肠易激综合征课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,肠易激综合症,（,Irritable Bowel Syndrome,）,2016-12-07,1,内容,定义，流行病学,病因与发病机制,诊断与治疗,2,肠易激综合征（,IBS,）定义,?,是一种,功能性肠病,，以腹痛、腹胀或腹部不,适为主要症状，排便后症状多改善，常伴有,排便习惯（频率,(,和,/,或）性状）的改变，缺乏,临床常规检查可发现的能解释这些症状的器,质性病变,Functional bowel disorders. Gastroenterology 2006; 130(5): 1480,91,腹痛、腹胀、不适,大便习惯或性状改变,无器质性病变,3,Drossman. DPS 1993,；,Sandler. GE 1984,；,Jones. MJ 1992,；,Thompson. DDS 2002,14%,19%,15%,16%,23%,9%,8-15%,肠易激综合征（,IBS,）全球发病率,4,IBS,的患病率：女,男,5,?,我国普通人群,IBS,总体患病率为,6.5,，患病率因地域、调查方法、调查,对象和诊断标准不同有较大差异，大学生和中、小学生患病率较高,?,女性,IBS,患病率略高于男性；各个年龄段均有发病，但中青年更为常见，,老年人,IBS,患病率有所下降,?,饮食因素可诱发或加重,IBS,症状；肠道感染是国人,IBS,的危险因素,?,IBS,影响患者的生命质量,IBS,严重影响患者的工作、学习和生活，降低患者的生命质量。仍有很大一,部分符合,IBS,症状的人群并未到医院就诊。世界各地,IBS,就诊率约为,30%,，,我国约为,22.4%,6,内容,定义，流行病学,病因与发病机制,诊断与治疗,7,肠易激综合征（,IBS,）的发病机制,?,肠道动力异常,?,内脏高敏感,?,炎症,/,免疫反应：感染后,IBS,（,PI-IBS,）,?,肠道菌群失调,?,自主神经功能失调,?,胃肠道激素变化,?,心理社会因素,?,中枢神经系统对肠道神经系统调控的改变,（脑,-,肠轴调节异常）,AGA Technical Review. Gastroenterology 2002;123:2108-31,中国肠易激综合征专家共识意见,.,中华消化杂志,. 2016.5,8,IBS,的病因和发病机制尚未完全阐明，目前认为是,多种因素共同作用的结果,胃肠动力异常,内脏感觉异常,局部炎症,脑,-,肠轴紊乱,精神因素,微生态失衡,神经,-,免疫,-,内分泌激活,遗传、饮食等,刘亮,姚树坤,.,肠易激综合征的可能相关致病因素和机制,胃肠病学和肝病学杂志,2013, 22,（,10,）,:1055-1058.,Zhong L,Hou X. Pathophysiologic findings of irritable bowel syndrome in,china. J Neurogastroenterol Motil.,2012 .18(1):19-33.,Gwee KA , et al. Asian consensus on irritable bowel syndrome. Journal of Gastroenterology and Hepatology , 2010.,25(7):1189-205.,Spiller R, et al. Guidelines on the irritable bowel syndrome: mechanisms and practical management. Gut, 2007. 56(12):1770-98.,Fukudo S, Evidence-based clinical practice guidelines for irritable bowel syndrome. J Gastroenterology, 2015.,50(1):11-30.,IBS,的各种病理生理机制并,非各自独立的，而是相互,作用、相互联系，其中，,胃肠道动力异常和内脏高,敏感是,IBS,主要的病理生理,基础。,9,动力异常、内脏高敏感,IBS,发病的两大主要机制,Zaman A. Irritable bowel syndrome. Clin Cornerstone. 