1L/min,心排指数,CI:1.7L/min/M,2,CI:2.8L/min/M,2,CI:3.7L/min/M,2,答案,CO:2.9L/min,CI:1.7L/min/M,2,中心静脉压（CVP）的解释,反映右心舒张功能和容量状态,正常值为2-6mmHg,结合SV/SI进行评估：,如果SV/SI低，6mmHg通常反映右心衰竭,如果SV/SI低，18mmHg通常反映左心室受损,如果SV/SI低，8mmHg通常反映低血容量,练习解释肺动脉嵌压（PAOP）,那个PAOP值是不正常的？,PAOP:8mmHg,PAOP:12mmHg,PAOP:16mmHg,答案,PAOP:16mmHg,那个PAOP/SI值是不正常的？,PAOP:4mmHg， SI 21ml/beat/M,2,PAOP:10mmHg， SI 29ml/beat/M,2,PAOP:12mmHg， SI 36ml/beat/M,2,答案,PAOP:4mmHg， SI 21ml/beat/M,2,混合静脉血氧饱和度（ SvO,2,）的解释,反映氧运输和氧利用之间的平衡,水平越不正常，组织氧合的风险越大,0.80 同样可能代表组织氧合的风险,练习解释SvO,2,那个SvO,2,值是正常的？,SvO,2,:0.52,SvO,2,:0.66,SvO,2,:0.88,答案,SvO,2,:0.66,那个SvO,2,值是不正常的？,SvO,2,:0.45,SvO,2,:0.62,SvO,2,:0.74,答案,SvO,2,:0.45,一个56岁的老年男性，在CABG手术后接受100mcg/小时的芬太尼治疗，他看上去很舒服。哪一个（几个）数值不正常？,SvO,2,:0.48,BP 100/66mmHg,HR: 92beats/min,答案,SvO,2,:0.48，在正常值以下，并提示组织氧合不正常,总结血流动力学信息,血流动力学变量不应该孤立地进行解释,结合临床状态，将增加评估血流动力学变量的准确性,血流动力学趋势比孤立的变量更为有用,回顾基本的概念,正常值,SvO,2,0.60-0.75,SV 50-100ml/beat,SI 24-45ml/beat/M,2,CO 4-8L/min,CI 2.5-4L/min/M,2,CVP 2-6mmHg,PAP 25/10mmHg,PAOP 8-12mmHg,回顾基本的血流动力学概念,SvO,2,0.60反映全身组织氧合受到威胁,0.80同样提示不充分的氧利用,0.90通常是不准确的,回顾基本的血流动力学概念,SI（每搏指数）,25ml/beat/M,2,提示射血减弱，由于：,不合适的前负荷（低血容量）,心肌收缩力降低，如，左心衰竭,阻力增加（后负荷）,回顾基本的血流动力学概念,CI（心搏指数）,2.2L/min/M,2,反映组织供氧减少,如果心率增加，尽管SV （每搏量）/SI（每搏指数）低，CI也可能是正常的,回顾基本的血流动力学概念,PAOP（肺动脉嵌压）,如果SI（每搏指数）低，12mmHg可能反映左心衰竭,25mmHg 反映肺淤血的风险高,CVP（中心静脉压）,如果SI（每搏指数）低，6mmHg可能反映右心衰竭,