血脂异常与动脉粥样硬化-002

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血脂异常与动脉粥样硬化,目 录,认识血脂与脂蛋白,血脂异常的定义及诊断标准,血脂异常的治疗,动脉粥样硬化基础知识,冠心病,他汀在抗动脉粥样硬化中的作用,血脂是什么？,血浆中所含脂类的总称,主要包括甘油三酯、磷脂、胆固醇、胆固醇酯及游离脂肪酸等，与临床密切的主要是,甘油三酯,和,胆固醇,。,脂质的生理作用广泛,能量储存,能量产生,甘油三酯,胆固醇,甾体激素合成,细胞膜,胆酸,了解,脂质与蛋白质结合形成脂蛋白,脂质不溶解于血液，为了能够运输，机体将脂质和可溶于血的蛋白质结合在一起，结合的球状巨分子产物称为,脂蛋白,脂蛋白的核心是甘油三酯和,/,或胆固醇酯，外裹磷脂、胆固醇和蛋白质（载脂蛋白）,了解,0.95,1.006,1.02,1.10,1.10,1.20,20,40,60,80,1000,密度,(g/ml),直径,(nm),VLDL,5,10,VLDL,残粒,IDL,VLDL,乳糜,残粒,HDL,3,HDL,2,乳糜,微粒,LDL,临床常依据超速离心法对血浆脂蛋白分类,LDL-C,：低密度脂蛋白胆固醇,HDL-C,：高密度脂蛋白胆固醇,VLDL,：极低密度脂蛋白胆固醇,IDL,：中间密度脂蛋白胆固醇,重点,CM,可能与,AS,有关,VLDL,水平升高是,CHD,的危险因子,IDL,一直被认为具有致,AS,作用,LDL,是首要的致,AS,因子,。经过氧化或其他化学修饰后的,LDL,，具有更强的致,AS,作用,HDL,被认为是一种,抗动脉粥样硬化,的血浆脂蛋白，是冠心病的保护因子。,各种脂蛋白的临床意义：,LDL,最受关注,LDL-C,越低越好, HDL-C,越高越好,LDL,CM,VLDL,HDL,临床血脂检查,基本项目,总胆固醇,(TC),甘油三酯,(TG),高密度脂蛋白胆固醇,(HDL-C),低密度脂蛋白胆固醇,(LDL-C),额外项目,载脂蛋白,A1 (apoA1),载脂蛋白,B (apoB),脂蛋白,(a) (lipoprotein(a),总胆固醇,(TC),是各种脂蛋白所含胆固醇的总和,一般情况下，,LDL-C,与,TC,平行,，但,TC,水平还受,HDL-C,水平的影响，故,最好采用,LDL-C,取代,TC,评估冠心病风险,血脂单位换算：,mmol/L vs. mg/dl,TC mg/dl, 0.0259,mmol/L (,或除,38.6),HDL-C mg/dl, 0.0259,mmol/L (,或除,38.6),LDL-C mg/dl, 0.0259,mmol/L (,或除,38.6),TG mg/dl, 0.0113,mmol/L (,或除,86.8),评价血脂水平时，常用剂量单位为,mmol/L,，但有些医院，或有些国家,(,比如美国,),用,mg/dl,临床血脂检查,各个医院化验室正常值范围不一致；,不同危险分层的患者目标血脂范围不一样。,“正常值范围”并不适合用于指导临床用药,目 录,认识血脂与脂蛋白,血脂异常的定义及诊断标准,血脂异常的治疗,动脉粥样硬化基础知识,冠心病,他汀在抗动脉粥样硬化中的作用,血脂异常的定义,由于血浆脂质异常代谢导致血浆脂质水平或脂质成分的异常，通常指血浆胆固醇和,(,或,)TG,升高,血脂异常的临床分型,高胆固醇血症：血清,TC,水平升高,高甘油三酯血症：血清,TG,水平升高,混合型高脂血症：血清,TC,和,TG,水平升高,低高密度脂蛋白血症：血清,HDL-C,水平降低,重点,血脂异常通常没有临床症状，是“隐形杀手”。多数在化验检查时发现。