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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,外科学,Surgery,第,版,肺部疾病,朱 峰,心胸外科,第一节 肺大疱,Pulmonary bulla,第,26,章 肺部疾病,P,276,教学大纲本节知识点,【了解】,肺大疱的病因、临床表现、诊断和治疗。,第,26,章 肺部疾病,一、概述,病因：,小支气管炎症、阻塞,病理：,肺泡的破裂、融合,单发：,肺炎或肺结核,多发：,肺气肿,部位：,肺尖部及肺上叶边缘,第,26,章 肺部疾病,分型,型：,窄基底肺大泡,型,：宽基底表浅肺大泡,型：,宽基底深部肺大泡,第,26,章 肺部疾病,四、影像学检查,X,线胸片,胸部,CT,透亮度增高薄壁空腔，腔内肺纹理稀少或仅有条索状阴影,第,26,章 肺部疾病,鉴别要点,肺组织压缩弧度,透亮度增高区域,有无肺纹理,病情发展变化,第,26,章 肺部疾病,思考题：巨大肺大疱与气胸的鉴别诊断？,气胸（胸穿？）,五、治疗,无症状、未发作气胸、小的肺大泡：,无需治疗,手术适应证：,肺大泡破裂引起自发性气胸或血气胸,肺大泡体积大、压迫邻近肺组织，症状明显,肺大泡反复感染,第,26,章 肺部疾病,五、治疗,手术方式：电视胸腔镜,下微创切除,肺楔形切除,结扎、缝扎,肺叶切除术,合并气胸：同期行胸膜固定术,合并大疱性肺气肿：肺减容,第,26,章 肺部疾病,电视胸腔镜肺大疱手术,第,26,章 肺部疾病,第二节,肺部感染性疾病的外科治疗,第,26,章 肺部疾病,P,277,教学大纲本节知识点,【了解】,支气管扩张症,外科治疗的手术适应症及原则。,肺结核,外科治疗的原则、适应症。,肺棘球蚴病,的病因、病理、临床表现、诊断和防治原则。,第,26,章 肺部疾病,一、支气管扩张症的外科治疗,bronchiectasis,第,26,章 肺部疾病,慢性肺及支气管化脓性疾病，支气管壁及其周围肺组织的炎症性不可逆的破坏，支气管病理性扩张。,一、概述,第,26,章 肺部疾病,先天性、遗传易感性,阻塞,感染,免疫功能失调,青壮年：,感染；,儿童：,先天畸形,常累及,3,4,级,支气管,好发部位：,双肺下叶、左肺舌段、右肺中叶,分型：,柱状、囊状、混合型,第,26,章 肺部疾病,一、概述,二、临床表现,症状,呼吸道感染：,反复咳嗽、大量脓痰,（分层、恶臭）,反复咯血,，痰中带血，大咯血,慢性感染中毒：如贫血、营养不良或杵状指,(,趾,),干性支扩、湿性支扩,第,26,章 肺部疾病,三、诊断（病史,+,检查）,胸部,X,线,胸部,CT,：薄层扫描、三维重建,支气管碘油造影,纤维支气管镜,第,26,章 肺部疾病,囊状支气管扩张,男性，,18,岁，间断咳嗽、咳痰,15,年余,第,26,章 肺部疾病,柱状支气管扩张,第,26,章 肺部疾病,四、治疗,内科：,祛痰、解痉、体位引流、控制感染,介入：,支气管动脉栓塞,大咯血,外科：,切除病肺,外科治疗原则：,切除病变组织,消除肺部感染,切除出血病灶,第,26,章 肺部疾病,外科治疗,-,适应症,一般情况较好，心、肝、肾等重要器官功能可以耐受手术；,规范内科治疗六个月以上症状无减轻；,病变相对局限；,症状明显，如持续咳嗽、大量脓痰、反复或大量咯血。