1风湿免疫系统的临床常用实验室诊断技术

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,风湿免疫系统的临床常用实验室诊断技术,蚌医一附院风湿免疫科 侯传云,1,1 一般实验室检查,血常规,尿常规,血沉,C,反应蛋白,免疫球蛋白,+,补体,抗,O+,类风湿因子,尿酸,2,1.1.1 RA常见血常规变化,贫血：主要为慢性病贫血（约3/4）,白细胞减少：多见于服用环磷酰胺（CTX）、硫唑嘌呤（AZP）、金制剂等药物后。,血小板的变化：RA患者血小板常增高，其程度与患者关节炎症及血浆中存在某些急性相蛋白有关。,Felty综合征：多发生于长期类风湿因子阳性、有关节畸形的患者，其特点为脾肿大和中性粒细胞减少。,3,1.1.2 SLE常见血常规变化,贫血：包括慢性病贫血、缺铁性贫血、自身免疫性溶血性贫血、骨髓增生低下性贫血、失血性贫血、脾亢引起的贫血和肾性贫血等。,白细胞变化：可有中性粒细胞减少或淋巴细胞减少或二者均减少。原因：骨髓抑制、脾亢、药物作用。,血小板减少：尤其易见于抗心磷脂抗体阳性患者。,血栓形成：约半数出现于抗狼疮凝集物阳性患者。,4,1.1.3 其它风湿病血常规变化,抗磷脂抗体综合征：血小板减少；,干燥综合征：约21%可有轻度正常细胞性贫血，少数可有白细胞减低及血小板减少。,血管炎：反应急性期炎症时可出现贫血、白细胞增多或血小板增多；97%变应性肉芽肿性血管炎患者嗜酸性粒细胞增多，激素治疗后可恢复。,5,1.2常见风湿病患者尿常规变化,SLE患者可出现血尿、蛋白尿和管型尿等,干燥综合征患者可出现肾性糖尿、氨基酸尿或蛋白尿，亦可因肾小管酸中毒出现反常性碱性尿,类风湿关节炎、硬皮病及小血管炎亦常出现肾脏损害,6,1.3 血尿酸,有助于诊断痛风性关节炎,对已确诊的患者，追踪检查血和尿尿酸水平则有助于判断药物治疗效果。,7,2 风湿病专科检查,临床免疫学检查,骨与关节的影像学检查包括关节MRI、血管MRI、关节CT检查、血管造影、骨扫描等；,遗传学检查：HLAB27,病理检查：肾活检（免疫组织化学）、皮肤狼疮带、唇腺活检、血管活检、淋巴结活检等；,关节镜检查；,其他：骨密度、角膜荧光染色、泪膜破裂试验、Schirmers试验、唾液流量、关节液检查等。,8,2.1 临床免疫学检查,包括抗核抗体谱、抗ds-DNA抗体、抗ENA抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗血小板抗体、抗心磷脂抗体、类风湿因子、抗核周因子、抗角蛋白抗体、抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体、补体、T淋巴细胞亚群等；,9,2.1.1常见风湿病患者免疫球蛋白及补体变化,SS患者免疫球蛋白均可增高，主要为IgG，其水平与病情活动相关；,SLE患者常出现补体降低，以C4为主，其水平与病情活动性相关,10,2.1.2 RF的意义,作为类风湿关节炎（RA）的,筛选试验,有一定的价值，至少,75,的患者RF（）。,美国风湿病学会（ACR）RA,诊断标准：,RF （）,是7条之一。,对于RA而言并,不具特异性,。,（）,并不能除外RA，而,（）,也不能因此确诊。