不断完善病历书写质量主动应对“举证倒置”1

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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,*,不断完善病历书写质量 主动应对“举证倒置”,9/16/2024,1,案 例 一,女子治眼睛被治成植物人,医院被判赔偿113万元,摘自扬子晚报2006年9月20日,9/16/2024,2,事 件 回 放,某女,2004年9月29日去美容院洗面,回家后感觉眼睛刺痛,而且不停流泪,9月30日去某医院就诊决定为其进行,氧氟沙星,与葡萄糖注射液静滴抗感染治疗。在输液几分钟后患者出现瘙痒不适症状,不到10分钟其下巴开始出现红斑,咨询医生,医生查看病人后,,认为其正常反应,。随后,病人出现心慌、气急、四肢抽搐等,且症状不断恶化,最终心跳停止。医院通过3天抢救,患者生命体征平稳,但却持续出现昏迷,以致成了,植物人,。 后经多家医院一致诊断:“患者系过敏性休克、急性缺氧性脑病。,9/16/2024,3,庭 审 焦 点,一、复苏过程是否得当,其中:原告还认为,医院事后为规避责任,,还曾篡改、伪造病历。原告指出,医院事后擅自,在,2004年9月30日,的门诊病历上,将入诊时间,8:40改为9时,而输液卡记录为9月31日,,而事实,上,9月并无31日这天。另外,医院还把输液10,多分钟改为2分钟。,9/16/2024,4,法 院 判 定,医院分担80医疗损失,法院审理认为,根据最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定规定:“被告不能举证证实为原告输液的医疗行为无过错,该医疗行为与原告的损害结果存在因果关系。,9/16/2024,5,案例二,虽非医疗事故,律师巧妙诉讼,双胞胎盲童打赢官司,摘自扬子晚报2006年9月8日,9/16/2024,6,故 事 梗 概,2006年2月15日,随着南京白下区人民法院的当庭宣判,一对双胞胎小朋友,因视网膜病变导致双目失明,,诉南京某医院人身侵权损害赔偿纠纷一案终于尘埃落定。一审判决院方赔偿原告各种费用352772.23元。,9/16/2024,7,事 件 回 放,一、早产吸氧,双胞胎成盲童二、山重水复,诉讼陷入僵局三、另辟蹊径,两患儿终获胜,9/16/2024,8,获 胜 焦 点,律师以医鉴(2004)085号医疗事故技术鉴定书中发现:,医院在患儿出院时的医嘱中,并没有告知其家长患儿有产生视网膜病变(ROP)的可能,,使家长延误了治疗的最佳时间,而这和两个患儿最终失明是有因果关系的。而且经过调查发现,“早产儿视网膜病变”原称“晶体后纤维增生症”,1984年就由世界眼科学会正式定名。也就是说,早在1984年,这种病变就已经成为了医学界共识。作为一家医院理应早已知道这种病变的后果,所以医院没有告知,应该存在重大过失,也就具备了依据该司法解释进行诉讼的前提。,9/16/2024,9,案例三,血透时莫名染上丙肝,医院难洗“清白”,赔钱,摘自扬子晚报2006年9月1日,9/16/2024,10,故 事 梗 概,某县一农民,因患严重的尿毒症,长期做血透。高额的费用让他和家人不堪重负,于是狠狠心决定换肾,但在换肾前夕,这位患者意外地被查出患有丙肝,肾也就换不成了,患者认为丙肝是在医院做血透所致;医院认为此事与他们无关,诉诸法院后,一审败诉,二审法院提出“举证责任倒置”,结果医院不能证明自己无错,最后补偿65000元。,9/16/2024,11,案例四,婴儿死亡6天竟“复活”,医院称护士笔误,家属索赔6万,摘自扬子晚报2005年8月10日,9/16/2024,12,焦 点,一名4个月婴儿,因病在医院死亡,但令人称奇的是,这个婴儿在医院的档案中竟有4个相差悬殊的年龄,在婴儿死亡6天后,,其家人在医院危重病人护理记录上却发现,医院还在对婴儿做护理记录,,且记录的内容极为详细。难道婴儿真的复活了?,9/16/2024,13,案例五,住院46天花费近40万突然离世,病人死亡后医疗费用竟未停,摘自扬子晚报2006年7月9日,9/16/2024,14,故 事 梗 概,某医院于5月22日发出的出院病人问卷调查表寄到某女士的手中,信封上的收信人是该女士已经死亡的丈夫,这封信让悲痛刚刚平复的张女士很受刺激,同时也勾起了她对院方种种不可能让她理解行为的不满。,9/16/2024,15,焦 点,张女士丈夫死亡通知书上时间为2006年1月5日10时30分,然而当天发生的费用都是按照全天收取的,而且1月6日的时候,医疗费的清单上又出现了大堆各种费用。后来找护士长要说法,这笔费用才取消。但是5日的一些费用全天收费肯定不正常,也没有退给该女士,9/16/2024,16,案例六,临终前他大喊“医院问题太大了”,面对患者家人查出的医院篡改病历等恶劣行为,,医院开出国内第一高价赔偿单,摘自现代快报2006年3月15日,9/16/2024,17,【事件】,患者入院11月丢了性命,【痛诉】,一、医生擅自改变手术方式 二、病历上多处都被篡改 三、输血反应却写“无反应” 四、隐瞒病情藏匿检查结果,9/16/2024,18,【结果】,一、患者在剧痛中含恨离世 二、遗体停放医院8个月 三、高额赔偿据称全国第一,9/16/2024,19,案例七,心脏还在跳,医生说已死了,家属质疑医生见死不救,医院坚称自己没有责任,摘自扬子晚报2006年2月15日,9/16/2024,20,故 事 梗 概,2月14日上午一名年仅24岁的男子深夜突然发病,被紧急送往海南省文昌市龙楼镇卫生院抢救,可到医院后接诊医生未采取任何救治措施。