肠外与肠内营养医学课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肠外与肠内营养支持,1,肠外与肠内营养支持是现代治疗学的重要组成部分，在疾病的治疗中有不可替代的作用。最先由外科医生实施，也有人称它们为外科营养。,包括肠内营养（,enteral nutrition,，,EN,）和肠外营养（,parenteral nutrition,，,PN,）,“,外科营养”,是继麻醉、消毒法、抗生素之后，外科的第四个最重要的具有里程碑意义的发明。”,-Dr.James Stevens,2,肠外营养,（,parenteral nutrition,，,PN,）,肠外营养即静脉内营养（,intravenous nutrition,），指经过静脉系统补充营养和体液的营养支持方式。根据病人的情况可考虑部分或全部采用这种营养支持方式。采用前者时称作部分肠外营养（,partial parenteral nutrition,，,PPN,），采用后者时称作,完全肠外营养（,total parenteral nutrition,，,TPN,）。,3,肠外营养,一、,PN,的适应症,1.,胃肠道梗阻,2.,胃肠道吸收功能障碍,1,）广泛小肠切除术后（短肠综合征）,2,）小肠疾病,3,）放射性肠炎,4,）严重腹泻,5,）顽固呕吐,4,3.,大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植病人,4.,中、重症急性胰腺炎,5.,蛋白质热能营养不良,6.,高分解代谢状态，如严重感染、灼伤、创伤,7.,炎性肠道疾病,8.,围手术期,9.,妊娠剧吐或神经性厌食,10.,七天以上不能进食者,5,二、,PN,支持的方法,PN,分中心静脉营养（,central parenteral nutrition,，,CPN,）和周围静脉营养（,peripheral parenteral nutrition,，,PPN,），即肠外营养液通过中心和周围静脉途径输注。,周围静脉营养（,PPN,）营养液的渗透压不应太高,以避免对静脉造成损害。因此,PPN,配方应相应稀释。因此，为达到总的营养需要，营养液的体积较大。如果病人可耐受的液体总量,2000ml/d,，那么短时间（少于,10d,）给予,PPN,或,PPN,加,EN,是可以实现的。,6,对于需长期,PN,支持、输注的液体量受限以及营养需求较高的病人应选择中心静脉营养（,CPN,）。,由于上腔静脉管径粗，液体流速快，血流量大，输入的液体很快被血液稀释，不引起对血管壁的刺激，常被选做,CPN,的途径。,1.,经锁骨上静脉置入上腔静脉,2.,经锁骨下静脉置入上腔静脉,3.,经颈内静脉置入上腔静脉,7,肠外营养液的成分均由小分子营养素组成。非蛋白质能量由,糖类,和,脂肪,平衡的提供。,(,一,),糖类,(,二,),脂肪,(,三,),氨基酸,(,四,),维生素,(,五,),微量元素,8,三、,肠外营养制剂,9,全胃肠外营养,（Total Parenteral Nutrition，简称,TPN,）TPN系指通过静脉途径给予适量的蛋白质（氨基酸）、脂肪、碳水化合物、电解质、维生素和微量元素，以达到营养治疗的一种方法。临床应用越来越广泛，已成为外科治疗中不可缺少的一部分。,TPN是由水、糖类、氨基酸、脂肪、维生素、电解质及微量元素等组成。根据病情需要可酌加胰岛素、抗生素等药物。,10,TPN“,全合一,”,的特性和优势,更少的护理时间,更少的床旁技术设备,较少的并发症治疗费用,减少病人的住院时间,Tristan Udriot M, et al, Med. Hyg. 1993,糖脂利用率,氮平衡,代谢性并发症,污染,，导管感染,各种成份得到稀释,静脉炎和血栓形成,Velickovic G, et al, Med Hyg, 1995,11,肠外营养不同于肠内营养，属强制性的营养支持手段，不同于正常经口摄食时的生理过程，故更易出现各类并发症。