气管镜下介入诊疗适宜技术 课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,The Needs of The Patients and The Customers Come First,The Needs of The Patients and The Customers Come First,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,介入肺脏病学适宜技术的应用,内 容,概述,面向基层的适宜技术,虚拟导航引导下,TBLB,TBNA,冷冻治疗及活检,病例演示,小结,介入肺脏病学,是“一门涉及呼吸系统疾病侵入性诊断和治疗操作的医学科学和艺术。,诊治范围,复杂气道病变的处理;,良、恶性病变所致的中央气道的阻塞;,胸膜疾病和肺血管性病变,介入肺脏病学技术,-1,硬质支气管镜检查术,经支气管针吸活检术,( transbronchial needle aspiration,，,TBNA),自荧光支气管镜检术,支气管腔内超声,( endobronchial ultrasound,，,EBUS),经皮针吸肺活检术,支气管镜介导下的激光、高频电灼、氩等离,子体凝固,( argon-plasma coagulation,，,APC),介入肺脏病学技术,-2,经支气管镜冷冻治疗和活检,气道内支架植入,支气管内近距离后装放疗、光动力治疗,经皮扩张气管造口术,( percutaneous dilational tracheotomy),经气管氧气导管置入术,内科胸腔镜,影像引导的胸腔介入诊疗,硬质支气管镜,EBUS,APC,工作站,内 容,概述,面向基层的适宜技术,虚拟导航引导下,TBLB,TBNA,冷冻治疗及活检,病例演示,小结,肺外周病变诊断方法比较,CT,引导下经皮肺穿刺,:TTNA,常规经支气管镜活检术,:TBLB,有创性操作,较高的并发症发生率,(,气胸,15%-38%),射线暴露,高诊断率,诊断率不高,无法确定是否到达病变部位,重复活检时到达同一支气管较困难,耗时较长,支气管壁损伤,/,出血,射线暴露,侵袭性小,降低定位和活检等的难度,缩短操作时间,减少辐射暴露的剂量,经支气管镜活检所需解决的问题,病变,30mm,虚拟支气管软件的技术优势,引导支气管镜到达所指定的病变部位,能把握支气管镜当前位置,减少不必要的透视,能确认支气管镜行进方向,顺利通过支气管分叉处,缩短支气管镜,插入的,实施时间,减轻患者的痛苦和减少操作的危险性,插入,支气管镜,引导支气管镜操作,(,参照,DirectPath,虚拟支气管镜图像,),识别肿瘤位置,提取,样本,DirectPath,使用流程便捷,放射科,呼吸科,检查室,导航虚拟支气管镜图像,取得,DICOM,数据,拍摄患者肺部,CT,以,DICOM,数据格式提供,以,DICOM,数据生成虚拟支气管镜图像,确定病变部位,拍摄,CT,数据,在操作支气管镜检查时,可参考虚拟支气管镜图像和路径走向引导医师的支气管镜插入操作,DirectPath,的操作步骤,加载数据,DirectPath,可直接加载,DICOM,数据,设定目标和路径,设定目标点,确认到达目标点的路径,导航,确认虚拟内镜图像,插入支气管镜操作过程中需要参照虚拟支气管镜图像,加载,DICOM,数据,设定目标,确认路径,编辑缩略图,播放虚拟支气管镜图像,DirectPath,按照每个支气管分支部位置自动生成缩略图,移动到下一个缩略图位置时，会自动播放虚拟支气管镜图像的行进过程,可以增加或减少缩略图的数量、旋转缩略图的方向，符合内镜医生的操作习惯,DirectPath,的操作步骤,编辑缩略图,虚拟导航,TBLB,病例,患者，男，61岁，因“咳嗽、胸闷1月余,胸部CT：左肺上叶尖后段毛玻璃结节，腺癌可能，建议穿刺活检；左肺下叶团块影，肿瘤可能，建议穿刺活检。纵隔及左肺门肿块，考虑淋巴结转移；左侧胸腔少量积液。,肺部CT,虚拟导航路径,虚拟导航下支气管镜,TBLB,及,TBNA,隆突,隆突前壁,隆突前壁,右第二隆突,左固有上支隆突,4L,组,TBNA,病理报告,虚拟导航需要注意的地方,非实时，虚拟环境下,人体存在变异，局部引导位置不十分准确；,与盲检的TBLB相比，阳性率有大幅度提高，但要进一步提高那么需要EBUS或借助于X线透视,软件对于CT图像的质量有限制；,非常适合气管镜模拟训练,TBNA,是一项应用于硬质或软质气管镜的一项技术，目前主要应用于软性支气管镜，通过应用一种特制的带有可弯曲导管的穿刺针，通过气管镜的活检通道进入气道内，然后穿透气道壁对气管、支气管腔外病变，如结节、肿块、肿大的淋巴结以及肺部的病灶等进行针刺吸引，获取细胞或组织标本进行病理学、细菌学及其它特殊检查。