病人家属质疑医生见死不救,而医生则声称病人在送到医院时就已经死亡,医患双方各执一词。,9/16/2024,21,一、死者母亲,到医院时儿子还活着,二、目击者介绍,医生没有抢救病人,三、医生说法,到医院前就已死亡,四、病人死亡,医院没做任何记录,五、专家表示,确认死亡有严格程序,9/16/2024,22,案例八,惊喜于“病历丢失天价赔”,摘自现代快报2006年9月18日,9/16/2024,23,故 事 梗 概,杨某父亲因病五次住进北京市大红门医院, 去年9月10日死亡。去年11月29日,医院发现患者住院病历部分丢失。法院认为,医院对杨某父亲的病历保管不力,应承担赔偿责任。法院最后酌定由大红门医院承担全部经济损失的70(10万元)。,9/16/2024,24,案例九,医院放弃举证等同有错,北京某医院医疗纠纷遭败诉, 摘自健康报2006年11月16日,9/16/2024,25,故 事 梗 概,北京一家美容外科专科医院,因为放弃医疗事故诉讼中的举证义务,而被一审法院直接判决为放弃举证等同于承认医院存在医疗过错,而且医疗过错与患者的损害存在因果关系,最终败诉。,9/16/2024,26,从上述案例中我们应吸取哪些经,验和教训?,应了解哪些法律、法规,不断完,善病历的书写质量,主动应对“举证倒,置”?,9/16/2024,27,何谓举证倒置?,因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害之间不存在医疗过错承担举证责任。,9/16/2024,28,“举证倒置”一词的来源,最高人民法院法释【2001】33号,,最高人民法院关于民事诉讼证据的若,干规定有关医患纠纷作为特殊民事侵,权案件将适用举证倒置的司法解释于,2002年4月1日起施行。,9/16/2024,29,中华人民共和国国务院令,第351号,医疗事故处理条例,已经于2002年2月20日国务院第55次常务会议通过,现予公布,自2002年9月1日起实施。,总理,朱镕基,2002年4月4日,9/16/2024,30,医疗事故处理条例,第二条,本条例所称,医疗事故,,是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。,9/16/2024,31,护士条例,第十六条,护士执业,应当遵守,法律、法规、,规章和诊疗技术规范,的规定。,9/16/2024,32,护士条例,第十七条,护士在执业活动中,发现患者病情危急,应当,立即通知医师;在紧急情况下为抢救垂危患者生,命,应当先行实施必要的紧急救护。,护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗,技术规范规定的,应当及时向开具医嘱的医师提,出;必要时,应当向该医师所在科室的负责人或,者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。,9/16/2024,33,医疗事故处理条例,第十条,患者有权复印其门诊病历、住院志、,体温单、医嘱单,、化验单(检验报告)、医疗影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、,护理记录,以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。,9/16/2024,34,医疗事故处理条例,第十六条,发生医疗事故争议时,死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件,由医疗机构保管。,9/16/2024,35,2002年8月,卫生部、国家中医药管理局制定了,中医、中西医结合病历书写基本规范(试行),共四章三十七条。其中对护理记录作了明确的要求。,9/16/2024,36,中医、中西医结合病历书写与基本 规范(试行),第三章 住院病历书写要求及内容,第十七条 住院病历内容包括住院病案首页、住院志,体温单、医嘱单,、化验单(检验报告)、医学影像检查,资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记,录单、手术及手术护理记录单、病理资料、,护理记录,出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑,难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死,亡病例讨论记录等。,9/16/2024,37,中医、中西医结合病历书写与基本 规范(试行),第三十三条,护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。,9/16/2024,38,一般患者护理记录,是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科室、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。,9/16/2024,39,六.