腰痛治疗机理的研究进展课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,药物治疗腰腿痛机理的研究进展,腰腿痛的概念,腰腿痛是指下腰骶、骶髂、臀部等处的疼痛。可伴有一侧或两侧下肢痛、马尾神经症状。,腰腿痛发生率占骨科门诊的,2/51/3,，体力劳动人群为,63%,，其中,1/3,为腰突症。,解剖生理概要,生理曲度：腰段前凸，骶段后凸。,关节突：上关节突,1,对，下关节突,1,对。,韧带：前纵韧带、后纵韧带、黄韧带、棘上韧带、,棘间韧带、横突间韧带。,肌肉：骶棘肌、腰背肌、腹肌。,椎间盘,(1),软骨板：,厚,1mm,透明软骨，连于椎体与间盘之间有微孔，椎间盘内水份营养物质交换通道。,髓核：,软骨细胞,+,软骨细胞,+,胶原纤维网结构,=,胶冻胶原物，,含水,80%,，蛋白粘多糖，具弹性、膨胀性。,椎间盘,(2),纤维环：,组成,=,胶原纤维,+,纤维软骨，共,12,层,粗大胶原纤维以,45,附着于椎体边缘,相互成,90,交织,意义：承受纵向压力能力强,受到扭转 之力易撕裂 纤维环,-,表层有细小血管、窦椎神经支配,软骨板,-,髓核无血管神经结构,腰椎生物力学,间盘测压：,站立位负荷,=100%,，,坐位,150%,站立前屈位,=210%,，,坐位前屈位,270%,站立持重,20kg,，,腰椎负荷,210kg,弯腰持重负荷,340kg.,脊 柱,软,组,织,椎,管,内,脏,损 伤,骨折和（或）脱位,椎弓崩裂,脊椎滑脱,椎间盘突出,腰扭伤,腰肌劳损,腰背筋膜脂肪疝,棘上、棘间韧带损伤,腰,3,横突综合征,臀上皮神经炎,陈旧性骨折,脱位畸形,硬脊膜囊肿,肾挫伤,炎 症,结核,骨髓炎,强直性脊柱炎,类风湿性关节炎,纤维织炎,筋膜炎血管炎,神经炎,蛛网膜炎,硬膜外感染,脊髓炎,神经根炎,消化性溃疡,胰腺炎,前列腺炎,肾炎,肾盂肾炎,盆腔炎,上尿路结石,退 变,腰椎骨关节炎,小关节紊乱,骨质疏松症,椎体后缘骨赘,椎管狭窄,黄韧带肥厚,内脏下垂,发育及,姿势异常,脊柱裂,侧凸、后凸,移行椎,水平骶椎,脊肌瘫痪性侧弯,脊髓膨出,神经根和神经节变异,血管畸形,游走肾,多囊肾,肿瘤及,类肿瘤,血管瘤,转移性肿瘤,嗜伊红肉芽肿,骨巨细胞瘤,脊索瘤,脂肪瘤,纤维瘤,血管瘤,脊髓及神经根肿瘤,胰腺癌,肾肿瘤,盆腔肿瘤,腹膜后肿瘤,腰腿痛病因分类,腰腿痛的鉴别,根性痛,病因：椎管,/,根管处病变压迫,/,刺激局部脊神经,特点：,椎旁压痛,屈颈试验,脊神经根的定位症状,干性痛,: (,坐骨神经炎,),病因,:,坐骨神经经盆腔出口的局部粘连形成狭窄所致,特点,:,压痛点,:,位环跳穴,向下放射至足底,60%,伴有腓点、腘点压痛及放射痛,下肢旋转试验,:,内旋阳性：单纯因出口部粘连,外旋阳性：梨状肌受累,干性定位症状,：胫神经，腓神经支配区的,-,感觉,-,运动,-,反射障碍,足底麻木：,90%,丛性痛,病因：,慢性盆腔炎、附件炎及肿瘤等疾患，,致盆腔内的骶丛受累,如坐骨神经干、股神经干、臀上神经等,特点：,多干性疼痛：同时具有数根干性疼痛症状,腰骶部叩击试验：叩击腰骶部时无痛感，感觉“舒服”,盆腔系统检查：女性患者,60%,阳性,应例行妇科检查，腰、盆腔触诊、肛诊,反射改变：膝、跟腱反射减弱或消失,葯物治疗,腰腿痛,机理的研究,1,、抗疼痛作用,致痛因素,:,机体纤维蛋白溶解酶活性降低,椎管内外疤痕组织形成粘连,腰骶神经根机械性受压及其神经周围的炎性改变,微循环障碍致缺血、缺氧以及氢离子、钾离子、,缓激肽等致痛致炎物质浓度升高，,痛觉感受到异常刺激而处于激惹状态。,初期：神经血管释放致痛致炎物质,后期：局部氢离子浓度升高明显,中药治疗腰痛机理,镇痛效应：渗湿利水药物，可通过抑制肾小管对钠离 子的再吸收而镇痛，如茯苓、泽泻等,镇静作用：独活、威灵仙、全蝎、蜈蚣、延胡索等,止痛作用：乌头碱有止痛，兼有麻醉神经末梢作用。