病历书写规范与病历质量管理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病历书写规范 与 病历质量管理,一、病历可以用来做什么？,究竟什么是病历？,病历是指,医务人员在医疗活动过程中形成,的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门,(,急,),诊病历和住院病历,真实性，及时性，完整性，,规范性,病历是伤残评定、医疗保险、医疗纠纷和医疗事故评定的,法律依据,病历,是投资方向、人力,资源的配备,、,技术力量,的调整、先进技术的引进等一系列涉及,医疗质量,提高与持续改进的数据支持,什么是核心制度？,制度最一般的含义是：要求大家共同遵守的,办事规程或行动准则,。,、“制度”是一个宽泛的概念，一般是指在特定社会范围内统一的、调节人与人之间社会关系的一系列习惯、道德、法律,(,包括宪法和各种具体法规,),、戒律、规章,(,包括政府制定的条例,),等的总和它由社会认可的非正式约束、国家规定的正式约束和实施机制三个部分构成。,核心制度，顾名思义，是各项制度中最重要的内容。,医疗核心制度,卫生部,医院管理评价指南（,2008,年版）,：医疗质量和医疗安全核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等（即,13,项核心制度）。,病历书写基本规范（,2010,版）,病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等,医疗活动,获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成,医疗活动记录的行为,。,行为是否规范？,记录是否规范？,病历书写规范,本身就是核心制度！,检查内容,质 控 要 点,重点病历项目,医患沟通制度,1,、患者入院时签订,病员告知书,、,授权委托书,，明确告知对象，了解患房家庭背景，选择合适告知方式,2,、手术、特殊检查治疗、输血、昂贵诊治、医保病人自费项目等必须书面告知,3,、住院期间七个时间段医患沟通留有证据,4,、病程记录中体现医患沟通内容及效果,5,、手术者亲自沟通,6,、出院医嘱、随诊事项告知明确,7,、告知人员的资质、级别符合制度要求，告知内容充分,8,、沟通困难时采取的措施（请上级医师、会诊、第三方见证等）,病员告知书,授权委托书,手术同意书,麻醉同意书,特殊检查治疗同意书,输血同意书,昂贵诊疗告知书,病程记录,医患沟通记录单,出院记录,首诊负责制度,1,、入院记录、首次病程记录在规定时限内完成，主治医师,24,小时内确立入院诊断,2,、病历书写者具备相应资质，书写内容翔实，条理清楚，能体现三甲医院诊疗水平,3,、诊断全面，排序正确，分型分级分期明确，修正诊断及时,4,、鉴别诊断详细（包括可能出现的并发症、疾病分型分级分期等）,5,、诊疗计划详细，依据充分，能体现三甲医院诊疗水平,6,、入院告知充分，留有证据且在病程记录中予以反映,7,、入院病情评估准确，体现患者整体情况和专科特点,8,、入院处理符合医学诊疗规范和单病种质量控制标准,9,、紧急情况下立即汇报上级医师及紧急病例讨论,入院记录,病程记录,医嘱单,医患沟通记录单,病例讨论记录,会诊制度,1,、会诊及时（普通会诊,24,小时内完成、急会诊,10,分钟内到位）,2,、请会诊前上级医师查房或科内讨论,3,、签发会诊单者的资质（院内会诊主治以上、院外会诊科主任）,4,、病情简介条理清楚，会诊目的明确,5,、会诊意见体现专家水准,6,、全院会诊按相应病历讨论格式记录，主持人,24,小时内审签,7,、会诊结果与患方的沟通,8,、会诊意见的执行记录和处置后效果评估记录,9,、处置后效果与会诊医师的再沟通,会诊单,病程记录,病例讨论记录,医嘱单,检查内容,质 控 要 