,其滴度可随病情变化而改变与疾病预后相关,11,其它类风湿因子阳性情况,正常人及部分60岁以上老年人，但滴度不高,其它风湿病：SLE、干燥综合征及硬皮病等,急性病毒感染、流感、肝炎、单核细胞增多症以及免疫（疫苗）注射,寄生虫感染、如疟疾及丝虫病等,慢性炎性疾病：如结核病、麻风、雅司、梅毒及亚急性细菌性心内膜炎等,肿瘤，尤其在放疗与化疗后更明显,其它高免疫球蛋白血症状态：如冷球蛋白血症、慢性肺部或肝脏疾病、高丙种球蛋白血症性紫癜等。,12,抗核抗体,抗DNA抗体,抗核糖体P抗体,抗组蛋白抗体,抗ENA抗体,抗Sm抗体,抗U1RNP抗体,抗Ro/抗SSA抗体,抗La/抗SSB抗体,肌炎特异性抗体（MSA）,抗合成酶抗体,抗SRP抗体,抗Mi2抗体,与系统性硬化相关的抗体,抗拓扑异构酶1抗体,抗着丝点抗体（动粒）,抗核仁抗原的抗体,抗中性粒细胞胞质抗体,C-ANCA,P-ANCA,抗磷脂抗体,狼疮抗凝物,抗心磷脂抗体,2糖蛋白,抗Ku抗体,抗内皮细胞抗体,抗角化上皮抗体,抗核周因子抗体,抗CCP抗体,风湿科疾病常见自身抗体,2.1.3,13,RF分型,分IgG、IgM和IgA三型,IgG,-RF常见于有类风湿结节、类风湿血管炎及高滴度IgM RF的RA患者，在正常人以及非RA疾病患者难以检测出。,IgM,-RF明显升高者与RA病情活动及类风湿血管炎相关。,IgA,-RF可见于10%的RA患者，常见于高低度的IgM-RF患者，其水平和RA关节炎严重程度、骨质破坏、粘膜外分泌腺症状强相关。,14,抗 RA33,1989 年 Hassfeld 发现，诊断RA敏感性25%-40%，特异性90%左右，有助于R早期诊断，与患者年龄、性别、病程、病情活动及药物治疗均无关。,15,抗环瓜酸肽抗体（抗CCP抗体）,2000年Schellekens人工合成环瓜氨酸肽用于检测RA （,Arthritis Rheum, 2000; 43: 155）,诊断RA敏感性68%，特异性98%，可出现于RA早期，是诊断早期RA的良好指标之一，阳性者出现侵袭性关节炎的概率远大于阴性者。,在青少年特发性关节炎（JIA）中的检出率（2%）明显低于成人RA，且与病情活动、关节破坏无相关，对JIA诊断及病情评估无意义。,16,ANCA: MP0&PR3,ANCA:抗中性粒细胞胞浆抗体（antineutrophil cytoplasmic antibody）,以中性粒细胞和单核细胞胞浆成分为靶抗原，阳性荧光染色模型可分为胞质型（cANCA）和核周型（pANCA）。,pANCA的靶抗原主要为MPO（髓过氧化物酶，myeloperoxidase）；cANCA的靶抗原主要为PR3（蛋白酶3，proteinase 3）。,17,MP0,主要与MPA、NCGN、过敏性肉芽肿性血管炎（Charg-Staus syndome, CSS）相关。,尚可见于PAN、抗肾小球基底膜疾病、WG、SLE、RA、DIL和Felty综合征等疾病。,阳性与病情活动相关，可用于判断疗效、估计复发和指导治疗。,与RA的关节外损害及血管损害有相关性。,18,PR3,与WG密切相关，诊断WG的特异性大于90%，加上MPO则其特异性大于95%。,抗体效价与病情活动一致，可用于判断疗效、指导治疗。,偶见于显微镜下多血管炎（microscopic polyangitis, MPA）、坏死性新月体肾小球肾炎（necrotizing and crescentic glomeralonephritis, NCGN）、结节性多动脉炎（polyateritis nodosa, PAN）等其它原发性血管炎中。,19,GBM,GBM抗体是抗基底膜抗体型肾小球肾炎特异性抗体。