肝脏、胆系、胰腺与脾脏的影像诊断课件

十三、胃肉瘤,Click to edit Master text styles,Second Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,*,第二节,演示文档,路漫漫其悠远,少壮不努力，老大徒悲伤,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,演示文档,路漫漫其悠远,少壮不努力，老大徒悲伤,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肝脏、胆系、胰腺与脾脏的影像诊断,第二节 肝脏、胆系、胰腺和脾脏,学习要点,本节应了解、熟悉和掌握的知识点：,掌握肝脏、胆系、胰腺、脾的正常影像学表现（以声像图和,CT,检查为主）,熟悉肝脏、胆系、胰腺、脾的异常影像学表现（以声像图和,CT,检查为主）,熟悉肝脏、胆系、胰腺、脾的各种影像学检查技术和临床应用,学习难点,本节学习中的难点：,肝脏和胆系的异常CT和MRI表现,胰腺异常CT和MRI表现,一、正常影像学表现（1）,（一）正常X线表现,肝脏正常X线表现,胆系正常X线表现,胰腺正常X线表现,脾脏正常X线表现,肝脏正常,X,线表现,X线平片：显示正常肝脏价值不高,肝动脉造影：肝动脉期可见肝门到外围树支状肝动脉影；毛细血管期肝实质的密度明显增浓；静脉期，门静脉显影，其行走方向与肝动脉一致,正常肝动脉造影（图）,常用的胆系X线检查有经皮经肝胆管造影,（percutaneous transhepatic cholangiography, PTC）,和经内镜逆行性胰胆管造影,（endoscopic retrograde cholangiopancreaticography, ERCP）,胆系正常X线表现（1）,胆系正常X线表现（2）,造影显示的正常胆囊为卵圆形或梨形, 大小为长7cm10cm，宽3cm5cm，分为底部、体部、颈部和胆囊管。胆囊轮廓光滑、锐利,正常胆管显影密度均匀，边缘光滑，肝内胆管表现树枝状分布，走向自然。肝总管长约3cm4cm，内径约0.4cm0.6cm，向下延续为胆总管。胆总管长约4cm8cm，内径0.6cm0.8cm,胆道系统解剖（示意图）,正常ERCP（图）,正常主胰管的管径在胰头、胰体、胰尾部分别为3mm、2mm及1mm，自胰头向胰尾呈连续自然地由粗变细,胰腺正常,X,线表现,脾脏在X线平片上依靠其周围脂肪组织的衬托来显示,脾脏正常X线表现,一、正常影像学表现（2）,（二）正常声像图表现,肝脏正常声像图表现,胆系正常声像图表现,胰腺正常声像图表现,脾脏正常声像图表现,正常肝脏表面光滑，边界线清晰,肝脏实质回声为弥漫细小点状中等强度回声，分布均匀,门静脉主干及主要分支显示为“工”字形结构，肝内分支表现为管壁回声较强、壁较厚的管道结构,肝静脉为管壁薄、回声弱的管道结构，走行较平直,肝内小动脉正常时不能显示,肝脏正常声像图表现,肝脏正常声像图表现（图）,胆系正常声像图表现,正常胆囊表现为梨形或椭圆形，向颈部移行逐渐变细，使该处回声杂乱,胆囊壁光滑清晰，后壁回声增强,正常时胆囊壁厚度均匀一致，为3mm以下,胆囊内为无回声区,正常胆囊长径小于