点,重点病历项目,处方管理办法,1,、开立医嘱者的资质符合相关规定，上级医师,24,小时内审签,2,、医嘱格式内容符合,处方管理办法,要求,3,、严禁不规范的涂改、刀刮等现象,4,、用药、处置符合诊疗规范、药品说明书、,“,三合理,”,、抗感染药物管理、单病种质量管理等规定，体现,“,安全、有效、价廉,”,的主体思想,5,、医嘱的开立与更改有病程记录说明,6,、药物不良反应的处置与报告,7,、昂贵处置、医保范围外用药、特殊诊疗措施的书面告知,8,、出院医嘱翔实,医嘱单,病程记录,特殊检查治疗同意书,输血同意书,昂贵诊疗告知书,病程记录,医患沟通记录单,出院记录,病例讨论制度,1,、病例讨论的原因和时限（病危,24,小时内、病重,72,小时内，病情突变立即组织）,2,、记录格式符合,病历书写规范,3,、主持人资质符合规范,4,、讨论内容符合规范，能体现三甲医院诊疗水平,5,、涉及其它专业问题请相应专科参与讨论,6,、主持人,24,小时内审签,7,、讨论结果与患方沟通,8,、讨论结果的实施在病历中的体现,病例讨论记录,病程记录,医患沟通记录单,相关知情同意书,技术准入制度,1,、入院记录、首程由具备执业医师资格医师书写,2,、手术前小结相应职级医师审签，手术记录由手术者书写，术后首程由术者审签,3,、手术（操作）者具备相应级别和能力,4,、病例讨论由诊疗组长、全院讨论由科主任主持并审签,5,、医嘱由具备执业医师资格医师书写或加签，抗感染药物注意使用权限,6,、特殊检查、治疗告知医师具备相应能力，手术风险告知由手术者进行（会诊除外,入院记录,病程记录,术前小结,手术记录,各类知情同意书,医嘱单,检查内容,质 控 要 点,重点病历项目,三级医师查房制度,1,、查房时限：住院医师一天两次以上，主治每天一次，副主任以上一周,1-2,次,2,、入院,24,小时内主治医师查房，确立入院诊断，审签首程,3,、紧急情况下书写二线（住院总）查房记录,4,、病程记录反应查房时限，上级医师查房记录能体现三甲医院水平,5,、危重病人增加上级医师查房频次,6,、上级医师查房记录反映医患沟通情况,入院记录,病程记录,临床用血制度,1,、病程记录及检查化验结果反映输血的必要性,2,、输血前检查全面、告知到位,3,、有输血史、妊娠史、短期须多次输血者进行抗体筛查试验,4,、输血申请单、输血知情同意书填写完全，无漏项,5,、对输血过程中和输血后患者情况进行记录,6,、输血不良反应的处理、报告、记录符合相关规定,7,、输血后复查相关化验指标，出院前复查血液传播性疾病,病程记录,检查化验报告单,医嘱单,输血知情同意书,危重患者抢救制度,1,、下,/,停病危,/,病重医嘱理由在病程记录中予以体现,2,、及时签署病危通知书或使用医患沟通记录单进行书面病重告知,3,、及时记录病情，增加上级医师查房频次，紧急情况下二线（住院总）查房,4,、及时进行危重病例讨论,5,、抢救时有上级医师在场主持,6,、抢救记录翔实，反映出抢救时的紧张有序,7,、抢救过程符合诊疗规范,8,、体现抢救中与患者家属的沟通,医嘱单,病程记录,病危通知书,医患沟通记录单,病程记录,抢救记录,查对制度,1,、病历记录中注意左、右区别,2,、病历记录中患者姓名、性别、年龄、住院号前后一致,3,、病历记录中患者诊断名称前后一致,4,、手术操作记录中反映实施者在手术操作前确认患者的身份、诊断、手术操作部位等重要信息,5,、输血,/,药物不良反映的处理记录中反映对患者及相应血制品,/,药品相关信息的核对,6,、检查化验报告单与医嘱项一致,入院记录,病程记录,手术,/,操作记录,出院记录,检查化验报告单,医嘱单,髋关节置换手术（四级）缺术前讨论记录,紧急会诊，无会诊目的，会诊医师不签字，日期涂改,上级医师查房记录不能反映其诊疗水平,查房记录往往两三行字，无深度、无内涵，甚至仅“患者诊断明确，同意目前治疗方案（择期手术）”两句话结束，远没有下级医师书写的首程内容丰富。,手术结束后，术前小结依然空白，未履行手术审批程序,合理诊疗的评价依据,江苏省卫生厅关于进一步规范医疗服务行为纠正不正之风的通知（苏卫办,【2004】20,号）,卫生部关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知（卫医政发,200871,号）,卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发,200938,号 ）,抗菌药物临床应用管理办法,(,卫生部令第,84,号,),江苏省卫生厅关于加强医疗机构高值医用耗材临床应用管理的意见（苏卫办医,20142,号 ）,。