,效应部位：可作用于神经末梢，可作用于中枢。,配伍应用：具有良好的协同效应,独活寄生汤可消除大鼠实验性关节炎肿胀,秋水仙碱,较快的止痛作用,:,对急、慢性椎间盘综合症,静脉注射后,10,15,分钟疼痛缓解，症状体征迅速改善,机理,:,减轻了组织炎症反应,降低血管通透性,减轻组织水肿,减少炎症介质对组织的刺激,秋水仙碱止痛机理（）,1,）羟焦磷酸钙结晶、淀粉样变性物质等，,沉积到椎间盘中，成为致痛物质，,秋水仙碱可溶解损伤的椎间盘附近,长期沉积疼痛性晶体,2,）秋水仙碱促进了产生内腓肽的神经细胞的增生,秋水仙碱止痛机理（）,3,）白三烯和前列腺素,:,致痛的炎症介质之一,秋水仙碱可抑制白三烯的前列腺素的合成,4,）神经轴浆流,:,传送神经的营养物质、传导神经兴奋,秋水仙碱对神经轴浆流有抑制作用,局麻药物,:,具有去神经节及反射性止痛作用,能阻止恶性刺激向中枢传导,解除肌痉挛，缓解疼痛,2,、 抗炎作用,致炎因素,椎间纤维环破裂,:,其内的后纵韧带向椎管内突出,压迫：脊神经根受压,局部释放含糖蛋白、类组织胺等,化学物质：刺激、激惹神经根及周围组织产生充血、,水肿、细胞增生、粘连形成，,组织变性，微循环改变等无菌性炎症,中药抗炎机理,祛风除湿、散寒通络：秦艽、防已、威灵仙、五加皮等,对实验性关节炎显示出不同程度的抑制作用,活血化瘀,:,减轻物理、化学性神经根炎的炎性反应程度，,缩短炎症期,复方马钱子制剂,:,抑制大小鼠的实验性炎症，,抑制机体对免疫复合物的超敏反应，,抑制组胺和,5,羟色胺所致的血管通透性增高。,秋水仙碱抗炎机理,明显减轻实验性无菌炎症水肿,抑制肥大细胞的组织胺分泌,抑制炎症时多核白细胞释放溶解，减轻浸润渗出,抑制白三烯的前列腺素的合成,阻断炎症介质对组织的损害,3,、抗粘连作用,致,粘连因素,:,邻近破裂椎间盘产生的化学物质的刺激,神经根出现炎症反应及水肿,突出物压迫或刺激水肿的神经根时，,患者出现真性坐骨神经痛,.,反复刺激,-,反复水肿多次推拿后,神经根与突出椎间盘之间粘连，,疼痛由间断性转为持续性,.,椎间盘突出致神经根及其硬膜袖被拉长并引起粘连,中药抗粘连机理,活血化瘀,缩短炎症期,减轻结缔组织形成,采用骶管硬膜外腔扩张，,分离髓核与神经根的粘连，,解除神经根的压迫,秋水仙碱抗粘连机理,干扰纺锤体的形成，抑制细胞的有丝分裂,抑制细胞的胶原合成和分泌，使胶原纤维的形成受阻,刺激成纤维细胞合成特异性胶原酶，以溶解胶原,抑制肌纤维母细胞的收缩,:,减少纤维挛缩,减少神经根与周围组织的粘连,减少神经内外纤维化形成,4,、改善微循环作用,中药改善微循环机理（）,中医：腰突症的发病，与气血瘀阻有密切关系。,瘀血证分为：循环障碍期,功能障碍期,器质性变化期。,活血化瘀、 改善微循环,行气止痛、 消除神经水肿,袪风散寒化湿 缓解肌肉痉挛,滋阴壮阳等,中药改善微循环机理（,2,）,活血化瘀,:,调整腰痛患者血液流变学,血液动力学,微循环,改善椎管内外循环和微环境,:,微血流,微血管形态,毛细血管通透性及其渗出,中药改善微循环机理（,3,）,复方丹参注射液,:,活血化瘀止痛作用,静脉滴注后能改善全身及局部的血液循环,654,2:,可改善微循环、促进渗出物吸收。,实验证明,:,威灵仙、秦艽、狗脊、丹参、桑寄生、刘寄奴等,均有不同程度的扩张血管、,增加血流量、,抗凝血作用。,5,、类激素样作用（）,腰椎间突出症 与脊椎退化有关。,内分泌系统和免疫系统功能改变有密切关系。