贫血患儿护理课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第一节：小儿造血及血液特点：,（一）小儿造血特点：,1、分为胚胎期造血及生后造血。,（1） 胚胎期造血：,中胚叶造血（卵黄囊）：,胚胎第3周开始，第6周减退，第10周时停止。,肝脏造血：,胚胎6-8,W,开始，5个月达高峰，6个月减退。,脾脏造血：胚胎8,W,开始，5个月停止。,骨髓造血：,胎儿期第5个月开始，生后25周后成为惟一的造血场所。,（2）生后造血：,骨髓造血：为生后主要的造血器官。,婴幼儿全身骨骼均含红骨髓，全部参与造血，故造血的潜在代偿能力差。,57岁时长骨中的红骨髓逐渐转变为黄骨髓，有潜在的造血功能。,骨髓外造血：,在婴幼儿时期，由于造血代偿潜力小，在发生贫血及感染需要增加造血时，小儿肝、脾及淋巴结恢复胎儿期的造血状态，出现肝、脾、淋巴结肿大，同时周围血象出现幼稚红细胞或幼稚粒细胞，称之。,（二）、小儿血液特点：,（1）出生时,RBC：5710,12,/L，,Hb,：150220,g/L；,生后23个月时红细胞降至310,12,/,L，,血红蛋白降至110/,L,出现轻度贫血，称为“,生理性贫血,”。,（2）,WBC：,出生时为152010,9,/,L，,婴儿期为1010,9,/,L，8,岁后接近成人。,WBC,分类：2次交叉现象。（后图）,第二节：小儿贫血,一、小儿贫血概述,1、贫血的定义：,单位容积外周血液中红细胞数或血红蛋白量低于正常。,2、贫血诊断标准：,：新生儿145,g/L；14,个月90,g/L；46,个月100,g/L。6,月6岁,HB110g/L；614,岁120,g/L；,二贫血的分类：,1,按贫血程度分类,贫血的程度：,HB（ g/L ） RBC （10,12,）,轻度：,90-120 3-4,中度：,60-90 2-3,重度：,30-60 1-2,极重： 30 1,：,2,病因分类：,1）红细胞生成不足：,缺乏造血物质：缺铁性、巨幼红细胞性贫血。,骨髓造血功能障碍：再障。,促红细胞生成素不足：生理性贫血。,2）失血性：,急性失血性贫血：外伤性失血。,慢性失血性贫血：溃疡病、钩虫病、肠息肉。,3）红细胞破坏过多：,红细胞内在缺陷：遗传性球形红细胞增多症、,G-6-PD,缺陷症、地中海贫血。,红细胞外在因素：免疫性溶血性贫血、脾功能亢进。,3,形态分类,大细胞性、正细胞性、单纯小细胞性、小细胞低色素性。,营养性缺铁性贫血,营养性缺铁性贫血,缺铁性贫血（,IDA）,是由于体内储存铁缺乏引起血红蛋白合成减少,而引起的一种小细胞低色素性贫血。此种贫血遍及全球，以6个月至2岁婴幼儿发病率最高，为我国重点防治的小儿“四病”之一。,一 铁的代谢,1,人体内铁含量及其分布,铁含量与年龄、性别、体重、,Hb,有关,新生儿,75mg/kg,成人男性,50mg/kg,女性,35mg/kg,分布,血红蛋白约,64%,，肌红蛋白约,3.2% ;,铁蛋白及含铁血黄素,(,肝、脾、骨髓等,),约,32%;,微量,(1%),存在于含铁酶和运转铁,;,2,铁的来源,食物,血红素,(,动物性食物,):,铁吸收率高,含铁高且吸收率达,10% 25%,；,母乳含铁,0.05mg/dl,吸收率,49%;,牛乳含铁,0.05 mg /dl,吸收率,4%,；,非血红素铁,(,植物性食物,):,吸收率低,1.7% 