,抗菌药物使用时间过长，越级用药无上级医师签字,更换抗生素无说明,术中使用：,微纤维止血胶原,9,块,7575.75,瑞术康防粘连凝胶,5,块,2352,可吸收医用膜,772.8,术后使用刻立特抗菌手术薄膜,6,块共计,351,元,刻立特抗菌膜 产品说明书,【,功能主治,】,消炎、止血、防过敏、镇痛、促进伤口愈合、减少瘢痕形成,二、病历书写都错在哪儿？,*,共性问题,新,住院病案首页,执行情况不理想,病案内涵质量有待进一步提高,依法执业意识需要进一步加强,抗菌药物临床应用管理需进一步加强,电子病历和电子处方有待进一步规范,这就是病历质控标准？,病历书写基本规范（,2002,、,2010,）,江苏省病历书写规范（,1994,、,2002,、,2014,）,江苏省住院病历缺陷评价标准（,2006,、,2009,、,2013,）,还有吗？,重缺,格式问题（,12,）,（,1,）字迹潦草难以辨认、不能通读；有两处以上重要内容明显涂改；代替或模仿他人签名,（,2,）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误,（,5,）使用无电子签名的计算机,Word,文档打印病历,（,6,）缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录,（,48,）确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师和主持者发言记录,（,53,）缺手术病人的手术记录或麻醉记录，或手术诊断、手术部位描述错误,（,56,）缺手术安全核查记录,（,58,）植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中,（,64,）缺特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书或缺患者,（被委托人）,签名,（,65,）缺术中扩大手术范围的知情同意书,（术前已告知的除外）,或缺患者,（被委托人）,签名,（,67,）非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及患者本人和被委托人的有效身份证明复印件,（,74,）缺出院（死亡）记录,格式质量问题,字迹潦草，,难以辨认,，不能通读；,有两处以上明显,涂改,；,诊断,不确切，依据不充分；,病历书写,未能在规定时限内完成,各种,知情同意,书、告知书仅有医方签字或仅有患方签字；,上级医师,未及时审签,病历；,病历,医嘱,不规范等等,。,重缺,内涵问题（,6,）,（,26,）诊断不确切，依据不充分,（,31,）主治医师或上级医师首次查房记录,未在,48,小时内完成。,无对新入、重危、诊断未明、疗效不好病人进行重点检查、分析讨论及审签,（,32,）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病人进行的,病史补充、查体新发现、病情分析、,进一步诊疗意见及审签,（,49,）应该有术前讨论或,病情较重、手术难度较大的病例,无以科室为单位的术前讨论记录；记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求，仅有床位医师和主持者发言记录,（,50,）死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录；无死因分析和诊疗过程中的经验教训记录，仅有床位医师和主持者发言记录,（,60,）治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗,诊断不专业,死亡原因不准确,此诊断过于笼统。,死亡记录入院录主诉不一致,双下肢水肿情况描述过于简单,双下肢水肿情况描述过于简单,主诉要与主要诊断一致，此主诉中双下肢水肿的病因诊断是什么没有体现。