随病程进展可能出现：,脂质在真皮内沉积所引起的黄色瘤,脂质在血管内皮沉积引起动脉粥样硬化，产生冠心病、缺血性卒中和周围血管病等,高甘油三酯血症引起急性胰腺炎,血脂异常的主要临床表现,血脂异常分层切点,(2007,年中国成人血脂异常防治指南,),2007,中国成人血脂异常防治指南,分层,TC,LDL-C,HDL-C,TG,合适范围,200mg/dl,130mg/d, 40mg/dl,150mg/dl,边缘升高,201239mg/dl,130159mg/dl,150199mg/dl,升高,240mg/d, 160mg/dl, 60mg/dl, 200mg/dl,降低, 40mg/d,重点,血脂检查的重点对象,2007,中国成人血脂异常防治指南,血脂检查的重点对象（,2007,年中国成人血脂异常防治指南）,已有,冠心病,、,脑血管病,或周围动脉病者,有高血压、,糖尿病,、肥胖、吸烟者,有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发冠心病或其他动脉粥样硬化性疾病者,有皮肤黄色瘤者,有家族性高脂血症者,同时建议,40,岁以上男性和绝经期女性每年进行检查,冠心病等危症,缺血性脑卒中,/TIA,周围动脉疾病,腹主动脉瘤,糖尿病,冠心病等危症：致主要冠脉事件的危险与冠心病相当的一些临床情况或疾病，包括,:,重点,其他心血管危险因素,2007,中国成人血脂异常防治指南,吸烟,肥胖（,BMI28Kg/m2,）,低,HDL-C,血症（,HDL-C40mg/dl,）,早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属发病时,55,岁，一级女性亲属发病时,65,岁）,年龄（男性,45,岁，女性,55,岁）,血脂异常危险分层方案,(2007,年中国成人血脂异常防治指南,),2007,中国成人血脂异常防治指南,TC 200-239mg/dl,LDL-C,130-159mg/dl,低危,低危,中危,高危,TC,240mg/dl,LDL-C,160mg/dl,低危,中危,高危,高危,无高血压,其他危险因素数,3,高血压,或,其他危险因素数,3,高血压,且,其他危险因素数,1,冠心病及其等危症,重点,高危和极高危,稳定型冠心病,糖尿病（不合并任何心血管疾病）,其他冠心病等危症,(,如,:,卒中或,TIA,等,),高危,极高危,急性冠脉综合征,糖尿病,+,心血管疾病,重点,高血压,+ CV,危险因素,+ LDL-C,160mg/dl,目 录,脂质与脂蛋白的结构和功能,血脂异常的定义及诊断标准,血脂异常的治疗,动脉粥样硬化和冠心病基础知识,他汀在抗动脉粥样硬化中的作用,血脂异常的治疗原则,最主要目的是为了,防治心脑血管疾病,进行调脂治疗时，将,降低,LDL-C,作为,首要目标,根据危险因素对患者进行,全面评价,，决定治疗措施及血脂的目标水平,必须坚持控制饮食和改善生活方式,需要定期地进行调脂疗效和药物不良反应的,监测,2007,中国成人血脂异常防治指南,重点,血脂异常患者开始治疗的,LDL-C,值及治疗目标值,危险等级,TLC,开始,药物治疗开始,治疗目标值,低危,:,(10,年危险性,160,LDL-C,190,LDL-C,130,LDL-C,160,LDL-C,100,LDL-C,100,LDL-C,80,LDL-C,80,LDL-C80,TLC,：治疗性生活方式改变,2007,中国成人血脂异常防治指南,重点,血脂异常治疗方法,非药物治疗,药物治疗,非药物治疗,控制血脂异常的基本和首要措施,治疗性生活方式改变,(TLC),是控制血脂异常的基础,-,减少饱和脂肪酸和胆固醇摄入,-,减轻体重,-,增加体力活动,-,戒烟、限盐,2007,中国成人血脂异常防治指南,天然药物类,多烯脂肪酸类,脂质抗氧化剂,他汀类,贝特类,烟酸类,胆酸螯合剂,降脂药,物,药物治疗,：治疗血脂异常的重要药物,2007,中国成人血脂异常防治指南,他汀类：,TC,、,LDL-C,、,apoB,，,TG,，,HDL-C,贝特类：,TG,，,TC,、,LDL-C,，,HDL-C,胆固醇吸收抑制剂： ,TC,、,LDL-C,、,apoB,烟酸类： ,TG,，,TC,、,LDL-C,， ,HDL-C,树脂类：,TC,、,LDL-C,，,HDL-C,脂质抗氧化剂： ,TC,、,LDL-C,多烯脂肪酸类：,TG,， ,HDL-C,药物治疗：治疗血脂异常的药物,了解,目 录,认识血脂和脂蛋白,血脂异常的定义及诊断标准,血脂异常的治疗,动脉粥样硬化基础知识,冠心病,他汀在抗动脉粥样硬化中的作用,正常动脉壁由内膜、中膜和外膜组成,正常动脉壁的结构和功能,外膜,内膜,内皮组织,止血和凝血,调节血管紧张度,调节血管通透性,内皮组织,内皮组织,黏附分子,中膜,动脉粥样硬化（,atherosclerosis AS,）：,是一种与,血脂异常及血管壁成分改变,有关的动脉疾病。