8cm，短径小于4cm,正常肝内胆管一般不显示,肝总管及胆总管上段显示为门静脉前方的一段细窄的管道结构，长度约4cm，其内径小于伴行的门静脉的1/3，约4mm,胆系正常声像图表现（图）,胆囊壁(内层)为白色，胆囊内胆汁主要由水构成，在图中呈现黑色,胰腺正常声像图表现（1）,胰腺超声检查基本断面：可显示胰腺全貌及其周围血管,胰腺横断面声像图表现：形态呈腊肠形、蝌蚪形或哑铃形，胰腺内部为点状细小回声，强度略高于肝脏，在此测量胰腺前后径,正常胰头2.5cm,胰体2.0cm，胰尾2.0cm以内;主胰管，直径在2mm以内,胰腺正常声像图表现（2）,胰头纵切面：胰头呈圆形或梭形，前方为胃窦，门静脉位于胰头上方，下腔静脉位于胰头后方，均为圆形或卵圆形无回声区,胰体纵切面：椭圆形胰体断面，前方为胃，紧贴其后方的圆形管腔为脾静脉，再后方是肠系膜上动脉和腹主动脉,正常胰腺声像图（图）,下面观,脾脏正常声像图表现,脾的纵断面和冠状断面,斜断面，脾略呈半月形，轮廓清晰，表面光滑，包膜为线状中度回声,脾外缘呈弧形，内缘中部凹陷为脾门，有脾动、静脉血管,脾实质为细点状均匀低回声,正常脾长812cm，宽57cm。厚度不超过4cm,一、正常影像学表现（3）,（三）,正常CT表现,肝脏正常CT表现,胆系正常CT表现,胰腺正常CT表现,脾脏正常CT表现,肝脏正常,CT,表现（1）,平扫,正常肝脏实质密度一致,肝内静脉和门静脉CT值均低于肝实质,肝门附近的门静脉、胆管和肝动脉主干以及第二肝门附近的肝静脉较粗大，显示为低密度树枝状阴影,肝静脉和门静脉显示为低密度树枝状阴影,正常肝脏平扫CT（图）,肝脏正常,CT,表现（2）,增强检查,动脉期：肝内动脉明显强化，肝实质无强化,门静脉期：门静脉和肝静脉强化明显，肝实质开始强化,肝实质期：门静脉和肝静脉内对比剂浓度下降，肝实质明显强化,肝内胆管周围分支细小，平扫增强均不显影,正常肝脏增强CT（图）,肝动脉期（,图a图c,）,肝动脉明显强化,肝实质无强化,脾不均匀斑片状强化,门静脉期（,图d图f,）,肝右、中、左静脉汇入下腔静脉,门静脉表现为高密度分支影,肝实质明显强化,脾呈均一强化,胆系正常,CT,表现,胆囊位于肝脏左内侧段（方叶）的下外侧胆囊窝内,胆囊内胆汁密度近于水。胆囊边界清晰，壁菲薄，厚度约1mm2mm，光滑锐利,左、右肝管汇合而成的肝总管在肝门部横断面呈一圆形低密度阴影，直径3mm5mm，位于门静脉主干的前外侧,胆总管下段位于胰头内及十二指肠降部内侧。它在横断面上呈水样低密度的小圆形影，正常直径为3mm6mm,胆系正常,CT（图）,正常上腹部CT增强检查：示胆道和脾,胰腺正常,CT,表现（1）,位置与周围毗邻关系：正常胰腺位于脾动脉的下方，脾静脉的前方。胰头部的前方为胃窦，外侧为十二指肠降部，后方为左肾静脉汇入下腔静脉。胰体位于肠系膜上动脉前方。胰尾在胃体、胃底的后方，伸至脾门区,胰腺形态：正常胰腺在CT图像上呈带状形态；胰腺外形厚薄的改变是逐渐、光滑、连续的。肥胖者的胰腺可显示为羽毛状结构。胰腺实质密度均匀，CT值低于肝脏。增强检查，呈均一强化，且强化时间早于肝实质,胰腺正常,CT,表现（2）,胰腺正常CT表现胰腺大小：正常最大径分别为:胰头部为3.0cm，体部为2.5cm，尾部为2.0cm。