2002;4(4):22-33,10,肠道功能紊乱的重要病理机制,CCK:,胆囊收缩素,VIP:,血管活性肠肽,1.,张建福,.,消化和吸收,.,见朱大年主编,.,生理学,.,北京,:,人民卫生出版社,2008,：,p73,，,164-193.,2.,李彩丽,徐三平,候晓华,.,匹维溴铵对人离体横结肠肌条的作用,.,胃肠病学和肝病学杂志,2005;14(2);137-140.,3.Christen,MO.Pinaverium,Bromide:A,Calcium antagonist with selectivity for the gastrointesyinal,tract.Todays,therapeutic,trends.1995;13(2):47-62,步骤,1,步骤,3,CCK,VIP,P,物质,胃泌素,体液调节异常,神经调节异常,释放乙酰胆碱等,递质,细胞外,细胞内,Ca,2+,内,流增加,Ca,2+,通,道异常,激活,步骤,2,步骤,4,肠道平滑肌痉挛,肠道功能紊乱,钙通道异常激活，钙离子内流增加,11,肠道传输异常,结肠传输异常,?,IBS-C,结肠传输时间延长,?,IBS-D,结肠传输时间缩短,结肠平滑肌基本电节律中低频肌电波明显增,加，餐后胃结肠反射亢进,结肠对进餐反应减少，表现为进标准餐后，升,结肠、横结肠、降结肠反应减弱，持续时间缩,短，高振幅推进收缩减少,Kanazawa M, et al, Neurogastroenterol,Motil. 2014,26(5):696-704.,To,rnblom,H, et al, Am J Gastroenterol. 2012, 107:754,60.,小肠传输异常,腹泻,餐后逆行,压力波,对刺激的,运动反应,运动频率、,时程,D-IBS,C-IBS,MMC,周期缩短,相波幅升高、时程延长,传导速度加快,传输时间缩短,MMC相时程延长,相收缩幅度降低,传导速度减慢,传输时间延长,便秘,12,IBS,内脏感觉异常,Houghton LA. Ballieres Clin Gastroenterol. 1999.,Whitehead et al., Gastroenterology 1990;98:1187,?,IBS,患者对结肠气囊扩张诱导的疼痛更为敏感,?,全胃肠道平均感受阈及痛阈均低,?,需要排气的感受阈低而且排便急迫感更为显著,?,90,IBS,患者显示至少有一个位点痛觉过敏,13,FGID,发病及转归模型,-,罗马,III,模式,Drossman DA. The functional gastrointestinal disorders and Rome III process. Gastroenterol, 2006;130:1377-1390,14,内容,定义，流行病学,病因与发病机制,诊断与治疗,15,IBS,的临床表现,肠道症状,腹痛,腹泻,便秘,腹胀,16,IBS,的临床表现,肠道外症状,尿频、背痛、焦虑、抑郁、多汗,17,体格检查,常无阳性发现，无固定压痛,有时左下腹可触及痉挛的乙状结肠，有压痛。,18,IBS,诊断标准罗马标准：,时间的要求,反复发作的腹痛、腹胀或腹部不适，最近的,3,个月内每个,月至少有,3,天出现症状，同时伴有以下,2,项或,2,项以上：,1.,排便后症状改善,2.,发作时伴有排便频率改变,3.,发作时伴有大便性状,(,外观,),改变,*,诊断前症状出现至少,6,个月，近,3,个月满足,以上标准,Functional bowel disorders. Gastroenterology 2006; 130(5): 1480,91,19,中国肠易激综合征诊治共识意见,(,中华消化分会，,2003),IBS,典型症状：腹痛、腹胀、腹部不适,腹泻，便秘,年龄小于,40,岁，且无报警症状,年龄大于,40,岁，或有报警,症状,药物及其它治疗：随诊,检,查,无阳性发现,有阳性发现,药物及其它治疗：随诊,相应治疗,报警症状：发热，体重下降，便血或黑粪，腹部包块，腹水及,其它不能用功能性疾病解释的症状和体征,关注报警症状,20,罗马标准的,IBS,分型：四型,糊,状,或,水,样,便,%,坚,硬,或,块,状,便,0 25 50 75 100,50,25,75,100,IBS-U,IBS-C,IBS-M,IBS-D,?,C:,便秘,?,D:,腹泻,?,M:,混合,?,U:,未分型,Functional bowel disorders. Gastroenterology 2006; 130(5): 1480,91,21,Bristol,粪便性状量表,22,?,便秘型,IBS,与功能性便秘有所不同，前者腹痛、腹部不适表现突出，且排,便后腹痛症状改善,便秘型和功能性便秘同属功能性肠病，均可表现为便秘，前者以腹,痛、腹部不适为主要表现，腹部症状与排便和便秘相关。