,适应证,主要,对以下情况建立诊断：,纵隔或肺门淋巴结,对已知或怀疑肺癌进行分期,气管外病变对气管的外压病灶,粘膜下病变,肺周围性结节,次要,对气道内坏死肿瘤、出血性肿瘤病,变建立诊断,预测外科切除线,追踪小细胞肿瘤,对纵隔囊肿及脓肿进行诊断及引流,24,TBNA,理解容易，操作有技巧，需过几个关口。,25,第一关：阅读胸部,CT,片，明确病灶部位。,26,第二关：参照,CT,，进行,TBNA,穿刺点定位,第一层面：隆突层面,前隆突淋巴结,后隆突淋巴结,右气管旁淋巴结,左气管旁淋巴结,右主支气管淋巴结,左主支气管淋巴结,第二层面：右主支气管层面,右上肺门淋巴结,隆突下淋巴结,第三层面：中间支气管层面,右下肺门淋巴结,隆突远端淋巴结,第四层面：左主支气管层面,左肺门淋巴结,27,Station 1,Anterior Carina,6,5,1,4,3,10,8,7,9,11,2,定位：左右主支气交汇点的前上方。,穿刺：气管下端第1-2气管环间，12点。,气管环从隆突向声门处数,28,6,5,1,4,3,10,8,7,9,11,2,Station 2,Posterior carina,定位：左右支气管交汇点的后下方，或直接位于右支气管前方。,穿刺：隆突前方，5-6点。,29,6,5,1,4,3,10,8,7,9,11,2,Station 3,Right paratracheal LN,定位：上腔静脉前方、气管下端前侧方近奇静脉弓。,穿刺：气管下端第2-4气管环间，1-2点。,30,6,5,1,4,3,10,8,7,9,11,2,Station 4,A-P window,定位,：,气管左侧壁近气管支气管转角处，主动脉弓下、,左肺动脉上,。,穿刺,：,气管下端左侧第,1-2,气管环间，,9,点,。,31,6,5,1,4,3,10,8,7,9,11,2,Station 5,Right mainstem bronchus LN,定位：右主支气管前上方。,穿刺：右主支气管第1-2气管环间从开口,向远端数，12点。,32,6,5,1,4,3,10,8,7,9,11,2,Station 6,Left main bronchus,定位,：,左主支气管前上方,。,穿刺,：,左主支气管第,1-2,气管环间，,12,点,。,33,6,5,1,4,3,10,8,7,9,11,2,Station 7,Right hilar LN,RUL takeoff,Right bronchus intermedius,7,定位,：,右上支气管与中间支气管之间,。,穿刺,：,右上支气管分嵴前方,。,34,6,5,1,4,3,10,8,7,9,11,2,RUL takeoff,Bronchus Intermedius,Station 8,Sub carina,定位,：,左右主支气管之间或近右上支气管开口水平,。,穿刺,：,右主支气管内侧壁，或近右上支气管开口，,9,点,。,35,6,5,1,4,3,10,8,7,9,11,2,Station 9,Right lower hilar,RML,Superior segment,RLL,9,定位,：,中间支气管的侧方或前方，近右中叶支气管开口水平,穿刺,：,右中间支气管侧壁，,3,点；或中叶支气管开口水平，,12,点。,36,6,5,1,4,3,10,8,7,9,11,2,Station 10,Sub-sub carina,定位,：,中间支气管和左主支气管之间，近右中叶支气管,开口水平。,穿刺,：,中间支气管内侧壁，近右中叶支气管开口水平，,9,点。,37,6,5,1,4,3,10,8,7,9,11,2,Station 11,Left hilar LN,LLL,Lingula,LUL,11,定位,：,左上下叶支气管分嵴处。,穿刺,：,左下支气管外侧壁近背段开口，,9,点。,38,第三关：穿刺针透过定位点管壁,TBNA,病例,-1,患者，男，,59,岁，因,“,咳嗽咳痰伴发热半月入院；,查体：右下肺呼吸音低，未闻及明显干湿啰音。,辅助检查：胸部,CT,：右肺下叶可疑团块伴炎症，建议增强,CT,进一步检查；右侧少量胸腔积液；两肺肺气肿伴两肺尖肺大泡、肺气囊形成；右肺中叶局部轻度支扩考虑；两肺散在纤维增殖灶。