,性激素样作用：补肾强腰的药物，,可增强垂体,性腺轴功能,雄性激素样作用：仙灵脾、枸杞子等，仙茅、菟丝子等,补肾药物：使大鼠腰椎小关节软骨层厚度增加,软骨细胞及软骨下骨小梁排列趋向整齐,软骨细胞退变延缓,5,类激素样作用（）,免疫促进作用和延缓衰老功效：,黄芪、白术、生地、白芍、鸡血藤、,鳖甲、山茱萸、苟杞子、菟丝子、,仙茅、鹿茸、黄柏、茯苓、柴胡等；,免疫调节效应：肉桂、桂枝、川仲；,改善肾上腺皮质激素的分泌：猪苓、五味子等,改善垂体促肾上腺皮质激素的分泌：甘草、北沙参、,杜仲、生地等。,6,使突出的椎间盘萎缩的作用,间盘突出病理,突出椎间盘除突出椎体、经骨突出到前纵韧带以外，,其余主要向外侧及后方突入椎管，侵及后纵韧带。,硬膜前层、神经根及马尾神经，产生一系列症状。,神经根被顶起,/,被挤到突出物之外侧，,多数神经根被挤扁,神经根与突出椎间盘粘连的多少，,与疼痛的范围成正比,中药治疗机理,中药治疗,300,例腰椎间盘突出症，平均服药,45,天，,治愈率达,90.9%,。,复查,CT38,例，均显示椎间盘后突之压迫粘连,有不同程度的解除,可显著降低退变椎间盘,HYP,含量,具有延缓,/,改善椎间盘退化作用,可改变退变椎间盘纤维环,1,2,型胶原蛋白的构型,具有恢复椎间盘纤维环结构作用,病例,1,病例,2,病例,3,秋水仙碱治疗机理,秋水仙碱对神经根有机械压迫的椎间盘病变,或完全梗阻的病例有显著效果,秋水碱有使突出的椎间盘萎缩的作用,治疗前后,(,相隔三个月,)CT,扫描：,突出的椎间盘有萎缩的现象，,受压的神经恢复正常轮廓形态。,手法治疗,腰腿痛,机理的研究,1,血液流变学与,PLID,PLID,属祖国医学血瘀证、痹证范畴，乃经脉痹阻、瘀血停滞为患。而血瘀证的实质是全身或局部的血液流变性发生紊乱，血液呈异常的浓、稠、粘、凝聚状态，微循环障碍。,现代医学研究也证明：活血化瘀改善血液循环，增加血液流量，改善血液流变性，具有促纤溶的抗凝血作用。,中医和现代医学对,PLID,发病机理认识上看血液流变学指标变化与,PLID,之间应当是有内在联系的。,2,尿中巯基（,-SH,）与,PLID(1),-SH,作为一些重要蛋白质和酶蛋白的重要基团，可以参与多种重要的代谢反应。细胞膜离子通道含有巯基蛋白或多肽。病变的某种刺激，或直接作用离子通道的巯基多肽，或通过产生自由基作用于离子通道的巯基物质，破坏了它的结构稳定性。正象放射性损伤时，膜上的,-SH,是放射线的靶物质，从而影响钾离子通道的稳定性。,尿中巯基（,-SH,）与,PLID(2),慢性疼痛的病人，推拿治疗前后，,中枢及外周的神经递质含量有明显改变,:,去甲肾上腺及,Dopa,下降,5 -HT,下降等,尿中巯基（,-SH,）与,PLID(3),测定了,100,例中老腰椎间盘患者推拿牵引治疗前后尿中巯基（,-SH,）,及钾含量的变化，经首次治疗后，平均下降,62%,。治疗前后尿,-SH,含量的差别有极显著意义（,P,0.01,）。,疗效越理想，,-SH,含量下降越明显。病情反复时，其含量也相应回升。,-SH,与,PLID,的疼痛有密切相关性。,由此揭示药物治疗缓解疼痛机理的较客观的途径之一,3,外周单胺类物质与,PLID(1),5-HIAA:,已知,5-HT,，,为一有很强烈致痛作用的物质，但在正常情况下，由于单胺氧化酶（,MAO,）,的作用很快被灭活为,5-HIAA,，,随尿排出体外。,5-HT,在生物体内广泛分布，具有很强的生理活性。外周,5-HT,主要由胃肠道的,APUD,细胞产生，进入循环血中被血小板摄取贮存，在一定条件下，再释放入血液。,外周单胺类物质与,PLID(2),31,例根性坐骨神经痛患者，,经推拿牵引治疗后血中单胺素类物质的含量变化结果表明：,患者血中单胺类物质均高于正常对照组；,推拿有效,30,例患者治疗后,5-HIAA,的下降与疗效的有关，在痊愈或显效组下降明显，通过药物治疗观察，可了解与,5-HIAA,的相关性，并启示中药镇痛的机制,.,谢谢!,