7.9%,红细胞释放的铁：,衰老红细胞释放的铁全部再利用,3,铁的吸收和运转,吸收部位：十二指肠和空肠上段,吸收途径：,食物铁以,Fe,2+,形式吸收，进入细胞的,Fe,2+,氧化成,Fe,3+,；,一部分与去铁蛋白,(apoferritin),结合形成铁蛋,白,(ferritin) ,保存在肠黏膜细胞中；,另一部分与肠黏膜胞浆中的载体蛋白胞外,血液与血浆中转铁蛋白,(trans-ferrin, Tf),结合,随循环铁运到需铁及贮铁组织；,红细胞破坏后释放铁,在血浆中与转铁蛋白结合,随血循环运送到骨髓等需铁或贮存铁组织,促进铁吸收,:,还原物质,如,Vit C,、稀盐酸、,果糖、氨 基酸等,使,Fe,3+, Fe,2+,;,铁吸收下降,:,与磷酸、草酸等与铁形成不溶,性铁酸盐,;,抑制铁吸收,:,植物纤维、咖啡、蛋、牛奶、,抗酸药等,;,4,铁的排泄,极少排出，小儿约每日,15g/kg,主要由肠道排出,少数经肾、汗腺、表皮细胞排出,铁的需要量,早产儿：约,2mg/,（,kg,d,）,4,月,3,岁：约,1mg/,（,kgd,）,各年龄儿总摄入量,:15mgd,二【病因】,以下原因可单独或同时存在。,1先天性储铁不足：胎儿与最后,3,个月从母体中获得大量的铁并储存在体内，早产儿、双胎、胎儿失血、孕母患缺铁性贫血可致胎儿储存铁减少。,2铁摄入不足：,食物铁供应不足是导致小儿缺铁性贫血的,主要原因。,单纯牛乳、人乳、谷类等低铁食品未添加含铁丰富的食物喂养婴儿，和年长儿偏食常致缺铁。,3生长发育快：,婴儿期、青春期的儿童生长发育快，早产儿生长发育更快，其铁需量相对增多，易发生缺铁。,4丢失过多和（或）吸收减少：,正常婴儿每日排铁量比成人多。,用未经加热的鲜牛奶喂养婴儿、肠息肉、膈疝、钩虫病常因慢性小量肠出血，致铁丢失过多。,慢性腹泻、反复感染可减少铁的吸收，增加铁消耗，影响铁利用。,【临床表现】,1、任何年龄均可发病，以6个月2岁最多。缓慢起病。,2、皮肤粘膜苍白:,以唇、口腔粘膜、甲床最明显，呈进行性加重。,3、心血管系统症状：,不爱活动，活动后气促、心悸；心率增快、心脏扩大或心力衰竭。,4、神经系统症状：,烦躁、注意不集中，记忆力减退、学习成绩下降、智能多较同龄儿低；年长儿童可诉头昏、耳鸣。,5、消化系统症状：,食欲不振、异食癖（如喜吃泥土、煤渣）。重者出现口腔炎、舌乳头萎缩、吸收不良综合征。,6、髓外造血表现：,肝、脾、淋巴结肿大。,7、其它表现：,头发枯黄、倦怠乏力、反甲。患儿易患呼吸道感染。中耳炎等。,实验室检查,1、血象：,红细胞、血红蛋白；,血涂片红细胞体积大小不等，以小细胞为主、中心淡区扩大。,2、骨髓象：,幼红细胞增生活跃，以中、晚幼红细胞增生为主。胞浆发育落后于胞核。,3、血生化：,血清铁减低（,9.0-10.7umolL。),有意义,.,总铁结合率增高（627,umolL）。,有意义,血清铁蛋白减少,（12,ugL）,。提示缺铁。,红细胞游离原卟琳增高（,0.9umolL）。,提示细胞内缺铁,转铁蛋白饱和度,15,有 诊断意义。,概念,血清铁,(serum iron, SI),：与血浆中约,1/3,转铁蛋白,(transferrin,Tf ),结合 的铁；,未饱和铁结合力：其余约,2/3,血浆,Tf,仍具有与铁结合的能力；体外加入一定量的铁即可成饱和状态，加入的铁量为未饱和铁结合力 ；,【,诊断,】,病史 喂养史 临床表现 血象,血生化检查有确诊意义,.,必要时左骨髓穿刺,铁剂治疗有效可协助诊断,.,【,治疗原则】,1,根治本病的关键是去除病因。