,?,IBS,常与功能性消化不良、,GERD,等重叠,在亚洲和中国，,IBS,患者常表现为上腹部症状，与进餐有关，症状与排便,的明显相关性且伴有排便习惯和性状的改变，更支持的诊断,诊断与鉴别诊断：注意点,与排便的相关性！,23,ROME IV,诊断流程,（,from 2016 DDW,）,24,IBS,的治疗,诊断基础,:,症状,治疗基础,:,对症,25,敏感的,IBS,患者,高敏感高动力,腹痛、腹部不适、腹泻、,便秘、粘液便,焦虑、抑郁,26,IBS,治疗的目标,?,缓解消化系统症状,?,IBS-C,?,IBS-D,?,IBS-M,?,IBS-U,?,缓解焦虑症状,?,提高生活质量,27,?,IBS,处置过程中应建立良好的医患沟通和信任关系,?,避免诱发或加重症状的食物，调整相关的生活方式对改善,IBS,症状有益,?,认知治疗,是,IBS,治疗中的必要环节,?,解痉剂,可以改善腹泻型,IBS,患者总体症状，对腹痛疗效较明显,?,止泻,药物可以有效缓解,IBS,腹泻症状,治疗,28,?,利福昔明,可改善非便秘型,IBS,总体症状以及腹胀、腹泻症状,?,渗透性泻剂,可用于缓解便秘型,IBS,的便秘症状,?,益生菌,对改善,IBS,症状有一定疗效,?,抗抑郁焦虑药物,可试用于,IBS,的治疗,?,中医药,可能对改善,IBS,症状有一定疗效,治疗,29,腹痛、腹胀的治疗,抗胆碱能药物,主要通过阻断平滑肌细胞的胆碱能受体而使平滑,肌松驰发挥解痉作用，适用于腹痛为主型,IBS,。,颠茄片,10mg,、普鲁本辛,15mg,、阿托品,0.3mg,或,解痉灵,10mg,，,3,次,/d,。,但该类药物不良反应较多，如口干、视物模糊、,心率增快以及眩晕等，禁用于青光眼、前列腺肥,大、心动过速等患者。,30,斯莫纳,(Spasmonal),化学结构为枸橼酸阿尔维林，,为罂粟碱人工合成衍生物，能选择性地作用胃肠道,平滑肌，解痉作用明显，常用,60mg,吞服，,3,次,/d,，治,疗剂量几无副作用，适用于不宜使用抗胆碱能药物,的病人。,诺仕伯,(,盐酸屈他维,),为异喹啉类衍生物，主要是,通过抑制磷酸二酯酶而解除平滑肌痉挛，可,40mg,口,服或肌注，主要用于抗胆碱类药禁忌的青光眼和前,列腺肥大患者。,抗胆碱能药物有禁忌者,31,得舒特,(Dicetel,，匹维溴胺,),调节胃肠运动功能,首选药物,，该药为胃肠道选择性钙,离子拮抗剂，直接作用于肠平滑肌细胞缓解肠道痉挛，,恢复正常的肠道运动功能，从而有效控制患者的腹痛,及腹泻症状，常用,50mg,餐前口服，,3,次,/d,，副作用极,少。,舒丽启能,(Cerekinon),化学成分为马来酸曲美布汀，作,用与匹维溴胺类似，对胃肠运动有双向调节功能，常,用剂量为,100-200mg,口服，,3,次,/d,。,斯巴敏,(Spasmomen),最近上市的新药为，主,要成份为奥替溴铵，一般用,40mg,口服,3,次,/d,。,32,便秘的治疗,饮食习惯的适应,增加饮水、纤维膳食能增加和保留粪,便内水分，使粪便变软，体积增大。,禁食产气及强刺激的调味品，鼓励患者晨起多饮水、菜汁、,水果汁或蜂蜜汁，进食富含纤维的食物如麦胶、水果、蔬,菜、玉米等，适当增加活动量。,萝卜、豆类、南瓜和山芋等可产生大量气体，促进肠蠕动,而通便。,33,排便习惯的适应,养成定,时排便的习惯，可防止粪便,堆积。鼓励患者早餐后排便，,如仍不能排出可在晚餐后再,次排便，使患者逐渐恢复正,常的排便习惯。若餐后排便,有规律的发生且维持,2-3,个,月以上逐渐停用泻剂。,34,常用的泻剂,乳果糖,(Lactulose,，杜秘克，,Duphalac),聚乙二醇,(Macrogol,，福松，,Forlax),两者均在肠道内不吸收，不良反应少。