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,胆道损伤的,护理,姓名：,xxx,主要内容,一,胆道损伤的相关知识,二,胆道损,伤的护,理原则,1,1,胆道损伤的相关知识,1,基本概念,2,临床表现,3,诊断与治疗,一,胆道损伤的相关知识,1,基本概念,胆道损伤,是指创伤或者腹部手术误伤引起的肝内、外胆管的损伤，分为,创伤性,和,医源性,胆道损伤两大类，后者占绝大多数。,各种胆管损伤的直接结果常表现为胆管感染、胆管狭窄（不全梗阻）和（或）胆瘘形成，以及诸多的继发性肝脏和全身的损害。,1,基本概念,医源性,胆道损伤,是,指外科手术时意外的造成,胆道损伤,，通常是,肝外,胆道,的,损伤。主要见于胆道手术，尤其是胆囊切除术，此外胃大部切除术、肝破裂修补术、肝切除术时也可发生，肝移植术后胆管狭窄的发生亦时有报告。,1,基本概念,医源性胆道损伤的病因,1.,解剖因素,胆囊,三角变异,非常多见，主要有右侧副肝管的出现，胆囊管与肝外胆管结合部位的异常等。若结石嵌顿更增加了解剖的复杂性。除了胆管的变异以外，肝动脉及门静脉都存在着走行分支异常。术中辨认不清容易导致出血，在血泊中解剖胆囊三角易引起胆管损伤,。,1,基本概念,医源性胆道损伤的病因,2,.,病理因素,如,发生急性化脓性胆管炎、坏疽性胆囊炎、慢性萎缩性胆囊炎、,Mirizzi,综合征,时，胆囊及周围组织水肿、充血、炎症、内瘘使正常的解剖关系难以辨认，增加了手术的难度。同时也增加了发生意外的可能。此外慢性十二指肠溃疡由于周围组织炎症粘连，肝十二指肠解剖变异，胆管与溃疡距离缩短，行胃大部切除术时可能损伤胆管，甚至损伤门静脉,。,1,基本概念,医源性胆道损伤的病因,3.,技术因素,手术者的经验以及认真态度是胆囊切除术成功的重要因素。此外术中麻醉情况、术中照明、暴露情况、病人肥胖与否都是影响手术成功的因素。,2,临床表现,1.,早期胆管损伤,（,1,）,胆漏,多见于肝总管、肝管、胆总管部分或完全被切断的病人，或是发生胆总管残端漏的病人,。,（,2,）,阻塞性黄疸,见于,胆总管或肝总管的部分或完全的结扎或缝扎,。病人常感到上腹部不适，小便呈深黄色。,（,3,）,胆总管十二指肠内瘘,一般在术后第,7,天从,T,形管内流出大量的发臭液体，内含棕黄色浑浊絮状,物。病人,常常出现寒战高热，但一般不出现黄疸或仅有轻度黄疸。,（,4,）,感染,胆管出现梗阻，胆汁引流不畅，胆汁淤积，细菌繁殖诱发胆道急性感染。出现腹痛、发热、黄疸等症状,。,2,临床表现,2.,晚期胆管,狭窄,（,1,）,反复发作的胆道感染,晚期胆管狭窄的病理基础是渐进性的胆管狭窄，从而造成引流不畅和胆汁残留，这可诱发胆道感染，严重时出现败血症，甚至,Charcot,五联症。,（,2,）,阻塞性黄疸,胆管狭窄是一渐进持续性的病变，在早期一般无黄疸。但随着狭窄口的进一步缩窄，随之出现阻塞性黄疸，并渐进性加重。,（,3,）,胆汁性肝硬化,由于长时间的引流不畅、胆汁淤积，病人因胆管内压力过高，胆小管破裂后胆汁漏入肝细胞造成纤维结缔组织增生，肝组织的变性坏死，最后导致胆汁性肝硬化及门静脉高压症。,（,4,）,胆管结石,胆管狭窄造成的胆汁淤积，反复发作的胆道感染都是诱发结石形成的高危因素。,3,诊断及治疗,诊断：,胆道,狭窄的病人，其血清碱性磷酸酶水平往往升高，血清胆红素随症状波动，但通常保持在,10mg/dl,以下。急性胆管炎发作时，血培养常呈阳性结果,。,对,可疑病例，均应行必要的辅助检查，影像学检查起着十分重要的作用。术后可疑的病人应行,BUS,、,CT,、经皮肝穿刺胆管造影术（,PTC,）、经内镜逆行胰胆管造影（,ERCP,）、磁共振胆胰管造影（,MRCP,）、,T,形管胆道造影等检查，以明确诊断。,ERCP,3,诊断及治疗,治疗：,处理,胆管损伤的原则及术式要视损伤时的时间、部位、类型而定。,1.,术中诊断的胆管损伤,术,中及时发现并处理最为理想，因为组织健康修复成功率高，同时避免了再次手术时的困难、被动及危险性,。,2.,术后早期诊断的胆管损伤,术,后早期发现有胆管损伤时，要请原手术者回忆手术过程，并行腹腔穿刺、,BUS,等辅助检查协助诊断,。,3.,晚期胆管狭窄,晚期,胆管狭窄的治疗比较复杂，除了手术治疗外，手术时机的选择、术前准备的完善、术后处理都十分重要。,2,2,护理原则,二,护理原则,1,术前护理,2,术后护理,3,小结,1.,心,理护理,胆,道损伤病人多需再次手术治疗，大多数病人由于第一次手术的失败，担心治疗后的效果不佳，易产生疑虑、焦虑和恐惧等不良心理,。