,2,治疗本病的特效药是铁剂。口服铁剂的剂量为元素铁,4.5-6mg/kg.d,分,3,次口服。肌注铁为右旋糖酐铁，,1ml,含,50mg,，肌注。,3,严重贫血，血红蛋白低于 70,gL,者，可多次少量输注浓缩红细胞，以尽快纠正贫血症状。每次输血量,7ml/kg,【护理评估】,1病史：,2身心状况检查：,3辅助检查：,健康史：,注意收集患儿的喂养方法及饮食习惯，有否长期乳类喂养，来及时添加辅食的情况或未注意添加富含铁质的辅食，导致铁的摄人不足；小婴儿贫血注意收集患儿母亲有否孕期贫血，有无早产、多胎、胎儿失血等先天储血不足；了解年长儿饮食习惯是否偏食；有无长期腹泻，急慢性感染所造成的铁吸收障碍；有无体重生长过快，造成铁相对不足等。,症状、体征,注意有无面色、皮肤苍白或苍黄，头发缺乏光泽。有无易疲乏，不爱活动，易烦躁。有无异食癖。年长儿注意有无易激动、记忆力减退，注意力不集中。贫血严重者，注意检查有无心率增快、心脏扩大、心脏杂音等。,【常见护理诊断】,1活动无耐力 与贫血致组织缺氧有关。,2营养失调，低于机体需要量 与铁供应不足、吸收不良、丢失过多或消耗增加有关。,3有感染的危险。,4,潜在并发症,:,心衰,5,知识缺乏,【预期目标】,1患儿的活动耐力逐步提高。,2家长及年长患儿能叙述致病原因，并能主动配合治疗，纠正不良饮食习惯。,3不发生感染。,【护理措施】,(,一,),生活护理,1、注意休息，适量活动,轻、中度贫血：不必严格限制日常活动，,但剧烈运动时较同龄正常儿童易感疲乏，甚至头昏目眩。因此，应让患儿生活有规律，做适合个体的运动。勿需卧床。,严重贫血者：限制活动，卧床休息，取半卧位，减轻心脏负担，必要时吸氧。,对烦躁易激动患儿要耐心安抚，避免激惹，护理操作集中进行，以降低耗氧量。,2合理安排饮食,向家长及年长患儿解释不良饮食习惯（如偏食）会导致本病，帮助纠正不良饮食习惯。,指导合理搭配患儿的膳食。,让家长了解动物血、黄豆、肉类含铁较丰富，是防治缺铁的理想食品；,维生素,C、,肉类、氨基酸、果糖、脂肪酸可促进铁吸收，可与铁剂或含铁食品同时进食；,茶、咖啡、牛奶、蛋类、植酸盐等抑制铁吸收，应避免与含铁多的食品同时进食。,婴儿膳食种类较少，且多为低铁食品，应指导按时添加含铁丰富的辅食、或补充铁强化食品，如铁强化牛奶、铁强化食盐。人乳含铁虽少，但吸收率高达50，一般食物铁的吸收率仅有1%-22，应提倡人乳喂养婴儿。,指导家长对早产儿及低体重儿及早（约2月龄）给予铁剂（元素铁0815,mg（kgd）。,鲜牛奶必须加热处理后才能喂养婴儿，以减少因过敏而致的肠道出血。,(,二,),治疗配合,1,按医嘱正确供给铁剂,临床常用铁剂有,:,硫酸亚铁,富马酸亚铁,葡萄糖酸亚铁等,剂量以元素铁计算，口服量为4,.5,6,mg（kgd），,分23次口服，疗程为26个月。长期服用可致铁中毒，如面色潮红，头痛，发热，关节痛，荨麻疹等。,口服铁剂,从小剂量开始，在两餐之间,投药。由于铁剂对胃肠道的刺激，可引起胃肠不适及疼痛、恶心、呕吐、便秘或腹泻。,可与,维生素,C,，稀盐酸同服,，以利吸收；忌与抑制铁吸收的食品同服，如牛奶、茶水、钙剂。