胸外科围手术期肺功能的保护优质ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,胸外科围手术期肺保护的专家共识,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,胸外科围手术期肺保护的专家共识,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,胸外科围手术期肺功能的保护,前 言,我国普胸外科手术每年约,15,万例,术后肺部并发症是胸外科手术风险的重要组成部分之一，严重影响手术患者顺利康复。,中华外科杂志,2009;47(1):10-4,2,围手术期常见的肺部并发症,肺不张,肺水肿,肺炎,支气管炎,支气管痉挛,呼吸衰竭甚至,ARDS,基础慢性肺疾患加重等,3,4,胸外科术前常规行肺功能的人群,准备开胸手术的患者,年龄,60,岁、有肺部疾病、有吸烟史的非开胸手术者,5,目 录,术后肺部并发症的危险因素,围手术期肺保护的策略与措施,术前评估,术前准备,麻醉选择,术中管理,术后处理,6,危险因素,患者相关的危险因素：,吸烟、总体健康状况不良、基础肺部疾病,(COPD,、哮喘,),、年龄、长期卧床,手术相关的危险因素：,手术部位和类型、麻醉类型、麻醉药物的选择、麻醉侵入操作、手术操作、手术持续时间、体液平衡、镇痛,.,Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.,术后肺部并发症的危险因素,7,吸 烟,吸烟者与未吸烟者相比，肺部并发症相对危险为,1.4-4.3,即使无慢性肺疾病，同样增加肺部并发症的发生几率,肺部并发症发生率,(%),RR=3.4,Warner MA, Divertie MB, Tinker JH. Anesthesiology. 1984;60(4):380-3.,冠脉旁路手术患者,8,吸 烟,术前戒烟,8,周以上可降低术后肺部并发症,肺部并发症发生率,(%),n=200,行冠脉旁路手术患者,Warner MA, et al. Mayo Clin Proc. 1989;64:609-16.,9,总体健康状况,ASA,分级：美国麻醉医师协会对总体健康评估分级，,预测术后风险,ASA,分级越高，术后肺部并发症发生的风险越大,分级,标准,正常健康,有轻度系统性疾病,有严重系统性疾病，日常活动受限，但尚未丧失工作能力,有严重系统性疾病，已丧失工作能力，且经常面临生命威胁,不论手术与否，生命难以维持,24,小时的濒死患者,Miller RD. Anestheais. 5th edition.,ASA,病情估计分级,10,总体健康状况：,ASA,分级,肺部并发症发生率,(%),6301,例外科手术患者,Wolters U, et al. Br J Anaesth. 1996;77(2):217-22,RR=1.7,11,基础疾病,COPD,COPD,并非手术的绝对禁忌，但患者术后肺部并发症增加,2.7-4.7,倍。,对于症状、气流受限、运动耐量等未得到有效改善的,COPD,患者，应在术前给予积极治疗。,如果,COPD,急性加重，应延期手术,Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.,12,哮喘,早期研究显示：哮喘患者术后并发症的总体发生率高于无哮喘患者（,24% vs 14%,）,1,近期的研究未能证实此危险因素：,706,例哮喘患者的围手术期支气管痉挛发生仅为,1.7%,2,1Gold MI, et al.,Anesth Analg 1963;42:238-93.,2,Warner DO, et al. Anesthesiology.1996;85:460-7.,术前患者应无喘息，,呼吸峰值流量高于,80,预计值或个人最佳值,13,年 龄,老年人肺实质特点：纤维结缔组织增加，肺弹性减弱、肺泡塌陷；导致肺的顺应性下降、呼吸阻力增加而引起肺通气和换气功能减退。,有,3,个研究提示，年龄,70,岁以上的胸部手术患者术后肺部并发症的,RR,为,0.9-1.9,。,Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.,分层分析显示更多与伴随疾病有关；,不因单纯年龄拒绝手术。,14,长期卧床,上呼吸道黏膜及各种腺体萎缩退化：,减弱了对吸入气体的加温湿化,气道免疫功能减退,感觉迟钝，使咽喉部细菌易吸入或呛入下呼吸道,呼吸肌肌力减退，小气道狭窄并易塌陷，分泌物潴留,长期卧床患者呼吸系统改变,15,手术：,部 位,手术部位与术后肺部感染：头颅胸腔上腹部下腹部其他（回顾性队列研究结果,1,）,胸部和上腹部手术是最主要的手术相关危险因素,2,1,中国抗感染化疗杂志,2002;2(2):74-7,.,肺炎的发生率,(%),2 Garibaldi RA, et al. Am J Med. 1981;70:677-80.,16,手术：,手术操作,开胸后，易致肺泡萎陷，肺泡通气面积锐减,(,甚至减少,50%,左右,),，同时肺循环阻力增加,挤压或牵拉使肺组织损伤,手术致胸壁软化、膈神经损伤、胸腔积液积气、疼痛、敷料包扎过紧等限制呼吸运动幅度，影响患者的通气功能，诱发支气管痉挛,围术期液体治疗,.,世界图书出版公司,. 