气管插管术及并发症防治课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,气管插管术及并发症防治,1,含义,气管内插管（,endotracheal intubation,）是通过口腔或鼻孔经喉把特制的气管导管插入气管内。 如把导管插入单侧主支气管即称支气管内插管（,endobronchial intubation,）。,2,应用（,Application,）,全身麻醉 气道梗阻、,呼吸困难的治疗,心肺脑复苏 大咯血急救,单侧肺功能测定,单侧肺冲洗治疗,3,气道的应用解剖,一、颌面、口、齿,二、鼻腔,三、咽腔：鼻咽腔、口咽腔、喉咽腔。,四、喉头,1,喉头位置：喉头位于颈前部、喉咽部的前方，上与喉咽部相通，下与气管相通。位于成人上界正对第,4,、,5,颈椎体之前，下界平对第,6,颈椎体下缘；女性略高于男性。小儿比成人高，随年龄增长，喉头位置逐渐下降。,4,喉头软骨,甲状软骨环状软骨杓状软骨,会厌软骨环杓关节, 环甲膜, 喉腔, 声门,5,小儿喉头解剖特点,喉头位置：比成人高, 会厌：新生儿的会厌相对较宽、僵硬呈或形，成人者则扁平、有弹性。, 环状软骨：婴儿的环状软骨窄细，呈前高后低的倾斜位，是整个气道最狭窄的部位，从上向下看呈漏斗状。, 杓状软骨：在婴儿杓状软骨的声带突占声带全长的因骨性部分较多，声门相对较小。, 粘膜：小儿声门下的粘膜与其基底组织呈疏松连接，血管淋巴组织丰富，尤以婴幼儿为明显，因此比成人容易发生声门及声门下水肿并发症。,6,气管,气管的长度：成人约,cm,，内腔横径,.,cm,，小儿短细，新生儿只有,cm,长。,自上门齿到隆突的长度：中等体型成人男性约为，女性为,cmcm,，婴儿为,cm,。,7,第一节 插管前准备,一、术前检查和评估,1.,头颈活动度 寰枕关节及颈椎活动度,:,关系到气管插管时口、咽、喉三轴线的重叠。,8,9,颏甲距离,指下颌内侧面至甲状切迹的距离。正常,34cm,（两横指）以上，小于此距离可能窥喉困难。,10,2.,口齿情况,张口度（,mouth opening,）,牙齿情况,Mallampati,气道分级,1,级：可见咽峡弓、软腭和悬雍垂。,2,级：可见咽峡弓和软腭，但悬雍垂被,舌根掩盖。,3,级：仅可见软腭。此级病人预示有,插管困难。,11,12,3.,鼻腔、咽腔 鼻腔通畅情况 鼻损伤、鼻出血、咽部手术史 咽喉部炎性肿块、喉炎,4.,气管,(trachea),气管狭窄（外部受压、气管创伤、 气管造口、气管内肿瘤）,13,二,、气管插管用具及准备,1.,气管导,(tracheal tube) (1),制作材料及要求,(2),型号 两种标号：导管内径,(ID),标号，每号相差,0.5mm,。 法制,(F),标号，,F,号,=,导管外径,(OD) 3.14,两种标号间的换算：,F,号,= ID,号,4,2,(3),导管的选择 成人：男性,8.09.0mm ID,，女性,7.08.0mm ID,气管狭窄者所需导管外径,= X,线气管狭窄处 内径,1.5mm,14,小儿：导管选择可参考表,5-1,，亦可参考下列公式：,F =,年龄,18,或,ID =,岁,/ 4,4.5,小儿：导管选择可参考表,5-1,，亦可参考下列公式：,F =,年龄,18,或,ID =,岁,/ 4,4.5,15,(4),插管深度：,导管斜口插入声门后继续推进,3,5cm,即可，使导管斜口位于气管中段（即相当于胸骨上切迹处）。成人女性：,2022 cm,，男性：,2224cm,。,小儿插管深度（,cm,）,=,年龄,/ 2,12,16,2.,套囊,(cuff),或塞布,(1),作用,防漏,(2),套囊的分类及特点 低容高压套囊 高容低压套囊,(3),塞布,17,18,(3),纤维光导支气管,(,喉,),镜,(fiberoptic bronchoscope),是由光导纤维制成的细长能任意弯曲的支气管（喉）镜，简称喉镜。