恶心与呕吐的护理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,恶心、呕吐的护理,恶心、呕吐可分为三个阶段，即恶心、干呕和呕吐，但有些呕吐可无恶心或干呕的先兆。呕吐可将咽入胃内的有害物质吐出，是机体的一种防御反射，有一定的保护作用，但大多数并非由此引起，且频繁而剧烈地呕吐可引起脱水、呕吐是胃内容物反入食管，经口吐出的一种反射电解质紊乱等并发症。,恶心、呕吐的概述,呕吐一般分反射性，中枢性，前庭障碍性，神经官能性四大类。,呕吐是由于食管、胃或肠道呈逆蠕动，并伴有腹肌强力痉挛性收缩，迫使食管或胃内容物从口、鼻腔涌出。可分为：,1、消化道器质性梗阻：食管、胃或肠内容物下行受阻，而被迫逆行以致呕吐。如先天性消化道发育畸形不同部位闭锁或狭窄；稍大的孩子那么多为后天性肠扭转、肠套叠、肠梗阻如常见的蛔虫梗阻。,2消化道感染性疾病：肠炎、胃炎、阑尾炎由于炎症对于胃、肠的刺激，可呈反射性呕吐，常伴有腹痛、恶心、腹泻、腹胀。,3身体功能异常：如果发生全身性感染或代谢障碍等情况时，常伴有发热、食欲减退、恶心、腹胀等中毒病症。,4脑神经系统疾病：如发生颅内高压病症、脑膜刺激征或颅内占位性病变，能引起中枢性喷射性呕吐，呕吐前并不恶心，但伴有头痛、嗜睡、昏迷、惊厥等其他神经性病症.,5中毒：毒物对胃肠道局部刺激及毒物作用于中枢神经系统而导致呕吐。,呕吐的分类和病因,护 理 评 估,1,护 理 诊 断,2,护 理 目 标,3,护 理 措 施,4,护 理 评 价,5,呕吐的护理,1、确定有无恶心、呕吐,2、有无与恶心呕吐相关疾病和诱因,3、呕吐发生时间和呕吐物性质，与进食的关系和严重程度,4、呕吐的伴随病症及其原因,5、患者的认知程度与心理、社会反响,6、诊断、治疗及护理经过,恶心、呕吐的护理1、护理评估,1,、确定有无恶心、呕吐,首先应排除以下情况,:,食管返流,无恶心及腹肌膈肌收缩,胃内容物经食管从口中吐出,打嗝,吸气肌肉突然收缩而喉部关闭而发出的声音,恶心、呕吐的护理1、护理评估,2,、有无与恶心呕吐相关疾病和诱因,消化系统疾病,胃炎、消化性溃疡、幽门梗阻、胃癌、胆囊炎、胰腺炎、肝炎、腹膜炎、肠梗阻及胃肠道功能紊乱等。,神经系统疾病,颅内感染、脑血管疾病、颅脑损伤、癫痫及脑部肿瘤等。,有无嗜酒史,全身性疾病,尿毒症、甲状腺功能亢进症及糖尿病酮症酸中毒等,前庭神经病,美尼尔氏病,服用药物,抗生素、抗癌药及洋地黄等,中毒,乙醇、一氧化碳及有机磷农药等,精神因素,胃肠神经症,四、恶心、呕吐的护理1、护理评估,、呕吐发生时间和呕吐物性质，与进食的关系和严重程度,呕吐发生时间,清晨,功能性消化不良尿毒症、慢性酒精,中毒、鼻窦炎患者起床后脓液经鼻后孔流,出刺激咽部,晚上、夜间,幽门梗阻,嗅觉、视觉刺激或进食时,神经官能症,进食一段时间后,胃肠源性呕吐,乘船或车时,晕动病,四、恶心、呕吐的护理1、护理评估,呕吐物性质,含宿食，量大，次数不多,幽门梗阻,含胆汁，量大且频繁,高位肠梗阻,可有粪臭味，量不多,低位肠梗阻,带发酵、腐败气味,胃潴留,四、呕吐的护理1、护理评估,、呕吐发生时间和呕吐物性质，与进食的关系和严重程度,呕吐与进食的关系,餐中或餐后立即呕吐,幽门管溃疡、精神性呕吐,餐后1小时以上呕吐,（延迟性呕吐）,胃张力下降或胃排空延迟,餐后近期集体呕吐,多由于食物中毒,餐后较久或数餐后呕吐,（6小时以上）,幽门梗阻,四、呕吐的护理1、护理评估,、呕吐发生时间和呕吐物性质，与进食的关系和严重程度,严重程度,恶心、呕吐对机体的影响取决于原发病变和持续时间、程度，是否引起水、电解质、酸碱平衡紊乱及产生的并发症及其程度,频繁呕吐,-,低