以同层椎体（多为第二腰椎）横径为标准来衡量胰腺的正常大小。胰头部厚度（横径）与相邻层面椎体横径的比为121，不应超过椎体横径；胰体、尾部为2313。正常胰管在一般CT图像上基本是不能显示的,边缘：胰腺边缘清楚可见，有时可呈轻度分叶状,正常胰腺,CT,增强检查（图）,脾脏正常CT表现（图）,脾脏位于左上腹的后方，上方为横膈，内侧为胃底，外接胸壁。脾的膈面及胸壁侧光滑、圆隆，而其脏侧面则凹凸不平。所以在CT横断面上表现为脾脏外侧缘光滑，但内侧面形态不规则，可呈波浪状或分叶状,正常MRI表现,肝脏正常MRI表现,胆系正常MRI表现,胰腺正常MRI表现,胰腺正常MRI表现,一、正常影像学表现（4）,肝脏正常,MRI,表现,正常肝组织的T,1,WI表现为均匀的中等信号，与胰腺信号相似，稍高于脾脏信号,T,2,WI肝脏信号明显低于脾脏的信号,肝静脉、门静脉及其主要分支因流空效应而T,1,WI和T,2,WI均呈无信号的管状影，但在T,2,WI上亦可呈高信号；肝内动脉分支细小一般不能显示,胆管在T,1,WI上也呈低信号，在T,2,WI上，由于含有静止的胆汁而呈高信号,T1WI上，肝实质中等信号，与胰腺信号相似并稍高于脾信号，肝静脉、门静脉及其主要分支因流空效应呈无信号，充盈液体的胆囊表现为低信号（图a图c）,T2WI上，肝组织信号强度明显低于脾信号，胆囊为高信号（图d图f）,肝脏正常MRI（图）,胆系正常,MRI,表现,SE序列T,1,WI肝管呈低信号，T,2,WI则表现为高信号,胆汁内化学成分不同，信号强弱不一,胆囊一般显示为T,1,WI低信号、T,2,WI高信号，但若含有浓缩胆汁的胆囊，T,1,WI、T,2,WI则可均显示为高信号,MRCP显示的胰胆管与PTC或ERCP所见一样,胰腺正常,MRI,表现,MRI胰腺的信号强度与肝脏相似,胰腺周围的脂肪呈高信号，对于衬托胰腺的轮廓很重要，脂肪丰富者胰腺显示清楚,磁共振胰胆管成像（简称MRCP）检查可清楚显示主胰管,T,1,WI,T,1,WI,T,2,WI,预饱和脂肪抑制T,1,WI,正常胰腺MRI平扫（图）,脾脏正常,MRI,表现,脾脏位于左上腹部外侧,脾脏的MRI信号在T,1,WI低于肝脏、T,2,WI则高于肝脏,正常脾脏的信号均匀,二、异常影像学表现（1）,（一）异常X线表现,肝脏异常X线表现,胆系异常X线表现,胰腺异常X线表现,脾脏异常X线表现,肝脏异常,X,线表现（1）,肝脏明显增大，平片可见肝角低于髂嵴、右膈升高、结肠肝曲和胃受压移位等,胆结石或肝内钙化性病变可在平片上显示高密度影,肝脓肿，可见多发性小泡状气体或气液面,肝脏异常,X,线表现（2）,肝血管造影,肝动脉增粗或变细,受压移位,病理血管，大小不一，走向紊乱的新生血管,血管浸润、狭窄或阻塞,肿瘤染色，肿瘤的实质显影,充盈缺损,静脉早显,门静脉充盈缺损,胆系异常,X,线表现,胆管扩张,胆管狭窄、阻塞,管壁不规则,管腔内充盈缺损,胆管扩张,PTC（图）,肝内外胆管明显扩张，胆总管可见多个类圆形充盈缺损,（箭头），为多发胆总管结石,胰腺异常,X,线表现,慢性胰腺炎钙化,低张十二指肠造影：胰头因癌肿或炎症而肿大时，可出现十二指肠曲扩大；十二指肠曲内缘呈反“3”征。