,（一）与静脉穿刺置管有关的并发症,此类并发症的发生与患者的病情、体位、穿刺者的技术熟练程度和导管质量等因素有关。,1,气胸,2,血管神经损伤,3,胸导管损伤,4,纵隔损伤,5,空气栓塞,12,四、肠外营养支持的并发症,6,心脏损伤,7,导管内血栓形成,8,导管错位或移位,9,静脉内血栓形成,10,血栓性静脉炎,与,TPN,有关的严重的感染性并发症是,导管性和肠源性感染,。随着肠外营养知识的普及和技术水平的提高，导管性感染的并发症发生率已明显下降，但肠源性感染的临床意义已引起高度重视。,1,局部感染,2,导管性败血症,3,肠源性感染,13,(,二,),感染性并发症,(,三,),代谢性并发症,1,高血糖高渗性非酮症昏迷,2,低血糖休克,3,高脂血症及脂肪超载综合征,4,氨基酸代谢异常,5,电解质紊乱,6,肝胆系统损害,14,（四）消化道并发症,长期禁食及,TPN,治疗可破坏肠道粘膜的正常结构和功能，导致肠粘膜上皮绒毛萎缩，变稀，皱折变平，肠壁变薄，从而使肠道屏障结构受到影响，功能减退，极易导致肠道菌易位而引起肠源性感染。,（五）代谢性骨病,长期应用,TPN,治疗的儿童病儿易发生佝偻病,。,15,五、肠外营养支持的禁忌症,1.胃肠功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者。,2.不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人。,3.需急诊手术、术前不可能实施营养支持者医学|教育网搜集整理。,4.心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。,16,肠内营养（,enteral nutrition,，,EN,）,肠内营养是指经鼻胃（鼻肠）或胃肠造瘘管滴入要素制剂，也有人愿意经口摄入。,EN,的可行性主要取决于小肠是否具有吸收各种营养素的功能。,基本原则,：,只要胃肠功能允许，尽量采用经胃肠营养。,17,一、肠内营养的优点,1.符合生理，易于消化吸收。,2.有利于改善门静脉系统循环。,3.有利于肠蠕动功能。,4.有利于肠道激素的分泌。,5.有利于维护肠屏障功能，减少肠道细菌移位。,6.有利于蛋白质合成。,7.有利于改善肝胆功能。,8.有利于免疫功能的调控。,9.营养全面、安全、价格低廉。,10.并发症少，操作简单，便于临床护理。,18,二,、实施,EN,的途径和适应症,1.,经口喂养,2.,鼻胃管途径,3.,鼻肠管途径,4.,造口导管途径：有胃造口、颈食道造口、空肠造口等 。最普遍应用的是空肠造口喂养途径 。,19,适应症,：,凡胃肠道具有消化、吸收功能，但受疾病或治疗限制不能经口饮食、或经口饮食有困难的患者：,口腔手术、颜面灼伤等原因致进食、吞咽困难者；,食道狭窄、放射性食道炎或食道粘膜灼伤者；,脑血管病变、脑外伤或煤气中毒的昏迷病人；,老年痴呆症等意识障碍或进食能力低下者；,营养不良或可能出现营养不良的危重病人；,不能正常进食的手术、创伤等高分解代谢病人。,20,1,口服法,2,管饲法,(1),一次性投给：用注射器将配好的肠内营养液通过喂养管在,10min,内注完 。每次,250,400ml,，每日,4,6,次。病人在初期对这种喂养方式不耐受，出现恶心、呕吐、腹胀、腹痛和腹泻,。,(2),间歇性滴注：是指采用重力滴注的方法分次给予营养液。将装有肠内营养液的容器经输注管与喂养管相连，每次输注,30,40min,，间隔,3,4h,再输注。这种喂养方式引起的不良反应比一次性投给少。一次性投给与间歇性滴注仅用于胃内置管喂养方式。,二、,EN,的喂养方式,21,二、,EN,的喂养方式,(3),连续输注,通常借助输液泵每天,24h,连续地输注肠内营养液。十二指肠和空肠喂养时常采用此方法。,(4),循环输注,循环输注也是在输液泵的控制下持续泵入肠内营养液，但在规定的时间内输完。输注的时间通常在夜间。这种方法常用于白天能够活动的病人或作为口服方法的补充。,22,三、肠内营养的注意事项,1.,在输注营养液时，病人应取半卧位。