2008:144-8.,17,手术：,持续时间,术中肺脏可能长时间受到挤压和捻搓，开胸侧肺组织存在不同程度的肺水肿，影响肺泡内气体的交换。,手术时间超过,3h,，肺部并发症的风险显著增加,(RR=3.6),。,N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.,18,中华麻醉学杂志,1994;14(1):23-6.,麻醉：,类 型,全麻对肺功能的影响大,19,麻醉：,全麻对肺功能的影响,气管插管可破坏呼吸屏障,机械通气令胸腔内负压消失，肺不张，生理无效腔和分流增加,机械通气不当肺气压伤,高浓度氧损伤,全麻本身可诱发支气管痉挛,麻醉药物可抑制呼吸功能,20,体液平衡,液体入量过多，肺水增加甚至肺水肿，导致弥散障碍、缺氧。,液体入量过少，气道干燥，气道纤毛排痰减弱，痰液潴留，至肺不张。,围术期液体治疗. 世界图书出版公司. 2008:144-8.,临床军医杂志,2005;33:499-501,21,镇痛不当,镇痛不完善：,疼痛影响患者睡眠休息，导致疲劳和体力下降,疼痛影响深呼吸、咳嗽，排痰不畅、肺不张,镇痛过度：,患者嗜睡，呼吸道敏感性下降；咳嗽反射减弱、发生呕吐时容易发生误吸,22,围手术期肺功能保护的目标,目标：,维护肺功能，让患者安全渡过围手术阶段，保护手术成果,策略：,为防止肺部并发症的发生，围手术期保护措施应从术前开始，并贯穿术中和术后,23,目 录,围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素,围手术期常见肺部并发症,术后肺部并发症的危险因素,围手术期肺保护的策略与措施,术前评估,术前准备,麻醉选择,术中管理,术后处理,24,术前评估,认真询问病史,注意点：咳嗽、咳痰、呼吸困难、吸烟史、疾病诱发和缓解因素、治疗史,详细体格检查,体型与外貌、,呼吸情况,(,呼吸频率、呼吸模式,),、有无桶状胸、胸部听诊、肺部叩诊、颈静脉怒张，肝颈返流征,(+),、心脏听诊,术前肺功能评估,手术风险、手术范围评估,25,高危病人的肺功能状态,功能,项目,高危水平,通气,呼吸频率,25,次,/,分,1,秒钟用力呼气量（,FEV,1,),1.5 L,最大通气量,55 %,死腔容量,/,潮气量,0.4-0.6,气体交换,PaO,2,6.0kPa(45mmHg),肺泡动脉氧压差,26.6kPa(200mmHg),分流,10%,循环,ECG,心肌缺血征,Hb,170g/L,心肺储备,登楼试验,一次,3,层,负荷后血气,CO,2,潴留或,PO,2,下降,26,各种肺切除术的肺功能检测最低标准,检测,指标,单位,正常,一侧,全肺切除,肺叶,切除,活检或,肺段切除,MMV,L/min,100,70,4070,40,MMV,实,/,预,%,100,55,40,35,FEV,1,L,2,2,1,0.6,1,秒率,%,100,55,4050,40,FEV,25%75%,L,2,1.6,0.61.6,0.6,当代麻醉学,2002:569-80.,27,实验室检查评估,血常规检查：,血红蛋白,160g/L,，提示慢性缺氧；白细胞计数及分类可反映有无感染,血尿素氮：,尿素氮,21mg/dLl,，肺部并发症的风险增加,血清白蛋白：,低水平血清白蛋白（低于,35g/L,）是术后肺部并发症发生的重要预测因素,28,辅助检查评估,心电图：,心肌缺血和心脏扩大者，对麻醉药的耐受性差,血气分析：,存在严重肺部疾病时，血气分析十分必要。,PaCO,2,45 mmHg,时，术后肺部并发症明显增加,29,围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素,围手术期常见肺部并发症,术后肺部并发症的危险因素,围手术期肺保护的策略与措施,术前评估,术前准备,麻醉选择,术中管理,术后处理,30,常规准备,戒烟,术前至少应禁烟,2,周,呼吸锻炼,进行呼吸锻炼、自主深呼吸、咳嗽。,营养支持,纠正贫血、低蛋白血症和水电解质失衡,其他,综合治疗夹杂症，积极创造条件手术,31,戒烟时间,戒 烟 的 益 处,1224,小时,血中,CO,和尼古丁水平降低,4872,小时,碳氧血红蛋白可降至正常水平，纤毛功能改善,12,周,痰量减少,46,周,肺功能改善,68,周,机体免疫功能和代谢功能改善,812,周,术后并发症减少,32,呼吸道准备：,清洁呼吸道,呼吸道清洁药物：,促进粘液分泌药氯化铵,粘液溶解药氨溴索,(,沐舒坦,),雾化吸入湿化气道,胸背部拍击,体液平衡：输液、利尿,33,呼吸道准备：,解除气道痉挛,术前应用支气管扩张剂，可显著降低肺阻力，改善肺顺应性，预防支气管痉挛发生。