护理记录单格式,江苏省中医院,护 理 记 录 单,姓名 科别 病区 床号 住院号,日,期,时,间,T,P,次 分,R,次 分,BP,mmHg,内 容,签 名,9/16/2024,40,危重患者护理记录,是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科室、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。,9/16/2024,41,采取中医护理措施应当体现辨证施护。,9/16/2024,42,辨证施治护,所谓辨证,就是将四诊(望、闻、问、切)所收集的资料、症状和体征,通过分析、综合、辨清疾病的原因、性质、部位以及邪正之间的关系概括判断为某种性质的证。论治(护),又称施治(护),则是根据辨证的结果,确定相应的治疗(护理)方法。,9/16/2024,43,辨证是决定治疗(护理)的前提和依据。,施治(护)是治疗(护理)疾病的手段,和方法。,9/16/2024,44,我们如何传承和发扬祖国医学的,宝贵遗产,用中医理论指导护理实践,,做好饮食护理、情志护理(心理护,理)、健康教育、服药护理等。,9/16/2024,45,为了加强医疗机构病历管理,保证病历资料客观、真实、完整,根据医疗机构管理条例和医疗事故处理条例、卫生部、国家中医药管理局制定了,医疗机构病历管理规定,。本规定自2002年9,月1日起实施。,9/16/2024,46,中医、中西医结合病历书写基 本规范(试行),第一章 基本要求,9/16/2024,47,中医、中西医结合病历书写基 本规范(试行),第一条,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。,9/16/2024,48,第三条,病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。,中医、中西医结合病历书写基 本规范(试行),9/16/2024,49,中医、中西医结合病历书写基 本规范(试行),第四条,住院病历书写应当使用,蓝黑墨水,、,碳,素墨水,,门(急)诊病历和需复写的资料可,以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。,9/16/2024,50,第六条,病历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错字时,应当用双划线在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,中医、中西医结合病历书写基 本规范(试行),9/16/2024,51,第九条,因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。,中医、中西医结合病历书写基 本规范(试行),9/16/2024,52,根据医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定、中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)中与护理工作有直接关系的部分主要有:体温单、医嘱单、护理记录,但与其他的记录均有间接关系。,9/16/2024,53,病历既反映医院管理、医疗质量和业务水平,也是临床教学、科研和信息管理的重要资料;同时也是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据。,9/16/2024,54,病历是具有法律效力的医疗文件。因此,临床医护人员必须以极端负责的精神和实事求是的态度,严肃认真地书写病历。,9/16/2024,55,目前病历书写质量能应对“举证倒置”吗?,上述案例告诉我们,,相距甚远,9/16/2024,56,主要存在问题有哪些?怎么办,?,问题一:,多年养成的不良习惯,使病历内容缺乏真实性、严谨性。,9/16/2024,57,举 例,书写不规范,如,:654210mg 6542 10mg,硫酸镁,2.5ml 25,硫酸镁,10ml,青霉素过敏与皮试阳性的区别,时间记录上的误差,9/16/2024,58,医嘱不正确,如: 肝素封管,生大黄 30g 灌肠,今晚流质 灌肠,悬红 2,U,红悬2,U,面积的描述不正确,正确,:11cm,2,1cm1cm,错误,:11cm,9/16/2024,59,年龄上的误差,剂量不准确,如:西地兰0.4mg 西地兰0.4,硝酸甘油0.5mg 硝酸甘油0.5,病历首页,病程记录,护理记录,检查报告单,检验单,9/16/2024,60,问题二:,护理人员对国家的有关法律法规不了解,法律意识淡漠。,9/16/2024,61,问题三:,护理管理者制订有关标准时,重形式轻内涵。,9/16/2024,62,怎 么 办?,对策一:,必须摒弃过去书写病历的不良习惯,使病历内容客观、真实、准确、及时、完整。,9/16/2024,63,对策二:,加强对各级各类人员法律、法规知识的学习,使护理人员知法、懂法、用法、守法。,9/16/2024,64,对策三:,护理管理者应与时俱进不断更新理念,抓好病历书写的内涵质量。,9/16/2024,65,结 语:,随着全民法律意识的不断提高,病人的维权意识日益增强,为了维护病人的权力和护理人员的自身权利,护理人员应时刻牢记依法执业,认真执行诊疗护理规范、常规,正确做好各项记录,规避各种护理风险,主动应对“举证倒置”。,9/16/2024,66,谢谢聆听,9/16/2024,67,
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