,2.,逐渐增加营养液的浓度和给予速度,在病人开始接受,EN,、肠内营养液渗透压较高以及肠内输注营养液时，应将营养液的浓度稀释为,1/2,或,1/4,，并以缓慢的速度输注,(,如,25ml/h),。,6,24h,后，可根据病人对肠内营养液浓度的耐受情况，逐渐提高输注的速度，逐渐增至,100ml/h,。容量开始可为,300ml/d,，第三天以后增至,1500ml/d,。,3.,肠内营养液的温度以,37,左右较为适宜。,4.,要严格按无菌要求操作，避免污染。避免管腔阻塞。,23,四、肠内营养制剂,非要素制剂（,non-elemental diet,）,要素制剂（,elemental diet,）,组件制剂（,module diet,）,特殊需要制剂等,均是流质状态的饮食，可经口喂养和管饲。,24,（,一）非要素制剂,（多聚体膳，,polymeric formulas,）：,包括：匀,浆制剂，混合奶，,以整蛋白为氮源的非要素制剂。,(,二,),要素膳,(Elemental Diets ),又可称作,化学配方膳，,是一种营养素齐全、化学成分明确，无需消化或稍需消化即能被肠道直接吸收利用的无渣膳食。,常用的要素制剂有安素（肠内营养粉剂(TP)）、能全力（肠内营养混悬液(TPF)）、百普力（肠内营养混悬液(SP)）、瑞代（肠内营养乳剂(TPFD)）,适用于糖尿病患者,等。,25,26,要素膳的临床应用,（,1,）营养不良，长期慢性消耗性疾病或严重分解代谢患者；,（,2,）消化功能不良。即使失却消化功能，但只要有部分吸收功能即可应用；,（,3,）炎性肠道疾病,（,4,）消化道瘘：胃、十二指肠、小肠或结肠瘘，可视瘘位置高低，在其近端或远端提供要素膳；,（,5,）急、慢性胰腺炎；,27,要素膳的临床应用,（,6,）短肠综合征；,（,7,）创伤及围手术期患者，如严重灼伤、多发性创伤和胃肠道手术前的肠道准备及手术后支持；,（,8,）脏器代谢功能障碍，如肝功能衰竭和肾功能衰竭患者；,（,9,）特殊氨基酸代谢异常，如先天性苯丙酮尿症患者。,28,使用要素制剂应注意的问题,（,1,）根据病情选择适合类型的要素制剂；,（,2,）一般从低浓度、小剂量开始，逐渐增加，应以不引起腹胀、腹泻等胃肠反应为原则；,（,3,）一切用具，须经高压消毒后方可使用；,（,4,）须定期观察；,（,5,）要素制剂中不应有难溶的块状物,;,（,6,）下列病人不能使用：,3,个月内的婴儿，因其不能耐受高渗液体；,糖尿病及代谢异常的病人；,先天性氨基酸代谢紊乱的儿童。,有消化道出血及各种类型的肠梗阻的病人。,29,（,三）组件制剂,（,module diet,）仅以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂。也可用两种或两种以上的组件制剂组成组件配方（,modular formula,），满足病人的特殊营养需要。,常用的：蛋白质组件、碳水化合物组件、脂肪组件、维生素组件和矿物质组件。,（四）特殊需要制剂,特殊需要制剂（,diet formula in specific conditions,）指用于特殊情况下既达到营养支持的目的，又有治疗作用的,EN,制剂。,婴儿用要素制剂：,Pregestimil,（美国产）适用于对双糖不耐受的婴儿和儿童,。,30,肠内营养并发症：,胃肠道,并发症、,代谢,并发症、,感染,并发症、,机械,并发症、,精神心理,并发症。,腹泻,的预防和护理,胃潴留,的预防和护理,误吸,的预防和护理,堵管,的预防和护理,便秘,的预防和护理,31,三、肠内营养并发症的预防和护理,腹泻的预防和护理,进行,EN时，,遵循适宜的浓度、容量、速度、温度,注意无菌操作，做到现配现用,使用含纤维素及益生菌的肠内营养制剂,推荐乳糖不耐受的病人，应给予无乳糖配方,使用持续加温器，保证营养液的恒定温度,采用经专用营养泵持续滴入的方式,避免引起腹泻的药物,纠正低蛋白血症,因此，肠内营养期间，护士要加强各环节的管理，预防腹泻的发生，当腹泻发生时，应首先查明原因，去除病因后症状多能缓解，必要时可对症给予收敛和止泻剂，还要做好皮肤的护理。