钾血症、代谢性碱中毒及低血容量性休克,评估病情严重程度：尤其是,儿童、老人或昏迷患者,的面色、有无呛咳、呼吸道是否通畅、误吸或窒息情况,四、呕吐的护理1、护理评估,、呕吐发生时间和呕吐物性质，与进食的关系和严重程度,鉴别要点,精神因素性呕吐,器质性疾病呕吐,一般状态,与精神刺激、情绪变化密切相关，无器质性病变，多伴有头痛、头晕、乏力、失眠、精神不振、记忆力减退等神经衰弱等表现,无精神因素影响，有器质性病变，常引起消瘦、皮肤干燥、营养不良等表现,恶心呕吐,缺乏或轻微恶心，呕吐不费力，张口即吐,有明显恶心，呕吐费力，有时呈喷射状,与进食关系,进食后立即呕吐，吐后即食,不一定,呕吐量,较少,一般较多,食欲,一般无影响,常常减退,1精神因素性呕吐和器质性疾病呕吐的鉴别,4、呕吐的伴随病症及其原因,四、呕吐的护理1、护理评估,2确定器质性疾病呕吐的原因,四、呕吐的护理1、护理评估,4、呕吐的伴随病症及其原因,疾病类型,病因,常见疾病,临床特点,急性感染,细菌感染、病毒感染、,理化性刺激、过敏和应激因素作用等,急性胃肠炎,呕吐常伴有发热、头痛、肌痛、腹痛、腹泻等,急性病毒性肝炎,突然出现频繁的恶心呕吐，多见于早晨发生，常伴有头晕、头痛、肌肉酸痛、出汗等。该病恢复较快，通常10天左右呕吐停止，但3周后有可能复发,脏器疼痛所,致恶心呕吐,反射性,呕吐,胆管结石、输尿,管结石、肠扭转、,卵巢囊肿扭转等。,急性内脏炎症(阑,尾炎、胰腺炎、,胆囊炎、憩室炎、,腹膜炎、重症克,罗恩病及溃疡性,结肠炎等),多有相应的症状、体征，如腹肌紧张、压痛、反跳痛，肠鸣音变化等。实验室检查可见白细胞升高，有的患者血清淀粉酶升高(胰腺炎)或胆红素升高(胆石症)。,四、呕吐的护理1、护理评估,疾病类型,病因,常见疾病,临床特点,机械性,梗阻,消化道炎症、,肿瘤或外源,性压迫导致,管腔狭窄,幽门梗阻,进食后上腹部饱胀感，迟发性呕,吐，呕吐物量大、酸臭，可含隔夜,食物。上腹部可见扩张的胃型和蠕,动波并可闻及振水声。,胃窦幽门区晚,期肿瘤梗阻，,表现为恶心呕吐、食欲不振、贫血、,消瘦、乏力、上腹疼痛,十二指肠压迫或狭,窄,餐后迟发性呕吐，伴有上腹部饱胀,不适，有时伴有上腹部痉挛性疼,痛，呕吐物中常含胆汁，呕吐后腹,部症状迅速缓解,肠梗阻,常表现为腹痛、腹胀、恶心呕吐和,肛门停止排便排气，呕吐反复发作,较剧烈。早期呕吐为食物、胃液或,胆汁，之后呕吐物呈棕色或浅绿,色，晚期呈粪质样，带恶臭味。呕,吐后腹痛常无明显减轻,四、呕吐的护理1、护理评估,疾病类型,病因,常见疾病,临床特点,中枢,神经,系统,疾病,脑血,管病,偏头痛,诱因有情绪激动、失眠、饮酒及过量吸烟等。,主要临床表现为阵发性单侧头痛，呕吐常呈喷,射状，呕吐胃内容物，呕吐后头痛可减轻，还,伴有面色苍白、出冷汗、视觉改变及嗜睡等症,状，应用麦角衍生物制剂可迅速缓解症状,椎基底动脉供,血不足,眩晕、视力障碍、共济失调、头痛、意识障碍等,颅内压,增高,呕吐前常无恶心或轻微恶心，呕吐呈喷射状与饮,食无关，呕吐物多为胃内容物，常伴有剧烈头痛,和不同程度的意识障碍，呕吐后头痛减轻不明显,脑血管破裂或,阻塞,脑血管意外常出现剧烈头痛、呕吐、意识障碍、,偏瘫等,中枢神经系统,感染(如急性,脑炎、脑膜炎),颅内感染者除头痛、呕吐外，还伴有畏寒、发,热，严重者可出现休克;,颅内肿瘤,常在头痛剧烈时发生，呕吐后头痛可暂时减,轻，常伴有不同程度脑神经损害的症状,四、呕吐的护理1、护理评估,疾病类型,病因,常见疾病,临床特点,内分泌或代,谢性疾病,各种代谢产物对化学感受器和（或）呕吐中枢的刺激,许多内分泌疾病可出,现恶心呕吐， 甲亢危,象、甲低危象、垂体,肾上肾危象、糖尿病,酸中毒等,根据各种疾病的临床,特征及辅助检查，可,明确恶心呕吐的病因,药物性呕吐,刺激CTZ受体(如多巴,胺受体)，产生冲动,并传导至呕吐中枢,化疗药物、麻醉药物、,洋地黄类药物,相应用药史,刺激胃肠道神经兴,奋，并发出冲动传入,呕吐中枢,部分化疗药物、非甾,体抗炎药及某些抗生,素等,妊娠呕吐,目前尚不清楚，可能,与内分泌因素和精神,因素有关。