如肿瘤侵犯肠壁，可见十二指肠内侧呈锯齿状、黏膜皱襞破坏、充盈缺损及溃疡,内镜逆行胰胆管造影（ERCP）：胰腺癌的ERCP表现为胰管呈鼠尾状局限性狭窄，其远侧的胰管明显扩张；或者是胰管完全中断。慢性胰腺炎的ERCP表现为胰管呈串珠状扩张，排空延迟,胰腺癌,ERCP,（图）,胰头癌ERCP，显示胰头部主胰管明显狭窄（箭头），其远端胰体的主胰管排泄受阻而明显扩张,脾脏异常,X,线表现,脾脏明显肿大时平片上可显示其对邻近脏器（如胃、结肠脾曲等）压迫和推移,平片还可显示钙化灶,（二）异常声像图表现,肝脏异常声像图表现,胆系异常声像图表现,胰腺异常声像图表现,脾脏异常声像图表现,二、异常影像学表现（2）,肝脏异常声像图表现,肝脏的大小改变:肝硬化可见包膜不平整,肝脏的边缘改变:肝硬化肝边缘锯齿样,肝实质回声改变:脂肪肝的内部回声光点细小密集,占位性病变:囊性占位性病变，可见低回声影，后方回声增强;肝血管瘤或肝癌等实质占位性病变，表现团块状高回声或稍高回声团,胆系异常声像图表现,胆囊大小、形态、胆囊内回声异常以及胆囊壁厚度改变,胆结石可见胆囊或胆管内出现弧形或圆形高回声团，后伴声影,胆囊癌可见囊壁增厚，或显示肿块突入腔内,胆道梗阻可见肝内、外胆管扩张,胆囊石声像图,胆系异常声像图（图）,胰腺异常声像图表现,胰腺形态、大小、边缘、内部回声的改变,胰管的宽度及回声异常,发现胰腺肿块,脾脏异常声像图表现,脾的数目、位置和形态异常,脾大小、边缘及内部回声异常,脾内肿块,（三）异常CT表现,肝脏异常CT表现,胆系异常CT表现,胰腺异常CT表现,脾脏异常CT表现,二、异常影像学表现（3）,肝脏异常,CT,表现,大小异常,形态异常,边缘异常,密度异常,占位性病变,肝血管的改变,胆系异常CT表现,胆囊横断面直径超过4cm可诊断为胆囊增大,胆囊壁厚度超过3mm则认为胆囊壁增厚，可为环形或局限性增厚,胆囊和胆管内结石表现胆囊或胆管内单发或多发、密度均匀或不均匀的高密度影,胆管扩张可见肝内胆管成圆形或管状低密度区，直径超过5mm,肝总管和胆总管扩张直径超过1cm,胰腺异常CT表现,胰腺大小和外形的异常,主胰管的异常,胰腺密度的异常,胰腺边缘及周围的异常,脾脏异常CT表现,脾脏大小的异常,脾脏密度的异常,脾脏密度高于肝脏密度为异常表现，常提示有肝脏弥漫性病变,脾脏的原发或继发肿瘤均可表现为局限性密度减低,脾脏钙化在CT上表现为高密度影，可见于错构瘤、血管瘤或结核、寄生虫感染后,（四）异常MRI表现,肝脏异常MRI表现,胆系异常MRI表现,胰腺异常MRI表现,脾脏异常MRI表现,二、异常影像学表现（4）,肝脏异常MRI表现,大小异常,形态异常,边缘异常,信号异常,占位性病变,肝血管的改变,胆系异常MRI表现,胆结石在MRI上是无信号的,胆管癌表现为胆管局限性狭窄，其上胆管扩张、其下胆管正常,胰腺异常MRI表现,胰腺大小和外形的异常,主胰管的异常,胰腺信号的异常,胰腺边缘及周围的异常,脾脏异常MRI表现,单纯的脾肿大MRI信号强度和均匀度没有改变,脾肿瘤都表现为局限性T,2,WI高信号病变,三、影像观察、分析和诊断,X线观察、分析和诊断,声像图观察、分析和诊断,CT观察、分析和诊断,MRI观察、分析和诊断,四、不同成像技术的临床应用,X线的应用价值与限度,声像图的应用价值与限度,CT的