,32,胃潴留的预防和护理,喂养后2小时，胃内残留 150ml 为胃潴留,重症患者在接受（胃）时应采取,半卧位,，最好得到,30-45,度。,经胃喂养的患者第一个48小时内应4h检测胃残留量，胃内残留量,200ml，可应用促胃肠动力药，应避免不恰当终止,EN，胃残留量,500ml时，若没有不耐受的其它表现，不应终止,EN。,经胃喂养可采用间断输注的方式，经幽门后喂养需连续输注，当出现胃潴留时，可同时经胃肠减压，继续EN。,在EN开始，及得到全量前，应检查有无腹胀，听诊胃肠蠕动1次/4-6h.,重度颅脑损伤患者宜选择经,空肠,实施肠内营养。,33,误吸的预防和护理,误吸属于感染性并发症，是最严重的并发症之一,国内外统计返流误吸的发生率 11%23%,误吸是指来自胃、食管、口腔或鼻的物质从咽进入食管的过程。呕吐和反流是胃内容物误吸的原因,原因：,与病人情况相关,胃排空障碍 气管切开 机械通气 长期卧床,与肠内营养管相关,营养管材质较硬，管道较粗，置管,EN输注速度相关,推注或输注速度过快,其它原因,昏迷,因此，掌握误吸发生的风险因素及护理对策，帮助患者做到安全喂养，可减少吸入性肺炎的发生，缩短病人住院时间，节省病人费用。,34,误吸的预防和护理,意识障碍患者，尤其是神智不清或GCS评分,9分者以及老年患者鼻饲前翻身并吸净呼吸道分泌物,病情允许鼻饲时床头抬高,30,或更高，并在鼻饲后,半小时,内仍保持半卧位,每4,h测定胃内残留量，大于,150ml，,应暂缓,EN使用,选择适宜管径大小的胃管，成人可选择14号胃管,延长鼻胃管插入长度，保证胃管末端达到胃幽门后,降低速度，匀速方式进行鼻饲,EN行人工气道患者需行声门下吸引1次/,4,h,腹腔高压的患者需定时测定患者的腹腔压力,35,管道堵塞的预防和护理,为管饲,EN,的机械并发症之一，保持营养管通畅是EN成功实施的重要环节。,堵管常见的原因：导管固定不牢、异位、,喂养管较细、时间长、营养液浓度高、温度低、冲洗不充分、药物碾磨不细。,2024/9/16,36,管道堵塞的预防和护理,每次喂养前后以温水或生理盐水交替进行,持续滴注时每4h用30 ml 温开水脉冲式冲管一次,尽量使用液体状药物，使用固体药物时要充分研磨或溶解，注意配伍禁忌，分开注射,妥善固定，定期更换喂养管可有效预防堵管的发生,一旦发现堵管，应及时用20ml注射器抽温开水反复冲吸，有条件时可将胰酶溶于NaHCO,3,冲管,使用加温器,喂养泵的应用,。,因此，在实施EN时，要进行周密的监测和护理，防患于然，避免堵管发生，一旦堵管，要逐一查找原因再进行相应处理。,37,便秘的预防和护理,便秘会使患者排便困难，若不及时改善症状，会引起腹胀、腹痛，导致一场发酵，产生对身体有害毒素，引起头晕、头痛、口臭等症状，对患者疾病恢复产生极大的影响。,原因：,自备流食多为少渣，少纤维物质,水分不够,长期卧床,疾病因素,38,便秘的预防和护理,推荐增加食物纤维，尤其是可溶性纤维的摄入可以增加排便次数，排便量，从而达到改善便秘的效果。,摄入充足的水分,早期肠内营养,药物,2024/9/16,39,EN,的禁忌症,1.,年龄小于,3,个月的婴儿；,2.,小肠广泛切除后宜采用,PN 6,8,周，以后采用逐步增量的肠内营养；,3.,胃部分切除后；,4.,空肠瘘的病人；,5.,处于严重应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、顽固性呕吐、腹膜炎或腹泻急性期中，不宜给予肠内营养；,6.,严重吸收不良综合征及衰弱的病人；,7.,症状明显的糖尿病，接受高剂量类固醇药物的病人，都不耐受肠内营养的高糖负荷；,8.,先天性氨基酸代谢缺陷病的儿童不能采用一般的肠内营养。,40,肠内营养护理健康教育,首先告知营养重要性,肠内营养的适应过程,可能出现的并发症,及时处理并发症,因人施护,41,42,谢谢！,