,妊娠期最常见，50%,90%的妊娠妇女有恶心。,25%55%的孕妇出现,呕吐,多见于早晨空腹时，,常因睡眠紊乱、疲劳、,情绪激动等情况而诱,发,四、呕吐的护理1、护理评估,疾病类型,病因,常见疾病,临床特点,精神性,呕吐,常见于年轻女,性，有明显的,精神心理障碍,神经性呕吐、,神经性厌食、,神经性多食,呕吐发作和精神紧张、忧虑或刺激密切相,关。常发生于进食开始或进食结束时，无,恶心，呕吐不费力，呕吐物不多，吐毕又,可进食，患者可自我控制或诱发呕吐。,神经性厌食可有极度消瘦和营养不良、闭,经，但许多神经性呕吐患者食欲及营养基,本正常。有时甚至多食导致营养过剩。,内耳前,庭疾病,尚不清楚，可,能是某些因素,刺激内耳前庭,部，反射性兴,奋呕吐中枢,晕动症,呕吐常于头晕后发生，多呈喷射状，并伴,上腹部不适、出冷汗、面色苍白、流涎等,急慢性中耳炎,常见并发症,迷路炎,伴有发作性眩晕、眼球震颤等,梅尼埃病,发作性旋转性眩晕，伴恶心呕吐、耳鸣、,耳聋、眼球震颤等。呕吐常于眩晕后发,生，可呈喷射状，伴恶心，呕吐后眩晕无,明显减轻,呕吐的护理1、护理评估,5、患者的认知程度与心理、社会反响,根据患者的心理特征尤其是性格特征、自我概念、压力源、压力反响及应对方式等差异，观察患者的,心理活动特点,情绪反响,对疾病的认识,呕吐的护理1、护理评估,6、诊断、治疗及护理经过,患者检查结果和治疗经过,有无滥用药物或自行购药情况,患者是否掌握有关的治疗方法,使用药物的名称、剂量、用法、疗效、不良反响,是否掌握自我保健治疗的方法,原有根底、原发疾病的治疗情况,呕吐的护理1、护理评估,舒适的改变-恶心/呕吐：与胃炎有关，与急性肝炎有关，与幽门梗阻有关，与服用药物有关等,营养失调-低于机体需要量/有营养失调：与频繁呕吐和食物摄入缺乏有关,体液缺乏/有体液缺乏的危险：与呕吐引起的体液丧失过多或摄入量减少有关,呕吐的护理,2、护理诊断,误吸的危险：与剧烈呕吐，呕吐物误入肺内有关,潜在并发症：窒息,活动无耐力：与频繁呕吐导致失水、电解质丧失有关,焦虑： 与频繁呕吐不能进食有关,呕吐的护理2、护理诊断,患者能寻找病因，预防产生恶心、呕吐的病因和诱因,恶心呕吐的程度减轻，次数减少或消失,生命体征恢复正常,维持水、电解质和酸碱平衡，不发生并发症,应用有效的应对技巧，缓解病症，减轻患者身心压力，树立治疗信心,呕吐的护理3、护理目标,呕吐的护理4、护理措施,1、出现前驱病症时协助患者取坐位或侧卧位，预防误吸。,2、清理呕吐物，更换清洁床单。,3、必要时监测生命体征。,4、测量和记录每日出入量、尿比重、体重及电解质平衡情况等。,5、剧烈呕吐时暂禁食，遵医嘱补充水分和电解质。,呕吐的护理5、护理评价,患者及家属知道恶心及呕吐发生的危险因素及紧急护理措施。,患者恶心呕吐的程度减轻，次数减少或消失,患者生命体征恢复正常,患者水、电解质和酸碱平衡，没有发生并发症,本卷须知,1、呕吐发生时应患者头偏向一侧或取坐位。,2、呕吐后及时清理呕吐物，协助漱口，开窗通风。,3、口服补液时，应少量屡次饮用。,4、注意观察生命体征、意识状态、电解质和酸碱平衡情况及有无低血钾表现。,5、剧烈呕吐时，应暂停饮食和口服药物；待呕吐减轻时可给予流质或半流质饮食，少量多餐，并鼓励多饮水。,