直肠肛管疾病课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,直肠、肛管良性疾病,授课教师,:,张俊娥,第一节 直肠、肛管解剖,齿状线（重要解剖标志）,齿状线是直肠和肛门的交接线,肉眼易识别，描述清楚,其上、下的血管、神经及淋巴来源不同,在直肠癌外科有重要临床意义,肛 管,肛管的准确定位有两种不同的说法，长度亦各书描述不一,解剖学肛管：,指齿状线至齿状线下方,1.21.5cm,处（肛缘）,，,长度约,1.5cm,外科学肛管：,指肛门直肠环至齿状线下方,1.21.5cm,处。实际上是直肠柱区,+,解剖学肛管，直肠柱区长约,1.52.0cm,，,故外科肛管长约,3.03.5 cm,。,肛肠外科疾病如痔、瘘等大多在这段区域内发生,直肠中下,1/3,是从直肠的后方及两侧包裹着直肠，形成半圈,1.5-2.0 cm,厚的结缔组织，临床外科称之为,直肠系膜,直肠系膜,肛 垫,（,I,）,指直肠下端的唇状肉赘,位于自齿状线上,1.5cm,的直肠柱区的一环形海绵状,组织带,是诱发排便感觉中心，,似一胶垫协助括约肌封闭,肛门,肛垫起到协调肛管括约肌，完善肛门闭合的作用,肛 垫,（,II,）,亦称直肠肛管移行区,（痔区）,含丰富纤维组织、平滑肌和部分横纹肌，其间有很多细小间隙，充斥以静脉为主的丰富微细血管,肛垫内静脉丛的静脉壁无任何病理性损害，属正常的生理性扩张,第二节 痔,hemorrhoid,一、痔的定义,传统概念：,痔是直肠下段黏膜下和肛管皮 肤下 的静脉丛淤血、扩张和屈曲所形成 的,静脉团,-,静脉曲张学说,理论缺陷,：不能解释,“痔是可以自愈的”,临床现象，,但是,曲张静脉是不会自愈的，如下肢静脉曲张、食管静脉曲张,痔的定义,现代概念： 痔是肛垫的病理性肥大和移位,国外痔的概念：,痔不是病，是肛垫（,anal cushions,）,国内,痔诊治指南,（,2005,年,6,月遵义）,痔是病理性肥大的、移位的肛垫,二、痔的分类和病理,根据其所在的部位不同分为三类,内痔,外痔,混合痔,1,、内痔,临床上最为多见，位于齿状线以上，表面为直肠黏膜所覆盖。常见于直肠下端的左侧、右前和右后,根据痔脱出的程度，分为四度 ：,度：排便时出血，痔不脱出于肛门外。,度：排便时痔脱出肛门外，排便后自行还纳。,度：痔脱出于肛门外，需用手辅助才可还纳。,度：痔长期在肛门外，不能还纳或还纳后又立即脱出。,2,、外痔：,位于齿状线下方，表面为肛管皮肤所覆盖，实际上是齿状线下肛管的皮赘。,血栓性外痔是由肛缘皮下静脉丛炎性血栓。,3,、混合痔,：,位于齿状线上下，表面为直肠黏膜和肛管皮肤所覆盖。所以又称为“带有外部成分的内痔”。,三、痔的临床表现,便血,：无痛性间歇性便后鲜血，内痔早期常见症状,痔脱出,：,、,、,度内痔和混合痔可出现痔脱出,疼痛与不适,：单纯内痔不痛，合并有血栓、嵌顿感染等情况才感到疼痛,瘙痒,：痔脱出常伴黏液分泌物流出，可引起瘙痒,四、痔的治疗,（一）治疗目的,消除肛垫脱垂的原因，如便秘,治疗中尽量保护肛垫的功能,主要针对痔的并发症的治疗，如脱出、水,肿、出血、溃烂,（二）痔的治疗原则,无症状的痔无需治疗，不能见痔就治,有症状的痔无需根治，意在减轻或消除症状,以保守治疗为主，保守失败才考虑手术,根据痔的不同情况，选择不同的治疗方法,（,三）痔的治疗方法,1.,非手术治疗,：,主要适,用,于,I、II,度内痔。,（,1,）,纤维饮食,防止便秘，温水坐浴,（,2,）,药物治疗：,包括保护,直,肠,粘膜的,栓剂、软膏，口服药物,（,3,）,硬化剂注射及其它各种疗法,。,（,忌用腐蚀性药物）,（,三）痔的治疗方法,2.,手术疗法,：,主要适用于,III、IV,度内痔、混合痔及包括外痔血栓形成或血肿在内的非手术治疗无效者。,不论采用何种手术方法，,均,应尽量保留病变不严重的肛垫，,注意避免术后出血、肛门狭窄、肛门功能不全等并发症,。