,1,术前护理,1.,心,理护理,对此应采取以下护理措施,:,关心,体谅病人,耐,心向其解释有关本病的知识及相关治疗,与护,理的重要性,说明心理因素、精神状态与,肝胆,疾病预后的关系,帮助患者重树战胜疾病,的信,心,;,介,绍本病的治疗现状,成功病例及,主管,医师的技术水平和高度的工作责任心,使,患者,对所接受的治疗充满信心,。,1,术前护理,2.,减轻焦虑,患,者由于长期食欲减退，一般情况差，对自己的手术耐受力缺乏信心，担心手术意外和手术效果,。,1,术前护理,2.,减轻焦虑,对此应采取如下措施：,积,极主动关心病人，鼓励病人表达内心的感受，让病人产生信赖感。,说,明手术的意义、重要性及手术方案，使病人积极配合检查、手术及护理。,及,时为病人提供有利于治疗康复的信息，增强战胜疾病的信心。,1,术前护理,3.,营养支持,营,造良好的进餐环境，提供清淡爽口的饮食。,对,于因疼痛、恶心呕吐而影响食欲的病人，餐前可是当时有药物控制，鼓励病人尽可能经口摄入营养,素。,不,能经口进食或经口摄入不足者，根据其营养状况，给予肠内、肠外营养支持，以改善病人营养状况，提高对手术及其他治疗的耐受性，促进康复。,1,术前护,理,1.,发,热护理,术,后常规抗炎治疗,5,7d,；,注,意保暖、防止受凉，多饮水,；,体,温超过,39,，予以物理或药物降温，出汗多时静脉补液，保证液体人量，同进加强口腔和基础护理。,2,术,后,护,理,2,.,功能损害的护理,由于术前较长期胆汁淤积所致，肝功能酶系出现持续性增高，可持续,1,3w,或更长。,术,后注意观察大小便情况、皮肤巩膜颜色及腹围大小变化，同时还应注意神志变化，警惕肝昏迷发生,；,手,术治疗胆道通畅后食欲逐渐恢复，鼓励患者少食多餐，多吃水果、蔬菜、牛奶、鱼和瘦肉，保证热量的供给，以降低肝糖元分解，减轻肝脏负担,；,有,肝功能损害病人，嘱其卧床体息，保证充足睡眠，讲解相关知识，取得病人配合，准确执行保肝护肝支持治疗，促进肝功能恢复。,2,术,后,护,理,3.,腹,部及全身情况的观察与护理,术,后,严密,观察患者有无腹痛、腹胀、恶心,有无腹部,压痛,、反跳痛以及肌紧张,注意体温、脉搏、血压,、呼,吸的变化,及时,发现术后内出血,、,胆瘘,及,腹腔,内化脓性感染,等严重并发症。,2,术,后,护,理,4.,引,流管的观察与护理,胆,道修复术后,一般,均须置“,T”,形管或“,Y”,形管作内支撑引流,。支,撑时间至少,6,9,个月,既保持了胆道的,正常,解剖结构,又保证了吻合口胆道上皮的,生长。,2,术,后,护,理,4.,引流管的观察与护,理,引,流管的护理要点,:,稳,妥固定,严防,脱落,向患者说明引流对治疗的重要作用及脱,落后,可能造成的严重后果,促使患者思想上高,度重,视,;,保,持引流管通畅,若引流胆汁突然,减少,或无胆汁引流出,应先从上至下挤捏体外,引流,管,无效时用生理盐水加入庆大霉,素,80000u,低,压缓慢冲洗,当冲洗不畅或有外,渗时,则停止冲洗,检查引流管是否已经脱落或,堵塞,;,观,察纪录,24h,引流量、性状及颜色。,随着,病情好转,炎症控制,引流出胆汁色泽应,逐渐,转为深黄,量逐渐减少且清晰无沉渣,否,则提,示有异常情况,应及时报告医生作相应处理。,2,术,后,护,理,5.,黄,疸的观察及护理,术,后观察患者黄,疸是,否逐渐消退,大便颜色有无逐渐转为正常,术,后患者黄疸未消退且有进行性加重,大,便颜,色变浅或呈陶土色,说明胆道有梗阻或引,流不,畅,应进一步查找原因及作相应的处理。,2,术,后,护,理,术后,胆,道损,伤,给,病人带来了重复的,痛苦,足以引起高度重视及防范。术后有效的观察,护理,、早期发现、及时有效处理可降低再次手术对患,者正,常生理的破坏,护理的质量直接关系到手术成败,。术,前应针对发病原因、损伤部位、术中,难点,、术后可能发生的情况,制订有效的护理措施,;,术后,护理必须遵循无菌操作原则,并,严格进行生命,体征,观察,防止切口感染,;,对,T,型管置入应规范,并,掌握,切口管理、管道冲洗、置管更,换及夹,管原则,;,熟练掌,握卧位及与引流袋的相互影响因素,防止引流,管逆,流造成污染,;,加强对病人的健康指导,以促进早,日康复。,3,小结,谢 谢,
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