,服铁剂后，牙往往黑染，大便呈黑色，停药后恢复正常，应向家长说明其原因。消除顾虑。,观察疗效：,铁剂治疗有效者，于投药后3-4天网织红细胞上升，7-10天达高峰；,2周后可见血红蛋白逐渐上升、，临床症状好转，,3-4,周贫血即被纠正。铁剂应服到血红蛋白到正常后,6,周再停药。如服药34周无效，应查找原因。,患儿不能口服时注射铁剂,注射时应精确计算剂量，分次深部肌内注射，每次应更换注射部位，以免引起组织坏死。偶见注射右旋糖酐铁引起过敏性休克，故首次注射应观察1小时。,2,输血的护理,输血仅用于严重贫血并发心衰或伴感染者,或需外科手术者，血红蛋白,30g/l,以下者需立即输血。,(1),输血前认真核对血型及交叉配血,.,(2),输血中严格执行无菌操作,(3),以输入新鲜浓缩的红细胞为宜,每次输血量,2-3,毫升,/,千克,贫血越重,输血量越少,速度越慢,以免引起心衰,.,如引起心衰，可用换学法，以浓缩的红细胞代替全血，一般不需要洋地黄治疗。,(4),密切观察输血反应,如有输血反应,立即停止输血,报告医生处理,.,3,预防感染的护理,注意观察感染的征象,不到公共场所,与感染性患儿分室居住,.,注意个人卫生,增强抵抗力,.,(,三,),病情观察,仔细观察贫血改善情况,如皮肤粘膜苍白的改善,活动耐力的增加,重点注意有无心悸、气促、发绀、肝脏增大等，警惕心衰。出现心衰时按心衰护理。,（四） 心理护理,诊对不同情况给与心理护理，要有同情心，积极对患儿进行疏导，讲明疾病是可治愈的。同时做好家长的心理护理。,（五）健康教育,1,做好孕母保健工作，多吃含铁丰富的食物，有贫血及时治疗。,2,向家长介绍母乳喂养的优点，及时添加辅食。足月儿,4,月开始，早产儿,2,月开始添加含铁丰富的菜汤及维生素,C,，,5-6,月在粥内加蛋黄、鱼肝泥，纠正偏食。人工喂养儿给鱼含强化铁的奶粉，并及时添加辅食,3,及早治疗引起贫血的原发病,4,早产儿、低体重儿宜在,2,月补充铁剂。,8,个月婴儿系早产儿，生后人工喂养以牛乳及米糊为主,4,个月后加蛋黄，菜泥，生长发育快，查：发育中，营养差，体重,7kg,，面色苍白，心肺（,），肝在肋下,3,厘米，脾（），,Hb6g,L,，,RBC250,万,L:,请同学考虑一下该患儿的诊断是什么？,列出护理计划？,规范教学查房细则,3.3.2,住培相关教学情况,10,专业基地应开展以下教学活动，内容、形式完全符合培训要求，并有实施记录，且记录内容详实：,（,1,）教学查房（至少每,2,周,1,次）,（,2,）小讲课（至少每,2,周,1,次）（,3,）疑难病例讨论（,4,）指导培训对象病历书写及技能操作（手术）的完成情况,随机抽查,2-3,个专业基地，查看相关资料记录和轮转手册，访谈师资和培训对象,教学查房不符合要求，扣,3,分；小讲课不符合要求，扣,3,分；无疑难病例讨论，扣,2,分；病历与操作未完成，扣,2,分；有一个专业出现上述情况即扣分,考核指标,3.4.1,教学查房,20,能够针对住院医师开展规范的教学查房，并指导培训对象,随机抽查,2-3,个专业基地，现场考核,1-2,名带教师资,使用统一评分表,90,分：,20,分,85,分：,15,分,80,分：,10,分,80,分：,0,分其中一名带教师资的考核成绩,80,分：不得分,及时了解和掌握学员的临床实践教学效果、知识面及临床技能的掌握情况。