,诊断与主诉不能紧密结合,上级查房忽视下肢情况,病历记录流于形式，记,流水账,现象,首次病程录中缺乏病例特点的提炼归纳，特别是电子病历,拷贝现象,较普遍,上级医师查房,分析不到位,病程录中不能够抓住有,诊断价值,或有,鉴别诊断,意义的症状体征追踪描述,重要的,辅助检查结果,不及时追踪，报告单返回后不及时更改医嘱，重要的医嘱变更不阐述理由,重要的诊疗措施如,会诊、输血、抗菌药物使用、长期医嘱的更改,等无记录或不及时记录,内涵质量问题,电子病历存在的质量问题,不及时完成,错别字,拷贝内容过多,前后内容不一致,内涵质量差,模板运用不当,上级医师不及时审签,标点符号使用不正确,2013.08,术后第三天无病程记录,626,不及时书写病程记录,417,未及时书写输血病程记录,379,未及时书写首次主治查房,371,未及时书写首次主任查房,285,上级医师查房次数不符合要求,187,出院前一天无上级医师查房记录,139,涉及性别的不规范用语,66,术前无手术者查房记录,63,会诊病程记录未及时完成,60,入院记录不及时书写,36,未及时书写首次病程记录,35,未及时书写手术记录,23,入院记录与首页基本信息不一致,19,转入转出记录次数不符合,14,病重病人未每天记录病程记录,12,出院记录不及时书写,1,会诊记录缺少双签名,1,未及时书写死亡记录,1,患者出院前一天缺失上级医师查房记录,880,未按照要求完成上级医师查房,581,术后三天缺少上级医师查房记录,543,病程记录未及时书写,399,首次主治查房未及时书写,362,首次主任查房未及时书写,286,未及时书写输血病程记录,223,病危医嘱未做到每日,2,次病程记录,144,性别的不规范用语,81,会诊记录未及时书写,74,术前小结缺少双签名,72,首次病程记录未及时书写,69,首程缺诊断依据,58,手术记录术前一天没有术者的查房记录,53,入院录未及时书写,40,讨论记录未及时书写,37,手术记录未及时书写,35,手术记录术前三天没有第一术者的查房记录,29,首程缺鉴别诊断,25,阶段小结书写超时,20,主诉长度不能超过,20,个字,20,入院录基本信息不一致,18,术前讨论缺少双签名,17,病重医嘱未做到每日,1,次病程记录,9,患者出院前一天缺失上级医师查房记录。,171,未及时书写病程记录。,139,未按照要求定期书写病程记录,110,术后三天缺少上级医师查房记录,96,未及时书写首次主治查房记录,76,未及时书写病程记录。,75,输血医嘱和输血记录必须共存,输血记录缺失。,66,未及时书写首次主任查房记录,61,病危病人，未达到每天,2,次病程记录,43,术前一天未书写术前小结。,25,男性不规范用语,18,未及时书写首次病程录,14,会诊记录未完成,12,术前小结缺少双签名。,11,未及时书写入院记录,7,术前讨论缺少双签名。,4,术前三天没有第一术者的查房记录。,2,不及时书写阶段小结,2,不及时书写出院记录,2,入院记录中的姓名与首页中姓名不一致。,2,未及时书写手术记录,2,未及时书写病程记录。,1,女性不规范用语,1,2013.10,2013.12,基层医院易出现的病历质量问题,1,、首页填写不完全或与病历内容不一致,2,、出院记录医嘱书写过简，签名不全,3,、现病史对主要表现的症状未作深入描述,4,、诊断名称、疾病分类应符合最新教科书,5,、首程书写项目不全,：,依据、鉴别、计划,6,、缺上级医师查房,：,一人书写,7,、手术前无上级医师查房,8,、,医嘱用药须谨慎,：,药品,、,剂量,、,配伍禁忌,9,、医嘱开立应规范,：,商品名,、,“,#,”,门诊病历质量的判定,1,、一般项目,（,1,）封面,8,项填写不完整,（,2,）封面项目书写涂改,（,3,）无就诊日期或急诊患者未加注时、分,2,、主诉,不规范,3,、病史,（,1,）重点不突出,（,2,）病人就诊无记录,4,、体检,（,1,）无一般情况,（,2,）无有助于诊断的阳性或阴性体征,5,、急危重患者诊疗记录不符合要求,6,、无其他必须做的实验室、器械检查或会诊记录,7,、诊断,（,1,）无,（,2,）“待查”无进一步检查措施或建议,8,、处理,（,1,）不正确、合理、及时,（,2,）法定传染病未注明疫情报告情况,9,、复诊病例,记录不规范,10,、三次门诊不能确诊者未记录请上级医师会诊情况,11,、病历书写,字迹潦草、难以辨认,12,、医生签名,（,1,）字迹不清楚、难以辨认,（,2,）未签全名,不合格门诊病历（,2013,年）,死亡病历病案号,门诊病历书写者,主要存在问题,X1311504,欧阳小平,字迹潦草，无现病史,X1224472,徐永成,主诉不恰当，与现病史结合不紧密,X1300969,李晶,字迹潦草,X1221407,徐永成,字迹潦草,X1223120,？