,临床常用的支气管扩张剂包括：,抗胆碱能药物：异丙托品、异丙托溴铵等,2,-,受体激动剂：沙丁胺醇、间羟舒喘宁等,茶碱类药物,糖皮质激素,34,控制感染,急性上呼吸道感染者应在治疗好转后施行手术,大量痰液者应于痰液减少后,2,周再行手术,慢性呼吸道疾病者，为防治肺部感染，术前,3,天应用抗生素,合理应用抗生素治疗是关键：痰培养,35,目 录,围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素,围手术期常见肺部并发症,术后肺部并发症的危险因素,围手术期肺保护的策略与措施,术前评估,术前准备,麻醉选择,术中管理,术后处理,36,麻醉选择,理想的麻醉方法和药物选择原则,：,呼吸循环干扰少,镇静、止痛和肌松作用好,手术不良反射阻断满意,术后苏醒恢复快,并发症少,麻醉选择应结合患者的具体情况而定,37,目 录,围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素,围手术期常见肺部并发症,术后肺部并发症的危险因素,围手术期肺保护的策略与措施,术前评估,术前准备,麻醉选择,术中管理,术后处理,38,术中管理,缩短麻醉和手术时间,手术操作微创化,保证气道通畅并维持足够的通气量,维护循环稳定,规范术中输液,其他：,处理骨折应轻柔，以免脂肪栓塞,术中雾化吸入支扩剂，可降低肺阻力，降低术中 支气管痉挛的发生风险,39,手术操作微创化,麻醉插管应尽量做到无创插管,肺部手术微创化：,避免过度牵拉、挤压和捻搓肺组织,术中应严密止血,确保胸廓完整性,保护喉返神经和声门完整性,保护膈神经和膈肌完整性,40,目 录,围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素,围手术期常见肺部并发症,术后肺部并发症的危险因素,围手术期肺保护的策略与措施,术前评估,术前准备,麻醉选择,术中管理,术后处理,41,术后处理,保持呼吸道通畅,有效镇痛,合理应用有效抗生素,及时发现和处理外科相关并发症：张力性气胸等,其他：,术后,COPD,鼻导管吸氧流量,3 L/min,维持液体出入量平衡,采取减轻腹胀的措施、及时拔除胃管,42,术后处理：,保持呼吸道通畅,强力祛痰：,氨溴索（沐舒坦）：预防术后肺不张、急性肺损伤、低氧血症、,ARDS,等，作用有量效关系。,尽早开始雾化吸入,支气管扩张剂,+,祛痰剂：利于痰液排出，解除水肿和支气管痉挛。,激励式肺量测定法,预防粘液栓、防止术后肺不张主要手段,鼓励主动咳嗽、拍击胸壁,国外医学呼吸系统分册,2003;23(2):76-8.,43,沐舒坦在围手术期的应用,对于存在高危因素（如：吸烟史、高龄、基础性肺病以及肥胖等），即使无痰液也应强调术前预防性应用沐舒坦。,一般情况下，沐舒坦术前使用剂量为90mg/d,存在高危因素，目前临床使用剂量加大。国内外研究显示剂量从,90mg,1g,/d,使用，,1g,/d应用于合并,COPD,的手术患者,44,沐舒坦作用量,-,效关系,常规剂量的沐舒坦仅具有,化痰排痰,作用,大剂量（血药浓度达到,50-100mol/L,），产生,抗炎,、,抗氧化,及,促进表面活性物质生成,，并具有明显的剂量依赖性,大剂量沐舒坦防治呼吸窘迫综合症的研究进展,国外医学呼吸系统分册,2003,年 第,23,卷 第,2,期,45,沐舒坦在普胸手术围术期的应用,普胸择期手术患者共,808,例,沐舒坦组,(387,例,),按病情不同给药方法分为两种,对照组（,421,例）：未使用沐舒坦。,郑立新等,2003,10(3):237-8,46,沐舒坦组给药方法,年龄较轻（,60,岁）,肺功能基本正常,或仅轻度损害,年龄较大（,60,岁）,肺功能中重度损害,COPD,，体质差,长期吸烟者,术后给沐舒坦,30mg,静脉滴注,每天,3,次，连续,5,天,术后继续雾化吸入,加沐舒坦,30-60mg,静脉滴注，,每天,3,次,入院后，即给予沐舒坦,30mg,口服或静脉滴注,术前,3,天，开始沐舒坦雾化吸入，,郑立新等,.,中国胸心血管外科临床杂志,2003.10.237-238,47,沐舒坦,显著减少术后肺部并发症的发生,肺部感染,P=0.020,肺不张,P=0.034,53%,54%,郑立新等,2003,10(3):237-8,48,49,50,51,52,强调,沐舒坦,术前预防性治疗的重要性,术前预防性治疗,无高危因素的,:90mg/,天,.,存在高危因素的,:1g/,天,.,明确术后治疗的剂量,1g/,天,.,无论是否合并其他危险因素,.,术前,术后雾化吸入可湿润气道,使分泌物易于排出,.,53,谢谢,54,