常用于气管内插管困难时引导气管插管。,19,4.,其他插管用具,衔接管,(Connector),导管芯,(Stylet),插管钳,(Forceps),牙垫,(Bite block),喷雾器,(sprayer),20,5.,插管前准备 应妥善准备及检查插管用具，包括：气管导管、套囊、喉镜、导管芯、牙垫、面罩、通气道、胶布、合适的吸引装置、氧气、呼吸机及生命体征监测仪等。,21,三、插管前麻醉,1.,全麻诱导：即用全麻药辅以肌松药快速插管，是最常用、最安全的麻醉方法，多用于气管插管估计无困难的病人。,2.,局部麻醉：多用于困难插管、气道有部分梗阻或有反流误吸倾向的病人。,(1),表面麻醉,(2),喉上神经阻滞,(3),气管内注药,3.,局部麻醉及全身麻醉复合：用于无窒息危险的困难插管病人。,22,第二节 气管内插管,分类（,Classification,） 根据插管径路分为： 经口气管插管,经鼻气管插管,根据插管时是否显露声门分为：,明视插管法,盲探插管法,23,一、适应症（,Indications,）,and,优点（,Advantages,）,1.,适应症： 全身麻醉、呼吸机治疗 、心肺复苏。,2.,优点： 保证呼吸道通畅，防止误吸和漏气。 便于呼吸管理，保证通气。 减少气道死腔量，增加有效肺泡通气量 头颈部手术可远距离控制麻醉和通气。 便于控制呼吸动作，稳定手术野，利于精细的手术操作。,24,3.,禁忌症：,喉水肿、气道急性炎症,绝对禁忌,胸主动脉瘤压迫气管、严重出血素质者, ,相对禁忌,25,二、经口明视插管法,面罩给氧,经口插管的头位,喉镜置入,导管插入气管,26,三、经鼻插管法,1.,经鼻插管适应证 口内手术、有解剖畸,形或上气道有病不能直接窥喉者 术后需较,长时间机械通气者 困难插管病人,27,2.,经鼻插管禁忌证,凝血功能障碍者,严重鼻内结构紊乱者,颅底骨折者,有脑脊液漏者,28,3.,经鼻插管分类,经鼻明视插管：用于窥喉无困难者,经鼻盲探插管：用于窥喉困难的病人,29,4.,经鼻盲探插管的操作步骤,准备,经鼻盲探插入导管,盲探插管受阻时的纠正方法误入梨状窝 误入会厌谷 误入食管 误入咽后间隙,30,四、插管困难的插管方法,1.,纤镜引导插管法,2.,逆行引导管引导插管法,3.,顺行引导管引导插管法,五、更换气管导管,31,第三节 支气管内插管,包括：病侧支气管堵塞引流，现已罕用,健侧（单侧）支气管插管：适用于身材,矮小病例或儿童,双侧支气管插管：目前最常用,32,一、 适应症（,Indications,），优点（,Advantages,）和缺点（,Disadvantages,）,1.,适应症：,大咯血、肺脓肿、支气管扩张痰量过多或肺大泡有明显液面的湿肺病人。 支气管胸膜瘘、气管食管瘘等病人。外伤性支气管断裂及气管或支气管成形术。,33,2.,优点,可使健肺和病肺隔离通气，避免大量血液脓汁或分泌物淹灭或污染健侧肺。 防止患侧支气管漏气。 显著改进开胸手术的条件，便于手术操作。,3.,缺点,单肺通气易致动脉低氧血症。 支气管内径较吸，明显增加通气阻力，应辅用肌松药。,34,二、单腔支气管插管,1.,注意事项,(1),单肺通气可因肺内分流而致低氧血症。,(2),所用导管较一般导管长,(32,36cm),，管径小,ID6.5,8.0,），套囊长度不超过,2cm,，且紧靠导管斜口。,(3),右支气管导管应凹向右后方，以免堵塞右肺上叶支气管。,(4),支气管导管不宜插入过深，且要适当固定。