,基本损害是动脉内膜局部呈斑块状增厚，故又称动脉粥样硬化性斑块或简称斑块，最终导致血管管腔狭窄以至完全堵塞。,主要累及主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉等大、中型肌弹力型动脉,动脉粥样硬化,动脉粥样硬化定义,动脉粥样硬化：慢性、进行性病理改变,炎症加重，脂质核心增大,SMC,和纤维组织减少,不稳定斑块形成，发生破裂,斑块破裂导致斑块内物质溢出和急性血栓形成,不稳定斑块,破裂后斑块,发展,内膜增厚,粥样瘤形成,正常动脉,内皮功能紊乱,内皮功能减退,LDL,进入动脉壁,LDL,被氧化,单核细胞浸润,LDL,进入动脉壁、被氧化，内皮功能紊乱持续存在,泡沫细胞形成,SMC,迁移，合成纤维组织,血管壁炎症，脂质核心形成,并发症,泡沫细胞,脂质条纹,中期损伤,粥样硬化,纤维斑块,复合性病变,/,破裂,发生,重点,Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.,单核细胞,LDL-C,黏附分子,巨噬细胞,泡沫细胞,氧化的,LDL-C,斑块破裂,平滑肌细胞,CRP,斑块不稳定,和血栓形成,斑块形成,炎症,/,氧化,内皮功能受损,“LDL-C,斑块,CV,事件”链,重点,管腔,脂质核心,纤维帽,内膜,中膜,动脉粥样硬化斑块主要由,脂质核心,和,纤维帽,构成,外膜,重点,动脉粥样硬化斑块有稳定,&,不稳定区分,分类,脂质核心,纤维帽,炎症,斑块偏心,破裂,稳定性斑块,小,厚,少,不偏心,不易破裂,不稳定性斑块,大,薄,多,偏心,易于破裂,稳定性斑块,不稳定性斑块,重点,冠状动脉的稳定斑块和不稳定斑块,不稳定型,心绞痛,心肌梗死,其他急性冠脉综合征,相关事件,稳定型,(,劳力型,),心绞痛,不稳定斑块,稳定斑块,动脉粥样硬化斑块是引起相关疾病的罪魁祸首,动脉粥样硬化具有,全身广泛存在,的特点,动脉粥样硬化是沉默的、无处不在的,“不定时炸弹”,缺血性卒中,冠心病,外周动脉疾病,重点,肾动脉硬化：高血压、肾功能不全,目 录,认识血脂和脂蛋白,血脂异常的定义及诊断标准,血脂异常的治疗,动脉粥样硬化基础知识,冠心病,他汀在抗动脉粥样硬化中的作用,冠心病,-,动脉粥样硬化在心脏的表现,冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称为冠心病,(Coronary Heart Disease, CHD),：指冠状动脉粥样硬化使,管腔堵塞,，导致,心肌缺血、缺氧,而引起的心脏病,心肌缺血的机制,斑块增大,斑块的出血、破裂、溃疡，血栓形成,冠状动脉痉挛,重点,冠状动脉粥样硬化引起心肌缺血的机制,不稳定型,心绞痛,心肌梗死,其他急性冠脉综合征,相关事件,稳定型,(,劳力型,),心绞痛,不稳定斑块,稳定斑块,重点,冠心病的临床类型,无症状性心肌缺血,心绞痛,心肌梗死,缺血性心肌病,猝死,心绞痛,定义，分型,心绞痛（,Angina Pectoris AP,）是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、,暂时的,缺血与缺氧所引起的临床综合征。,稳定性心绞痛,（,Stable Angina Pectoris,，,SAP,）,不稳定性心绞痛,（,Unstable Angina Pectoris,，,UAP/UA,）,稳定型心绞痛,临床表现,胸痛常发生于劳动或情绪激动时,其特点为阵发性的前胸压榨样疼痛感觉，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢,持续,3-5,分钟，休息或服用硝酸酯制剂后可缓解,心电图表现为,ST,段一过性压低,了解,不稳定型心绞痛,临床表现,原为稳定型心绞痛，在,1,个月内发作频率增加、程度加重、时间延长、诱发因素变化，硝酸酯类缓解作用减弱。