,胸部,CT,支气管镜下,TBNA,隆突,左第二隆突,右中间支气管隆突,7,组淋巴结,TBNA,突,病例,2,女，,58,岁，退休干部，因干咳一月余入院。,既往有乳腺癌病史,8,年余，曾经行左乳房切除术并行化疗。,入院体检： 左腋窝可触及一枚轻度肿大淋巴结，小绿豆大小，质硬，无压痛。左下肺呼吸音偏低。,外院肺部,CT,：左侧胸腔积液，纵隔淋巴结肿大,诊 治 经 过,胸水示渗出液，结核相关检查阴性；,常规胸膜活检找到异型细胞，免疫组化后考虑是炎症。,外院屡次及我院两次胸水找脱落细胞阴性；,外科会诊认为腋窝淋巴结位置深，偏小，不宜行淋巴结活检。,下一步怎么办？,右气管旁淋巴结,TBNA,气管镜下肉眼所见未见明显异常；,右前隆突淋巴结和右气管旁淋巴结活检提示腺癌细胞，符合乳腺癌转移。,病例分享,-3,男 年龄：22岁，因“干咳5天，加重伴胸痛、胸闷、气促2天入院,患者5天前无明显诱因下出现干咳，无痰。2天前干咳病症加重伴有胸痛、胸闷、气促，无声音嘶哑，无畏寒发热，无心悸，无咯血，无胸痛气急，无午后低热,个人史、家族史无殊；,体格检查,神清，精神可，皮肤巩膜无黄染，颈部锁骨上腋下等浅表淋巴结未及肿大。气管居中，甲状腺不肿，颈静脉无怒张，胸廓无畸形，呼吸运动对称，叩诊清音。双肺呼吸音清，未及干湿啰音。心音中等，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。心脏浊音区正常。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。,纵隔,CT,诊断：纵隔肿瘤？,下一步治疗：手术？有无其他选择？,TBNA,抽得约,20ml,液体,TBNA,治疗后复查纵隔,CT,最终诊断：纵隔囊肿患者防止了手术！,2024/9/16,54,多功能冷冻治疗仪,CA,冷冻灭活,粘连摘除,冷冻活检,2024/9/16,55,Joule-Thompson Effect(,焦耳,-,汤姆逊效应,):,高压气体经小孔膨胀,吸收外界温度，使探针头部及周围组织急速降温。,致冷剂,N,2,O: - 89 CCO,2,: - 69 C,冷冻原理,2024/9/16,56,冷冻,CA,CA,适应证,组织活检,异物摘除,化疗后霉菌感染的摘除,组织失活,狭窄再通,受试者分布,恶性疾病患者两种活检方法的比较,Forceps,Cryoprobe,p-value,Overall,Diagnostic,239 (85.1),268,(95.0),0.001,Nondiagnostic,42 (14.9),14 (5.0),Exophytic tumour,Diagnostic,170 (89.5),178 (97.3),0.003,Nondiagnostic,20 (10.5),5 (2.7),Submucosal tumour,Diagnostic,69 (75.8),90 (90.9),0.005,Nondiagnostic,22 (24.2),9 (9.1),两种活检后未能诊断的病例数,Two most common tumour types,Forceps,Cryoprobe,p-value,NSCLC,n/N,23/195,11/201,0.025,% (95% CI),11.8 (7.617.2),5.5 (2.89.6),SCLC,n/N,10/62,2/56,0.024,% (95% CI),16.1 (8.027.7),3.6 (0.412.3),两组与活检相关的出血,Type of bleeding,Forceps,Cryoprobe,p-value,None,91 (30.6),59 (19.9),0.009,Mild,#,153 (51.5),183 (61.8),Severe,53 (17.8),54 (18.2),结 论,经支气管镜冷冻活检平安；,对于支气管内恶性病变诊断成功率更高；,是呼吸专科医师获取组织标本很有用的手段之一,冷冻活检病例,患者，男，,55,岁，因,“,咳嗽咳痰伴痰中带血,4,天,有吸烟史,30,年，平均每天,1,包；,体检：气管居中，胸廓无畸形，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及，腹部包块未及，无压痛及反跳痛。双下肢无水肿。