,第,26,章 肺部疾病,外科治疗,-,禁忌症,一般情况差，心、肺、肝、肾等功能不全，不能耐受手术；,双肺弥漫性病变,肺移植,合并肺气肿、哮喘或肺源性心脏病者,相对,第,26,章 肺部疾病,外科治疗,-,围手术期注意事项,术前,手术耐受性评估：,肺功能、全身情况,确定手术切除范围：,CT,、纤维支气管镜,控制感染：每日痰量,50ml,痰培养、药敏：有效抗菌素,营养支持,第,26,章 肺部疾病,第,26,章 肺部疾病,外科治疗,-,围手术期注意事项,术中,双腔气管插管,麻醉加强吸痰,术后,加强排痰,敏感抗菌素,加强营养支持,外科治疗,-,手术方法,一侧局限,：肺段、肺叶切除,一侧多叶,：对侧肺功能良好，多叶或全肺切除,双侧病变,：一轻一重，重侧肺段、肺叶切除,双侧局限,：肺功能允许，分期双侧手术,双侧广泛,：大咯血明确部位，急症切除出血病肺,双侧广泛,：肺移植,第,26,章 肺部疾病,典型病例,男性，,51,岁，“反复咳痰，间断咯血,20,年，加重,1,周” 。,现病史：患者,20,年前无明显诱因出现间断咯血，色鲜红，咳黄绿色脓臭痰，每日总量约,400mL,，伴发热，体温最高,39.5,。予抗炎、止血、退热治疗后好转。后症状反复发作，抗生素治疗能控制。,1,周前患者再次出现咯血，量约,200mL,，咳大量黄绿色痰。,既往史：高血压病,10,年，血压最高,180/140mmHg,，口服络活喜、倍他乐克治疗，血压控制在,120-140/80-90mmHg,；高脂血症,10,年，服用阿司匹林，为行手术治疗已停药,3,天。,第,26,章 肺部疾病,胸部,CT,：,右肺中叶、右肺下叶内侧基底段、左肺下叶可见多发增厚扩张的支气管，左肺下叶支气管聚集成簇状小囊腔，其中可见小气液平面。气管及主要支气管通畅。气管隆突下方可见肿大淋巴结，胸腔内未见积液征。,第,26,章 肺部疾病,治 疗,双肺支扩，右肺下叶支扩病变较轻，左肺下叶毁损肺,全麻双腔插管下行胸腔镜下左肺下叶切除术,第,26,章 肺部疾病,课间休息10分钟,第,26,章 肺部疾病,小 结,肺大疱病因、临床表现,肺大疱诊断、治疗,支扩外科治疗原则,支扩手术适应症,二、肺结核的外科治疗,第,26,章 肺部疾病,第,26,章 肺部疾病,病变稳定，非活动进展播散期,规则抗结核治疗12-18月,病灶不可逆、症状持续存在,结核菌耐药,不除外恶性肿瘤,手术仅是结核综合治疗的一部分,原 则,第,26,章 肺部疾病,肺切除术：,楔形、肺段、肺叶、全肺、双侧,胸廓成形术,手术方式,肺切除术-适应症,肺结核空洞,结核瘤（球）：,2cm,以上,毁损肺,结核性支气管扩张及支气管狭窄,大咯血或反复大咯血：,24h600,毫升、,明确部位,结核性脓胸或支气管胸膜瘘,其他,第,26,章 肺部疾病,肺切除术-禁忌症,扩展或活动期，有新的浸润性病灶；,一般情况差，心肺代偿能力差；,预计术后肺功能低下；,合并其他脏器结核病，进展恶化。,第,26,章 肺部疾病,肺切除术-围术期处理,术前准备,：控制,支气管内膜结核支气管残端,术后处理,：术后继续抗结核治疗,6-12,月,第,26,章 肺部疾病,肺切除术-并发症,1.,支气管胸膜瘘：,感染、残端处理,2.,顽固性含气残腔：,合并有结核性胸膜炎,3.,脓胸：,感染,4.,结核播散：,活动性结核,第,26,章 肺部疾病,胸廓成形术姑息、极少采用,适应证：,1、单发或多发空洞不能耐受肺切或全肺切除,2、合并脓胸或支气管胸膜瘘不能耐受手术,禁忌证：,1、张力空洞、厚壁空洞、近纵隔处空洞,2、结核球或结核性支扩,3、青少年，术后胸廓或脊柱可明显畸形,第,26,章 肺部疾病,胸廓成形术手术方法,骨膜下自上而下切除,3-4,根肋骨（可分期），超过空洞,2,肋，术后加压包扎。,第,26,章 肺部疾病,胸廓成形术手术方法,胸壁塌陷靠近纵隔，使其下方的肺萎陷。,第,26,章 肺部疾病,胸廓成形术机制,1.,病肺萎陷，减小病肺呼吸幅度，使之休息。,2.,空洞壁靠拢，消灭空腔。,3.,减少血流及淋巴回流，减少毒素吸收，使局部缺氧，抑制结核菌繁殖。