,进行示范教学，纠正学员不正确或不规范的技术操作；传授正确的临临床思维方法，培养学员独立观察、分析、处理和操作等临床工作能力。,教学查房的目的,对临床已诊断明确的疾病进行系统性回顾，通过查房让下级医师对该病理论和临床有一较为全面了解。,重点： 疾病的病理和生理,疾病的诊断依据,疾病的综合治疗,归纳式教学查房,对临床诊断不明确或者治疗措施不得当或病性演变的病例进行查房，让下级医师能有较为清晰的临床思路。,重点：,1,、疾病的病因、诱因,2,、疾病的诊断思维,3,、辅助检查的应用,4,、治疗措施分析,启发式教学查房,病例要求：,具在教学价值，规范诊断、治疗方案 达到锻炼其临床思维。,常见病，多发病,典型病例,疑难病例,罕见病例,人员要求,：主治医师及以上职称老师主持，也可根据病区情况由教学经验丰富的高年资住院医师主持，下级医师和住院医师全部参加，并指定专人认真作好教学查房记录。,教学查房要求,查房病例,1-2,例为宜,下级医生,a:,提前一天熟悉病情，准备好有关资料，,心电图、各种化验单、胸片、特殊检,的结果等。,b:,查阅相关文献、资料。,c:,准备好诊治过程中存在的疑难问题以及发言。,查房前准备,时间：,与医疗查房时间错开,，总时长,45-60,分钟,主持者,a:,熟悉查房病例的病情及诊治疗经过,b:,发现和寻找查房病例存在的主要问题,c:,准备好查房病例的基础及新近研究的动态,病人准备,提前告知，良好沟通，征得同意。,查房前准备,教学查房流程,床头,A,B,C,D,A,：主查医生,B,：住院医生,C:,主治医生,D,：其他各级医师,进出病房顺序：按职称高低依次进出。,站位：,汇报病历,：,住院医师将病历交主持医师，脱稿汇报病历。内容包括患者一般情况（姓名、年龄、性别、职业等），现病史、既往史、阳性体征、重要辅助检查结果，提出初步诊断及诊疗措施。,要求：语言流利、表达精练、重点突出，时间约,6,10,分钟。,补充材料,：主治医师补充住院医师汇报中的不足，提出该病例的难点、疑点及需解决的问题。,教学查房流程,规范查房,：,主持医师按医疗规范进行查房，时间,15-20,分钟。, 根据病史中的不足予以补充询问。, 对患者进行重点突出的查体，检查过程注意手法规范；现场阅读、分析有关的辅助诊断检查，如心电图、,X,线检查、,CT,检查等。,检查病案书写情况，纠正病案中书写存在的问题,对下级医师提出问题并纠正、解答。,向病人做好病情解释和安慰工作，并适当进行健康教育。体现人文关怀。,教学查房流程,讨论,：回示教室讨论，时间,25,分钟左右。要求：, 紧密围绕本次教学查房目的。, 必须紧扣病人情况进行分析、讨论。, 以问题为中心，结合,“,三基,”,进行启发式教学，注意临床思维培养。, 注意理论联系实际，突出重点难点、条理清晰。, 结合病例，适当介绍基础理论及新进展。（可借助幻灯片）, 注意调动下级医师主动参与查房，活跃教学气氛，各级医师的发言要语言流利，精练清晰，主动热烈。,教学查房流程,主持医师小结,：,2-5,分钟, 总结本次教学查房是否达到预期的目标。, 点评医师在教学查房中的表现，提出改进意见。, 根据需要，提出问题、布置思考题和指定参考资料。,宣布本次教学查房结束,教学查房流程,注意保护病人隐私,主持老师应言传身教，体恤病人，培养学生树立良好的医德医风。,下级医师积极提问，气氛活跃。,及时书写查房记录。,注意事项,