,痔的手术治疗方法,（,1,）,痔套扎与结扎法,（,2,） 痔切除术,Milligan-Morgans procedure,（,3,）,吻合器痔上黏膜环切术,（,PPH,Procedure for,Prolapse,and,Haemorrhoids,）,第三节 肛裂,Anal fissure,肛 裂,一、概念,指齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡,方向与肛管纵轴平行，长约,0.5,1.0cm,，,呈梭形或椭圆形,多位于后正中线,二、临床表现和诊断,三大症状：疼痛、便秘和出血,肛门检查三联征：,肥大的肛乳头、肛裂和前哨痔,三、治疗,1,）非手术治疗,便后温水坐浴，保持局部清洁,口服缓泻剂，多食纤维食物，纠正便秘,肛门扩张术,（二） 手术治疗,1.,肛裂切除术：,即切除裂缘、,“,前哨痔,”,、肛乳头、隐窝和深部不健康的组织直至暴露肛管括约肌,2.,肛管内括约肌切断术：,包括后位、侧位和侧位皮下内括约肌切断术,第四节 直肠肛管周围脓肿,Perianorectal,abscess,直肠肛管周围脓肿,一、概念,指直肠肛管周围软组织内及其周围间隙发生的,急性化脓性感染，并形成脓肿,破溃或切开后，常常形成肛瘘,二、临床表现,肛门周围脓肿：,痛、肿、红、热,坐骨肛管间隙脓肿,1,）持续性胀痛或跳痛，排便或行走时加重,2,）明显的全身感染症状,3,）局部的红肿,4,）深压痛和波动感，穿刺有脓液。,骨盆直肠间隙脓肿,1,）全身症状，如寒战、高热、乏力等；,2,）局部表现为直肠下坠感，排便时有不尽感，常伴有排尿困难。,3,）直肠指检时可触及肿块，有压痛和波动感（,CT,、,B,超可协诊）,4,）穿刺抽出脓液可以确诊，,其他：肌间的脓肿，直肠壁内的脓肿等。,三、治疗,未形成脓肿时非手术治疗为主，形成脓肿后切开引流。,（一）非手术治疗,1.,应用抗生素，控制感染。,2.,温水坐浴。,3.,局部理疗。,4.,口腹缓泻剂或石蜡油，减轻排便时的疼痛,（二）手术治疗,手术方式根据脓肿的部位而定。,第四节 肛瘘,Anal fistula,肛 瘘,一、概念,指肛门周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管和外口三部分组成。常常由于直肠肛管周围脓肿破溃或切开引流后所形成。,临床特点：,经久不愈或反复发作,二、分类,1.,按瘘管位置的高低分类，,临床较常用：,（,1,）低位肛瘘,（,2,）高位肛瘘,2.,按瘘口和瘘管的多少分类：,（,1,）单纯性肛瘘,（,2,）复杂性肛瘘,三、临床表现和诊断,1.,外口常排出血、脓或脓液性分泌物,2.,高位肛瘘，外口可有排气、排便,3.,肛周的刺激症状,4.,肛瘘假性愈合形成脓肿时，有急性感染的表现,5.,肛门检查可以发现外口、内口以及二者之间的条索 状瘘管。必要时可用探针或外口注射美兰的方法，确定内口的位置，碘油瘘管造影检查可明确瘘管走向。,四、治疗,只有手术治疗，才有可能治愈肛瘘,手术关键是确定瘘管与肛管直肠环的关系，尽,量减少肛门括约肌的损伤，防止肛门失禁，,同时避免肛瘘复发,术式：,1.,瘘管切开术,2.,瘘管切除术,3.,挂 线 疗 法,肛肠良性疾病的护理,术前评估,健康史,局部症状,排便情况,检查结果,心理状况,术后评估,康复状况,术后不适,并发症,护理评估,疼痛,与肛周疾病或手术有关,便秘,与肛周疼痛惧怕解大便有关,潜在并发症,尿潴留、肛门失禁、肛门狭窄、感染,护理诊断,/,问题,（一）术 前 护 理,1.,饮食控制,:,宜清淡，多食蔬菜、水果,少食辣、酒,2.,保持大便通畅,3.,便后热水或高锰酸钾坐浴,4.,肠道准备,:,术前,2,日半流、术前一日流质、避免清洁灌肠，可口服甘露醇清洁肠道,5.,术野皮肤准备,（,二）术后护理,1,）严密观察伤口出血或渗血情况,保持创面干燥清洁,2,）术后肛门疼痛，应酌情镇痛,3,）排便护理：手术当日禁食，不宜排便；术后一日半流，嘱患者勿久蹲厕；排便后高锰酸钾溶液清洗创面或蒸气熏浴,4,）预防,肛门狭窄,：注意观察病人有无病人出现排便困难,大便变细等情况。术后,5-10,日内可用示指扩肛，每日一次。,5,）,肛门括约肌松弛者，术后,3,日可作肛门收缩舒张运动,健康教育,饮食调理：忌肥、烟、酒、辣，多进蔬菜、水果,定时排便，保持大便通畅,适当活动，避免久立或久坐,着装宽松,出院后近期坚持坐浴，促进创面愈合,一旦出现排便困难等异常，及时就医,谢 谢！,