,胸部增强,CT,示左上肺门肺癌伴阻塞性炎症，侵犯左肺动脉；两肺慢支表现,胸部,CT,第一次常规活检病理报告,隆突,左第二隆突,左固有上支,冷冻活检,冷冻活检的研究方向,诊断价值：恶性肿瘤,其它疾病：,DPLD,并发症：出血,获取标本：大小、质量；,病理科医生：对获取标本的质量满意,能否取代常规活检钳活检？,DPLD,RespirologyVolume 19, Issue 6, pages 900-906, 1 JUN 2021 DOI: 10.1111/resp.12322 :/onlinelibrary.wiley /doi/10.1111/resp.12322/full#resp12322-fig-0001,组织学诊断,组织学诊断,多学科诊断,组织学诊断,冷冻组,n(%),常规活检组,P,值,诊断共识,冷冻组,n(%),常规活检组,n(%),P,值,NSIP,12 (30.8),1 (2.6),NSIP,10 (25.7),0,DAD,1 (2.6),2 (5.3),急性肺泡损伤,1 (2.6),0,机化性肺炎,3 (7.7),3 (8),感染,0,2 (5.3),结节病,1 (2.6),2 (5.1),机化性肺炎,3 (7.7),3 (8),细支气管炎伴间质性肺疾病,2 (5.1),1 (2.6),结节病,1 (2.6),2 (5.3),过敏性肺炎,3 (7.7),0,RB-ILD,2 (5.1),1 (2.6),嗜酸细胞性肺炎,0,2 (5.3),过敏性肺炎,3 (7.7),0,腺癌,0,1 (2.6),嗜酸细胞性肺炎,0,2 (5.3),UIP,7 (17.9),1 (2.6),0,1 (2.6),合计,29 (74.4),13 (34.1),0.001,合计,20 (51.4),11 (29.1),0.038,组织学变量和活检质量,Variable,Cryoprobe group,Conventional-forceps group,P,-value,Total no. of samples,140,126,0.342,No. of samples per procedure,3.70.9,3.51.2,0.44,Diameter mm,4.11.5,1.81,0.001,Area mm,2,14.711,3.34.1,0.001,No. alveoli sampled,68.261.2,22.039.8,0.001,Presence of pleural tissue,5 (3.6%),3 (2.4%),0.711,Presence of bronchus wall,12 (8.6%),10 (7.9%),0.802,75% artefact-free (% of total sampled area),66.6,31.6,0.012,Data are presented as meanSD, total number (%) of samples, or percentage of total area sampled that was 75% artefact-free area.,两种活检并发症的比较,Complications,Cryoprobe group,Conventional-forceps group,P,-value,n,(%),n,(%),Bleeding,0.068,Grade 0,5 (12.8),8 (21.1),Grade 1,12 (30.8),17 (44.7),Grade 2,22 (56.4),13 (34.2),Grade 3,0 (0),0 (0),Pneumothorax,3 (7.7),2 (5.2),0.999,Data are presented as number (%),本研究的局限性,随机分成两组，因此无法用技术来进行逐个病人比较的诊断；,免疫组化只在冷冻活检组进行，原因是为了证明快速冷冻组织标本可以用于免疫组化，而且快速冷冻对肺泡损伤没有影响；,活检标本数量有限；,盲法无法完全实现,研究结论,冷冻活检 TBLB对ILD病人平安有用；,冷冻活检标本组织学诊断率更高，得益于其能获得更大、更好的标本 ，但仍需要大规模随机多中心研究来进一步证实；,临床医生、放射科医生、病理科医生等多学科间的密切协作对于分析TBLB操作的检查结果是十分必要的。,小 结,介入肺脏病学技术方兴未艾；,涉及的领域：,良恶性气道疾病；,胸膜疾病,肺血管性疾病；,面向基层的适宜技术：,TBNA,；虚拟导航下,TBLB,；冷冻活检。,浙医二院滨江院区呼吸科,感谢！,广济医院现“浙医二院首任院长梅腾更先生与小患者互相鞠躬致敬,