,杜,秘,克,常,用,15-30ml/d,口,服,，,福,松,10-,20g/d,口服。,35,植物性泻剂,副作用较少，如车前子、魔芋等能在,肠道内吸收水分，增加肠道容积，起缓和的通便,作用。老年硬便患者直肠内多存留大量粪便，可,适当应用开塞露栓剂或肥皂水灌肠软化粪便。,蓖,麻,油,(Castor,oil),、,番,泻,叶,(Senna),、,酚,酞,(Phenolphthalein,，,果导,),、大黄,(Rheum,，大黄苏打,片,),等能刺激肠蠕动，减少吸收，,长期服用可引起结肠黑变病。,36,腹泻的治疗,洛哌丁胺,(Loperamide,，商品名为易蒙停,),，通过胆碱能和非碱,胆能神经局部的相互作用，直接对抗肠道平滑肌的收缩，抑制,肠蠕动，对腹泻为主的,IBS,患者有良效。,首次口服,4mg,，以后每腹泻一次再口服,2mg,，直至腹泻停止。,每日总量可达为,16-20mg,，连用,5,天，若无效则停用。,空腹或饭前半小时服药可提高疗效。,副作用轻微，偶有皮疹、皮肤过敏、口干以及乏力等。,严重肝损害以及感染性腹泻患者慎用，以免止泻后加重症状。,禁用于因使用抗生素导致的伪膜性肠炎患者。,37,鸦片类药物，,强有力地抑制肠蠕动以及抑制肠,粘膜腺体的分泌，因而具有强烈止泻的功效。,但大剂量使用可致成瘾性、耐药性，也可引起,腹胀和便秘。临床上常用小剂量磷酸可待因，,15mg,，,3,次,/d,，止泻后应及时停药。,38,其它,粘膜保护剂,:,思密达,3.0g,，,3,次,/,日，温开水冲,服。能覆盖在消化道粘膜表面，降低结肠的过,分敏感性，因而能有效地改善,IBS,患者的腹泻,症状，同时也能吸收消化道气体，减轻腹胀,;,生态制剂,:,腹泻为主型为主的,IBS,患者普遍,存在肠道菌群失调，主要是双歧杆菌数量显著,减少，因此补充外源性双歧杆菌有助于平衡肠,道菌群。培菲康,(,双歧三联活菌胶囊,),，,630mg,，,3,次,/d,；或丽珠肠乐,(,青春型双歧杆菌胶囊,)1.5,亿活菌，,3,次,/d,。,39,抗焦虑,对有精神心理因素影响者，应对患者解释病,情，消除顾虑与紧张情绪。若病人焦虑、抑,郁明显者，可给予抗焦虑、抗抑郁药。,40,苯二氮卓类,:,地西袢,(Diazepam,，安定，,5-10,mg/,次,),、,硝西袢,(Nitrazepam,，硝基安定，,5mg/,片,),、,舒乐安定,(,莫可唑仑，,2-4mg/,次,),、,阿普唑仑,(Alprazolam,，,0.25mg/,片,),等。,上述药物用以缓解焦虑症，一般剂量为,1,片,/,次，,3,次,/d,，,疗程需,4-12,周。长期用药均可不同程度的产生依赖性,和戒断症状，主要副作用为中枢神经系统抑制，,41,三环类抗抑郁药,主要是通过阻断去甲肾上腺素和,5-,羟色胺的再摄取而发,挥抗抑郁作用,主要有咪嗪和替林两类药物，前者如丙米嗪,(,米帕明，,12.5mg,片,),、安拿芬尼,(,氯米帕明，,25mg/,片,),，后者如阿,米替林,(Amitriptyline,，,25mg/,片,),、多塞平,(Doxepin,，多,虑平，,25-50mg/,片,),等。,该类药物最常见的不良反应是其抗胆碱能神经特性所引,起的，如治疗初期多有口干、出汗、尿潴留、便秘、视,力模糊、体位性低血压、心动过速等，部分患者可出现,粒细胞减少、肝功能损害等。,42,新一代的抗抑郁药,有高度选择性，因此副作用明显减少。,帕罗西汀,(Paroxetine,，赛乐特、,Seroxat),氟西汀,(Fluoxetine,，百忧解,Prozac),能高选择性抑制,5-,羟色胺再摄取，对其他神经递质的亲,和力很小，因此无三环类抗抑郁药的抗胆碱能和低血压,效应，一般每日,20mg,与早餐同服。,43,?,IBS,是一全球性常见的功能性疾病，影响患者生,活质量,?,IBS,发病机制复杂，,肠道动力异常,和,内脏高敏感,是其发病的主要机制,?,诊断：注意症状与排便相关！需关注,报警症状,，,排除器质性疾病,?,分四型：,IBS-D,，,IBS-C,，,IBS-M,，,IBS-U,?,治疗：改善腹痛、腹胀、腹泻、便秘等症状为主，,注意心理因素调节,小,结,44,