,第,26,章 肺部疾病,三、肺,棘球蚴病,pulmonary echinococcosis,第,26,章 肺部疾病,概念,细粒棘球绦虫的蚴体,通过血行到达肺的末梢血管寄生于肺脏形成囊肿，也称肺包虫病。,右肺,左肺,下叶,上叶,多为单发,西北,畜牧区,第,26,章 肺部疾病,病理,内囊,是虫体本身由,角皮层和生发层,构成，它可分泌清亮囊液，产生头节。,外囊,是宿主组织对包虫囊肿的反应逐渐形成的一层,纤维结缔组织,包膜,。,第,26,章 肺部疾病,临床表现,无症状,阵发性咳嗽、透明粘液,粉皮样,痰（头节）,胸痛、咯血、气急,液气胸及脓胸,过敏反应,合并感染,压迫,第,26,章 肺部疾病,诊 断,流行病学,X,线片,CT,：,新月、水上浮莲,超声,血常规,嗜酸粒细胞,增加,棘球蚴补体结合试验、棘球蚴液皮内试验Casoni,禁忌穿刺,：避免囊液外渗过敏反应及播散,第,26,章 肺部疾病,治 疗,手术唯一有效,手术原则：全部摘除内囊，防止囊液外溢,手术方法：,1,内囊摘除,2,囊肿摘除,3,肺叶或肺段切除,第,26,章 肺部疾病,预 防,流行区：,饮食卫生、水源、驱虫,第,26,章 肺部疾病,四、侵袭性肺部真菌感染的外科治疗,invasive pulmonary fungal infection ,IPFI,第,26,章 肺部疾病,一、定义,真菌引起的支气管肺部感染：,气道粘膜炎症、肺部炎性肉芽肿，,坏死性肺炎。,肺霉菌球,第,26,章 肺部疾病,二、病因及分类,致病性真菌,条件致病性真菌,：常见，,内源性感染,，念珠菌、曲霉菌,第,26,章 肺部疾病,三、治疗,抗真菌药物治疗为主,部分局限性,IPFI,：标准药物治疗+手术,第,26,章 肺部疾病,四、,IPFI,外科治疗适应证,病变局限，正规抗真菌治疗,3,6,月，无好转或进展,无法明确诊断，与肿瘤、结核不能鉴别,外侵形成脓胸、胸壁脓肿或瘘道,咯血不能控制,肺内病变临近大血管,血液系统恶性肿瘤化疗前预防肺内病变复发,第,26,章 肺部疾病,五、术前准备及手术方式,术前准备：,全身情况、合并疾病,手术方式：,楔形切除、肺段切除、肺叶切除、全肺切除,胸膜胸壁受累行引流或扩大切除术,胸壁瘘道扩创术,第,26,章 肺部疾病,女性，,58,岁，间断咳嗽、咳痰,30,年，加重伴少量咯血,1,个半月，发现左肺下叶占位,1,个月。,既往支气管扩张症病史,30,年。,痰细菌学及真菌检查：阴性。,六、典型病例,肺曲霉菌感染,第,26,章 肺部疾病,图,1,图,2,图,1,胸部,CT,（肺窗）：左肺下叶背段降主动脉后方可见一薄壁囊腔，腔内可见一结节。,图,2,胸部,CT,（纵隔窗）：结节增强扫描后未见明显强化。,第,26,章 肺部疾病,术前诊断,1、左肺下叶占位,肺曲霉菌感染？ 肺癌？,2、双侧肺下叶支气管扩张症,治 疗,改善全身情况、术前充分控制肺部感染,手术：电视胸腔镜（,VATS,）左肺下叶背段切除术,第,26,章 肺部疾病,图,3,切除标本照片：大小约囊实性肿物，其内较多坏死组织,病理诊断：送检肺组织内可见囊壁样成分，被覆假纤毛柱状上皮及鳞状上皮，伴有炎性细胞浸润，其中可见少量霉菌，符合,肺曲霉菌感染,。,第,26,章 肺部疾病,术后病理,第,26,章 肺部疾病,小 结,肺结核外科治疗原则,肺结核外科手术适应症,肺棘球蚴病病因、病理,肺棘球蚴病临床表现,肺棘球蚴病诊断和防治原则,肺真菌病病因、手术适应证,推荐阅读参考书籍,胸心外科手术学,石应康 主译 人民卫生出版社,黄家驷外科学,吴阶平、裘法祖 主编，人民卫生出版社,顾恺时胸心外科手术学,顾恺时 主编，上海科学技术出版社,第,26,章 肺部疾病,
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