,1,个月内新发的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发,休息状态下发作心绞痛或较轻活动后即可诱发；,心电图表现为,ST,段一过性压低。,了解,心肌梗死,定义,心肌梗死是由于冠状动脉闭塞、血流中断，使部分心肌因严重的,持久性缺血,而发生,局部坏死,。包括,ST,段抬高心肌梗塞（,STEMI,）和非,ST,段抬高心肌梗塞（,NSTEMI,）,并可有心律失常、休克、心衰等并发症,心肌梗死,临床表现,持续胸骨后剧烈样疼痛，休息、含服硝酸甘油均不缓解,典型心电图改变：,ST,段抬高心肌梗死,ST,段弓背向上抬高，并呈动态演变，最终有,Q,波形成；,非,ST,段抬高心肌梗死,ST,段持续压低，无,Q,波形成。,实验室检查发现：包括心肌酶,CKMB,、肌钙蛋白（,cTnI,或,cTnT,）水平升高，白细胞水平升高、血沉增快,了解,ACS,定义,定义,-,急性冠脉综合征 （,Acute Coronary Syndrome, ACS,）系,不稳定性斑块的破裂,，引起冠状动脉内血栓形成致严重心肌缺血而产生的一组严重的、进展性的心脏急性缺血综合征。,ACS,包括：,-,不稳定性心绞痛,(UA),-,非,ST,段抬高心肌梗死,(NSTEMI),- ST,段抬高心肌梗死,(STEMI),UA,和,NSTMI,又称非,ST,段抬高,ACS,，,STEMI,又称,ST,段抬高,ACS,重点,冠心病的诊断,危险因素,/,等危症,性别、年龄、家族史、高血压、血脂异常、吸烟、肥胖、糖尿病、脑动脉疾病、周围动脉疾病,心肌缺血,/,坏死证据,自发性,/,诱发性症状、心电图、超声心动图、心肌核素显像、心肌标志物,冠状动脉病变,冠状动脉造影、,CTA,了解,冠心病的治疗,危险因素治疗,药物治疗,冠状动脉血运重建术,了解,1,危险因素治疗,危险因素治疗,戒烟,调脂治疗,降压治疗,治疗糖尿病,了解,2,药物治疗,ACS,的药物治疗,抗血栓治疗,抗缺血治疗,抗凝,抗血小板,环氧化酶抑制剂,ADP,受体拮抗剂,GPb/a,受体拮抗剂,硝酸酯类,受体阻滞剂,钙拮抗剂,ACEI,类药物,他汀类药物,了解,3,血运重建术,ACS,的血运重建,PTCA,冠状动脉支架术,CABG,PTCA+,支架,了解,冠心病的预防：一级预防,&,二级预防,一级预防,对,尚未发生冠心病,的人群,(,特别是高血压人群,),所进行的预防，旨在预防冠心病发生,二级预防,对,已患冠心病,的病人所进行的预防，旨在预防冠心病的发展或心脏事件再发,重点,冠心病二级预防,A,：阿司匹林,(,A,spirin),、,A,CEI /,A,RB,、抗心绞痛,(,A,nti,Angina Pectoris ),B,：,-,阻滞剂、控制血压,(,B,lood pressure),C,：控制胆固醇,(,C,holesterol),、戒烟,(,C,igarette),D,：控制糖尿病,(,D,iabetes),、控制饮食,(,D,iet),E,：运动,(,E,xercise),、疾病教育,(,E,ducation),重点,目 录,了解脂质与脂蛋白,血脂异常的定义及诊断标准,血脂异常的治疗,动脉粥样硬化基础知识,冠心病,他汀在抗动脉粥样硬化中的作用,他汀类药物的偶然发现：开启了药物抗动脉粥样硬化的序曲,1976,年，日本生化学家,Akira Endo,试图寻找一种新的抗生素。在研究真菌代谢与胆固醇合成关系的过程中，首次从桔青霉菌,(Penicillium Citrinum),提取液中获得美伐他汀,(Mevastatin),，开启了他汀时代的序曲,20,世纪,80,年代：动物实验和人体试验均证实，他汀类药物确实可以抑制胆固醇合成,了解,他汀：全面干预动脉粥样硬化全过程,降低,LDL-C,稳定,/,逆转斑块,降低事件,内皮功能失调,炎症,/,氧化,斑块形成,不稳定斑块破裂,和血栓形成,降低,LDL-C,稳定,/,逆转斑块,降低事件,内皮功能失调,炎症,/,氧化,斑块形成,不稳定斑块破裂,和血栓形成,他汀：全面干预动脉粥样硬化全过程,他汀类药物降脂作用机制,他汀类药物,竞争性的抑制,HMG-CoA,还原酶的活性,胆固醇的合成,LDL,受体数量,LDL-C,清