,字迹潦草,X1223631,齐文涛,字迹潦草,X1222400,顾明,字迹潦草,X1220857,朱卉,主诉不恰当，与现病史结合不紧密,X1306815,庄金强,字迹潦草，诊断不规范,X1222174,陶玉坚,字迹潦草，诊断不规范,X1226678,汪瑞,主诉不恰当，与现病史结合不紧密,三、如何改进病历书写质量？,病历书写引起纠纷的常见原因（上海）,1,.,现病史乱写不真实,A,.,问病史不认真，不详细,B,.,同时采问病史多人，将病史张冠李戴,C,.,或根本不问病史，自己乱编,2.,体检记录不确切,A.,体检没有全面的检查,B,.,重要体检内容遗漏,C,.,部位写错,左右不分,上下颠倒,D,.,内容与实际脱节,不真实,通常是在发生医疗问题后,病人和律师查看体检内容时发现,社会影响大,.,3.,手术和麻醉同意书涂改,纠纷的焦点,A,.,告知不全面；,B,.,同意书的条款有涂改。,特点,:,病人在手术出现并发症时对这两项提出问题的最多，而且病人胜诉的较多。恰恰有些医生在这方面不够重视，做的不好。,4.,病历中时间记录错误,A,.,病程记录时间早于门诊入院的时间,B,.,病人死亡的时间记录不一致,C,.,入院时间、病历采写和完成的时间完全一样。,电子病历拷贝所致,时间错位的问题使病人对病历的真实性产生疑问，随之而来的就是医疗纠纷。,5,.,医疗制度未落实,纠纷的焦点,:,三级检诊制度的落实情况,术前小结和术前讨论,病情与护理等级不符,会诊制度的执行情况,危重病人的抢救制度等。,目前医院的医生都比较能够认真执行医疗制度，但是执行后医生没有及时或根本没有记录在病历中，在法庭上无法举证，造成被动局面，结果败诉,.,6.,医嘱用药不符,住,院用药发生的医疗纠纷最多。有些科室为了提高科室的收入，在病人住院医嘱之加很多的没有使用药品或加大药品的用量，如酒精碘酒,5000,毫升，注射器,1000,具，敷料费,1000,元，还有的医护人员在病人头上开搭车药和搭车检查，增加不符实际的检查费用。一旦病人发现，纠纷即起。,医疗纠纷中常见的涉及病历的问题（北京）,一、医疗,资料保管不利，发生丢失、毁损,：医疗机构承担着保管医疗资料的义务（由患者保留的除外），而一旦丢失，医疗机构可能会承担举证不能的责任。,二、病历记录存在,重大瑕疵,：,有很多病历记录的质量难以达到法律要求。表现在：,1.,重要内容没有记录,，造成举证不能。例如：给予了治疗却没有病程记录和医嘱记录；重度颅脑损伤的病人没有神志、呼吸、血压等生命体征的记录等。,2.,缺少病历,规定的项目,：术前讨论记录、会诊记录等。,3.,缺少特殊检查和治疗的告知和,知情同意书,。,4.,不注意病历书写的,时限,。,病历书写基本规范,对不同情况书写病历的时限作出了明确规定，然而由于不按时完成病历而导致举证不利的情况却并非少见。,三、,违规修改,病历：,病历质量不高的原因？,忙？工作量大？,繁琐了？,-,改,流程变化？,-,研究，帮助,规范,没有掌握？,意识？,-,法律，观念，责任心,技能？,-,三基本,管理？严？松？,怎么办？,病案质量管理,队伍不健全,病案管理科室的,建设,和发展滞后,管理,手段和方法落后,思考与对策,医务处（科）,质量控制办公室,科室,书写者个人,转变观念,医务人员,“,三基,”,、,“,三严,”,书写病历,是医师的,基本技能，,书写的好坏反映了医师对,基础理论,和,基本知识,掌握的水平，反映了医师对,核心制度,的执行情况；,也反映了医师的对工作的,严谨作风,和,敬业精神,具体措施,（,1,）抓病历书写质量的同时更注重抓,医疗质量,；,（,2,）重视病历的终未质量评审时，更要注意病历形成过程的管理，也就是要特别重视病历的,环节质量,；,（,3,）由病历质量的事后控制转向病历质量的,预先控制,。