应用价值与限度,MRI的应用价值与限度,成像技术的优选和综合应用,成像技术优选和综合应用,X线平片应用价值非常有限,除非同时要进行介入治疗，否则一般很少用来对肝脏疾病进行检查,超声检查简便易行，临床常用来进行肝脏、胆系及胰、脾疾病的筛选检查,CT已经成为临床最常用的影像学检查手段,在超声、CT对占位性病变鉴别有困难的病例，MRI往往能提供更多更有价值的诊断信息,对比增强扫描，特别是使用超顺磁氧化铁对比增强扫描，对肝肿瘤的诊断和鉴别诊断具有显著的价值,肝脏疾病,肝脏疾病学习要点,本节应了解、熟悉和掌握的知识点：,掌握肝囊肿、肝血管瘤、肝癌和肝转移瘤的影像学表现,熟悉肝硬化、脂肪肝、肝脓肿的影像学表现,了解肝寄生虫病、肝细胞腺瘤、肝局灶性结节性增生和肝移植的影像学表现,肝脏疾病学习难点,本节学习中的难点：,肝硬化的影像学表现,肝血管瘤与肝癌的鉴别诊断,五、肝脏弥漫性病变,（,一）肝硬化,（二）脂肪肝,（三）肝血红蛋白沉着病,（四）Buff-Chiari综合症,（一）肝硬化（1）,【临床与病理】,肝硬化临床上常见病因为肝炎和酗酒,早期可无明显症状,后期可出现不同程度的的腹胀、消化不良、消瘦、乏力、贫血、黄疸、低烧，合并门静脉高压则出现腹壁静脉怒张、肝大、脾大、腹水,实验室检查血清转氨酶升高，白蛋白/球蛋白比例倒置,（一）肝硬化（2）,【临床与病理】,病理学分型,小结节型，相当于门静脉性肝硬化，再生结节大小3mm)是主要表现,胆囊壁的钙化是典型表现,胆囊萎缩致胆囊缩小,胆囊积水致胆囊增大,增强检查，增厚的胆囊壁出现均匀强化,合并胆囊石,慢性胆囊炎,胆囊炎和胆管炎（图）,慢性胆囊炎合并胆囊石,胆囊炎和胆管炎（图）,十四、胆系肿瘤与胆囊增生性疾病,（一）胆囊息肉和腺瘤,（二）胆囊癌,（三）胆管癌,（四）胆囊腺肌增生症,（一）胆囊息肉和腺瘤（1）,【临床与病理】,一般无症状,常发生在胆囊体部,肿瘤大小0.5-4cm,（一）胆囊息肉和腺瘤（2）,【影像学表现】,超声,显示的肿块呈强回声或中等回声，无声影，不移动,CT,向胆囊腔内突出的软组织小结节（直径,1cm,时,CT,检出率很低）,CT,增强：明显强化，胆囊壁无增厚,肿瘤直径超过,1cm,，或肿瘤位于胆囊颈部，应高度警惕恶性肿瘤的可能性,胆囊腺瘤（图）,胆囊底部密度,稍高，门脉期和,延迟期见轻度强化,（二）胆囊癌（1）,【临床与病理】,胆道系统最常见的恶性肿瘤,女性多于男性，男女之比为1:3,50-80岁高发,80%的病例伴有胆囊结石,早期为胆结石症状，后期进行性体重减轻，持续性右上腹痛，黄疸，发热和腹水,多发于胆囊底或颈部,（二）胆囊癌（2）,【临床与病理】,腺癌最多见,浸润型：最常见，胆囊壁的局限性不规则增厚，晚期可使胆囊完全闭塞,乳头型：约占,20%,，肿瘤向腔内生长，形成菜花样肿物,粘液型：少见，呈广泛浸润生长,转移,直接侵犯邻近组织：主要是肝左内叶和右叶前段，其次是十二指肠、胃和结肠,经门脉或肝动脉形成肝内转移,经淋巴途径转移到肝门和腹膜后淋巴结,（二）胆囊癌（3）,【影像学表现】,X线,胆囊癌侵犯胆管，PTC出现胆管不规则狭窄、充盈缺损及胆道梗阻,动脉造影显示胆囊动脉增粗，受压移位，血管受侵不规则、狭窄，甚至阻塞。肿瘤内可见肿瘤血管，后期可见肿瘤染色,（