,2.,插管方法：类似气管内插管,35,三、双腔支气管插管,优点：使左、右肺隔离，可独立地进行一侧或双侧肺通气及分别吸引两侧分泌物。,Types,：,Carlens double-lumen endobronchial tubes,White double-lumen endobronchial tubes,Robertshaw double-lumen endobronchial tubes,插管方式：基本类似气管内插管,36,第四节 拔管术（,Extubation,）,1.,拔管指征,：自主呼吸恢复良好 咽喉,反射恢复 意识基本恢复血氧饱和度,95%,以上。,口腔颌面部手术、困难插管、有气道梗阻,或误吸危险的病人：、同上 意识完全,清醒 。,37,2.,注意事项,拔管前吸净导管内、口腔、咽喉部及套囊上方分泌物。双腔导管吸痰困难时应更换气管导管再吸痰。拔管前充分吸氧。呼气时拔管。有气管萎陷或不能张口的病人拔管前应留置细引流管。备插管用具及药品、吸引器等。拔管后继续观察一段时间。,38,第五节 气管、支气管内插管的并发症（,Complications of Endotracheal and Endobronchial Intubation,）,39,气管、支气管内插管的并发症（,Complications of Endotracheal and Endobronchial Intubation,）,气管内插管即时并发症,40,气管内插管即时并发症,1.,牙齿及口腔软组织损伤,原因：喉镜使用不当,窥喉困难,病人有牙病或牙周疾病,常见以下几种情况：, 喉镜置入不当, 喉镜置入过猛过深, 上提喉镜不当, 鼻插管不当或操作过猛,猛,41,2.,高血压和心律失常,(hypertension and arrhythmia),原因 ：应激反应,血浆儿茶酚胺浓度升高,预防 ：维持适当的麻醉深度 、置喉镜前静注适,量的芬太尼、 利多卡、硝酸甘油或艾司洛尔、充分,表面麻醉 、充分供氧和避免,CO2,蓄积。,3.,导管误入食管,原因 ：气管内插管较困难、操作不当 、操作不,熟练。,诊断 ：压迫胸壁导管口无气体喷出 、或呼气时,呼吸囊不膨胀 、通气时胸廓听诊无呼吸音而胃内有,“咕噜”声 、呼气末,CO2,监测。,42,气管、支气管内插管的并发症（,Complications of Endotracheal and Endobronchial Intubation,）,气管内插管即时并发症,留置气管内导管期间并发症,43,留置气管内导管期间并发症,1.,导管梗阻, 导管斜口与气管壁相贴,套囊厚薄不均，充气后畸形膨胀, 导管内附着干涸粘痰、血块等, 导管扭折,预防,：,侧卧位或俯卧位手术选用管壁内有 螺纹丝加强的导管 、不使用套囊老化及质地太软的导管 、管壁内有分泌物或血液时及时抽吸,44,2.,导管脱出,原因,：,导管固定不牢或插入过浅,、,呛咳,或长期用高容低压套囊间歇,正压通气,、,俯卧位时呼吸管的重力作用,预防 ：导管插入气管内不要太浅 、妥善,固定导管 、抑制呛咳,3.,导管误入单侧主支气管,原因 ：气管导管置入太深,预防：导管斜口插入声门后仔细掌握推进,的深度，使导管尖端正好位于隆突和声门之,间。,45,4.,呛咳,(bucking),原因 ： 麻醉过浅,治疗 ：适当加深麻醉、给予足量的肌松药,5.,支气管痉挛,(bronchospasm),原因 ：浅,麻醉下进行气管内插管或手术操作及吸痰刺,激、误吸胃酸,治疗：适当加深麻醉、停止手术或吸痰操,作等 、支气管冲洗,对症治疗,：,静注氨茶碱、激素或氯胺酮,气管内滴入利多卡因 、,2-,受体激动剂雾化吸入 、气管内滴入稀释的异丙肾上腺素,46,气管拔管时的并发症,1.,喉痉挛（,laryngospasm,）,浅麻醉下,拔管偶可发生 ，亦可发生在拔管后,2.,拔管后误吸胃内容物或异物堵塞,原因：饱食或肠梗阻病人口腔颌面手术病,人遗留在咽喉部的血块、组织或纱布条等,拔管后舌后坠,47,气管拔管时的并发症,3.,拔管后气管萎陷,(Tracheal Collapse),原因,：颈部肿瘤或胸骨后甲状腺肿压迫气管过久,注意,：拔管前备气管切开包及气管插管用具于床旁，拔管时预置引导管,48,拔管后并发症,1.,咽炎、喉炎（,pharyngitis, laryngitis,）,原因,：插管时咽喉部粘膜受损、琥珀胆碱的,肌震颤 、套囊压迫气管范围增宽或套囊压力,过高,症状,：主要为咽喉痛，咽喉发紧，声音嘶哑。,49,拔管后并发症,2.,喉水肿或声门下水肿,(laryngeal edema, subglottic edema),：多发生于婴幼儿,发生机理：,婴幼儿喉头粘膜下组织脆弱、疏松,导管过粗、插管动作粗暴、导管不洁或感染消毒液,的化学刺激,处理,：镇静、面罩给氧、雾化吸入、激素等，,严重时可行气管切开。,预防,：婴幼儿气管插管后常规用激素，使用聚氯乙,烯或硅胶导管。,50,拔管后并发症,3.,声带麻痹,：偶见单侧声带麻痹。,发生机制,：不,清，可能为套囊不规则膨胀压迫喉返神经分支于甲,状软骨上。,症状,：声音嘶哑及说话困难,4.,杓状软骨脱位,原因,：直喉镜片置于入过深直达环状软骨后,上提喉镜所致。,症状,：拔管后声嘶或不能出声，持久不愈。,治疗,：及早行复位可治愈，顽固性脱位者需行,环杓关节成形术。,51,拔管后并发症,5.,上颌窦炎症状：,术后数天出现脸痛、鼻,闷胀感、流脓性分泌物及发热。,7-8,天后,X,线,片即显示上颌窦影像模糊，有时有液面。,治疗,：敏感抗菌素，麻黄碱滴鼻,6.,肺部感染,(Pneumonia),52,拔管后并发症,7.,气管狭窄原因：,套囊压力过高、导管频繁移动与气管壁,摩擦、置管时间过久、细菌感染或持续,低血压等。,治疗：,轻者可行气管扩张术，严重者需做狭,窄段气管切除成形术。,预防：,采用高容低压套囊，定时放松套囊以,恢复局部粘膜血流。,53,喉罩的应用,(Application of Laryngeal Mask Airway),概述,:,喉罩（,Laryngeal Mask Airway,，,LMA,）是一种独特的声门上通气装置，插入,咽喉部罩在声门上方，套囊冲气后可封闭声,门入口，可让病人自主呼吸或行正压控制呼,吸。其总的作用介于面罩和气管内插管之间。,54,1.,喉罩的结构,通气罩（,Airway mask,）,通气管（,Airway tube,）,55,LMA is currently available in seven sizes for neonates, infants, young children, older children, and small, normal, and large adults.,56,2.Method of use,2.Method of use,57,58,3.,优点和适应证,Advantages and indications,作为传统面罩的替代品，以消除面罩和操作者的手对手术的影响。,在插管 较为困难的体位下（如侧卧位或俯卧位）建立紧急气道。,用于面罩通气和气管内插管困难的病人建立通气道。,可提供一个通道，以利于经纤支镜或引导管引导气管内插管或盲探插管。,59,60,4.,缺点和禁忌证,Disadvantages and contraindications,可引起误吸、喉痉挛和软组织损伤。,需要头后仰，对颈椎病变的病人不利。,肺顺应性下降或气道阻力增加的病人慎用。,气管受压或气管软化的病人、咽喉肿瘤或脓肿者禁用。,有反流或误吸危险的病人禁用。,61,谢 谢！,62,