,建立组织 提高水平,病案三级质控网络,院,级,抓重度缺陷,科,级,抓内涵质量,个 人,抓内涵质量,病案质量管理委员会,质控中心、医务处,科室病案质控小组：,科室正副主任、病案质控员、护士长等组成,每一位医师（质控员）,如何多角度质控病历,时点监控：在规定时限内完成病历书写和审签,行为监控：病历书写规范、合理,沟通监控：进行必要和有效的书面沟通,一致性监控：病历内容前后一致,有效性监控：书写者资质合法,现有人工病案质控模式的局限,通常等病人出院、病案,归档后,进行病案抽查，对于病案中的问题无法,及时发现，及时纠正,，属于事后管理,运行病历质控,病案质量检查需要对病案进行,人工翻阅,，工作量很大，只能检查到,有限数量,的病案,电子病历质控、科室质控员,尽管有医院有统一的病案质量检查标准，但由于检查过程完全,靠人执行，难免差错,提高质控水平,缺乏,针对病案质量的,自查自纠机制,，无法实时提示医生对病案中的一些,低级错误,进行即时纠正,培训再教育,江苏省住院病历缺陷评价标准（,2013,）,共计,80,项,重度缺陷,18,项,进一步加强,“,缺项质控,”,推行,“,病种（学术）质控,”,卫生部要求单病种质量控制（共计三批）,（,1,）急性心肌梗死；,（,2,）心力衰竭；,（,3,）住院病人社区获得性肺炎；,（,4,）缺血性脑梗死；,（,5,）髋膝关节置换术；,Clinical Pathway,（,6,）冠状动脉旁路移植术。,临床路径,（,7,）肺炎,(,儿童、住院,),（,8,）围手术期预防感染,（,9,）剖宫产,（,10,）,COPD,急性加重期,（,11,）围手术期预防深静脉血栓,二、确立在特殊情况下医务,人员之间有效沟通的程序、,步骤。,一、确立查对制度，识别,患者身份,五、加强特殊药物的管理，,提高用药安全,八、防范与减少患者,压疮发生,六、建立临床“危急值”,报告制度,十、鼓励患者参与医疗,安全,三、确立手术安全核查制度,防止手术患者、手术部位,及术式发生错误,四、执行手卫生规范，,落实,医院感染控制的基本要求,七、防范与减少患者跌,倒坠床等意外事件发生,九、主动报告并,妥善处理,医疗安全（不良）事件,CHA2011,年,患者安全目标,沟通记录,病程记录,手术记录,医嘱记录,重视三合理与病历记录,医嘱记录,病程记录：使用,依据、理由,各种审批、检查、化验记录,重视患者评估,各临床科室执业医师和注册护士的职责,贯穿于每一患者在院接受医学诊疗服务过程的始终,体现于各类医疗文书记录的内容中,具体体现但不限于在以下时点：门急诊、入院时、病情危重时、手术前、麻醉时、手术后、出院前,手术安全核对表,和,手术风险评估表,住院患者评估单,患者评估项目与内容一览表,重视新的病案首页,提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平,加强医疗质量管理与控制工作,完善病案管理,为付费方式改革提供技术基础（,DRGs,）,质量管理工具,PDCA,临床科室病历管理的方法,1.,各尽其责,责,各级医生必须按照统一的病历书写标准进行病历的书写，护理病历也应该按照整体护理的要求落实到责任护士，各级各类人员都必须履行职责，保证病历形成的质量。,2.,层层把关,权,层层把关就是逐级控制。主治医生要认真检查住院医生的病历，认真审修；高级职称人员要对自己分管的病历进行认真的把关，督促主治医生行使病历管理职能。科主任重点抽查病历，发现问题及时讲评，把好病历出科关，不允许有不合格的病历出科。,明确科主任、医疗组长为病历质量的直接负责人，下级医生犯错，科主任、医疗组长承担连带责任。,3.,严格要求,利,按照甲级病案率的要求，对科室医生的病历质量严格管理，不合格者与经济挂钩，与职称晋升挂钩，优者奖，违者罚。,对重度缺陷病历进行重罚，从严处理。,与医师定期考核、职称晋升相挂钩。,总结：,了解病历的作用,用处多多，重要无比,病案质量的判别,把握重点，提高内涵,病历质量的管理,健全组织，更新理念,订、做、记,做你所订的，记你所做的！,