除,脂蛋白合成,LDL-C,水平,他汀的降脂疗效：,6%,法则,5mg,10mg,20mg,40mg,80mg,阿托伐他汀,31%,37,43%,49%,55%,氟伐他汀,10%,15%,21%,27%,33%,洛伐他汀,21%,29%,37%,45%,普伐他汀,15%,20%,24%,29%,33%,瑞舒伐他汀,38%,43%,48%,辛伐他汀,23%,27%,32%,37%,42%,他汀剂量加倍，,LDL-C,降低幅度约增加,6%,降低,LDL-C,稳定,/,逆转斑块,降低事件,内皮功能失调,炎症,/,氧化,斑块形成,不稳定斑块破裂,和血栓形成,他汀：全面干预动脉粥样硬化全过程,稳定斑块,Shishehbor MH, et al. Circulation. 2003;108:426-431,他汀治疗,降低,LDL-C,抗炎症,抗氧化,外膜,脂质核,脂质核,外膜,不稳定斑块,他汀：通过多种途径稳定,/,逆转动脉粥样硬化斑块,降低,LDL-C,稳定,/,逆转斑块,降低事件,内皮功能失调,炎症,/,氧化,斑块形成,不稳定斑块破裂,和血栓形成,他汀：全面干预动脉粥样硬化全过程,他汀,14,年探索历程：积累了丰富的循证证据,针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛, ACS,，老年人，糖尿病，高血压,不仅仅与安慰剂对照,与常规治疗或活性药物对照,早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率,19944S,1995WOSCOPS,1996CARE,1998AFCAPS/TexCAPSLIPID,2001MIRACL,2002HPSPROSPERALLHAT LLT,2003ASCOT-LLA,2004PROVE ITALLIANCECARDSA to Z,2005TNTIDEAL,在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证实了更积极的他汀治疗能进一步获益,2006,SPARCL,证实了他汀在卒中二级预防的作用,了解,国际著名学者高度评价他汀在抗动脉粥样硬化治疗中的地位,这是一类,神奇,的药物，他汀对动脉粥样硬化的疗效，如同青霉素治疗感染性疾病,美国心脏病学杂志主编,Roberts WC,了解,他汀，各种指南均强烈推荐的抗动脉粥样硬化药物,NCEP ATPIII,（,2001, 2004,）,Implications of Recent Clinical Trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines,ADA,（,2008,）,Standards of Medical Care in Diabetes2006,AHA/ACC,（,2006,）,AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease,：,2006 Update,AHA/ASA,（,2006,）,Primary Prevention of Ischemic Stroke,Guidelines for Prevention of Stroke in Patients With Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack,中国成人血脂异常防治指南（,2007,）,了解,重点：,LDL-C,动脉粥样硬化的,启动因子之一,脂蛋白的分类,LDL-C,的重要意义,血脂异常临床分型,血脂异常分层切点,血脂异常危险分层,不同危险分层血脂目标值,他汀对,LDL-C,的影响及机制,斑块,一切心血管事件的根源,动脉粥样硬化斑块的病理改变,斑块的组成,稳定斑块和不稳定斑块,LDL-C-,斑块,-CV,事件链,他汀稳定逆转斑块的机制,CV,事件,动脉粥样硬化引起的疾病,冠心病的发病机制,ACS,定义,冠心病一级、二级预防,他汀全面干预动脉粥样硬化全过程,关注,LDL-C,达标,单纯降血脂,关注防治事件,抗动脉粥样硬化,过去,现在,BREAK,