,出现于Goodpasture综合征、急进型肾小球肾炎及免疫复合物型肾小球肾炎患者，患者可伴有或不伴有肺出血。,抗肾小管基底膜自身抗体也可见于药物诱导的间质性肾炎，但它在发病中的作用不明。GBM抗体阳性的患者约50病变局限于肾脏，另50有肾脏和肺部病变。仅有肺部病变的抗GBM抗体阳性者非常少见。,检测Goodpasture综合征患者血清中自身抗体对诊断和治疗均非常重要。约15左右患者有GBM抗体，但绝大多数有ANCA。,抗体检测有助于判断预后，GBM抗体阳性者预后最差，其次是PR3相关性韦格纳肉芽肿和MPO相关性显微镜下多血管炎。,20,抗核抗体,（,An,tinuclear,A,ntibody, ANA）,21,ANA,采用,间接免疫荧光,法（IIF）进行测定。,已成为系统性红斑狼疮（SLE）的,标准筛选试验,。,ACR提出了11条SLE的,诊断标准,，ANA（）为其中之一。,95,的SLE患者ANA（）。,22,ANA,试验中（）结果的,出现率,取决于以下因素：,分析系统,区分血清（）与（）的选定的滴度值,技术人员的水平,与疾病的活动度并,不相关,。,滴度本身并,没有,评价预后的意义。,ANA（）可出现在,多种情况,下。,23,ANA（）的原因,风湿性疾病,SLE,多发性肌炎,干燥综合征,硬皮病,血管炎,RA,正常的健康人,女性男性，出现率随年龄而增加,风湿性疾病患者亲属,孕妇,药物诱导,肝脏疾病,肺部疾病,慢性感染,血液系统异常,恶性肿瘤,24,SLE患者使用IIF法测定ANA呈（）的一些解释,技术方面,临床方面,未生成,ANA。,经皮质激素或免疫抑制剂,治疗。,终末期,肾病。,隐蔽的ANA：与循环中免疫复合物结合，,沉积,于组织。,由于大量,蛋白尿,而从肾脏丢失。,25,ANA的 荧光类型,ANA试验的结果中一般会报告其分型，这些分型可能与某一特定的抗原反应活性相关。,分型,相关疾病,核仁型,硬皮病,着丝点型,CREST综合征,周边型,SLE,斑点型/弥散型,混合性结缔组织病（MCTD）,26,核仁型,（nucleolar）,27,均质性,（ homogeneous ）,28,周边型,（rim ，核膜型membranous）,29,斑点型,（speckled）,30,抗dsDNA抗体,主要见于SLE，是目前公认的SLE高度特异性抗体，被列为诊断标准之一；未治疗的SLE患者中，抗dsDNA抗体的诊断特异性为90%，敏感性为70%；,70%的系统性红斑狼疮患者在其疾病的某些阶段都会出现抗dsDNA抗体；,在具有抗dsDNA抗体的人中，有85会在约5年内发展成,SLE,；,抗体效价与,疾病活动度相关；,干燥综合征、药物性狼疮、混合性结缔组织病等其他CTD患者也可出现抗dsDNA抗体阳性，但阳性率一般低于10%，抗体效价也低；在自身免疫性肝炎（AIH）中也可出现抗dsDNA抗体，常出现于ANA阳性的I型AIH患者中，对疾病可能具有预后价值。,31,抗核小体抗体,Nucleosome：核小体，真核细胞染色质基本重复结构的亚单位。,抗核小体抗体在SLE诊断中的敏感性为58%-71%，特异性可达97%-99%；与SLE疾病活动性及狼疮肾炎的发生明显相关。,抗核小体抗体多见于活动性狼疮特别是狼疮肾炎患者，与抗dsDNA抗体、抗Sm抗体等SLE的其他特异性抗体同时检测，可明显提高SLE临床诊断的敏感性和特异性。,32,抗Sm抗体,以首例发现的病人名（Smith）命名。,对SLE的诊断具有较高特异性，是目前公认的SLE的血清标志抗体，被列入SLE诊断标准，在SLE中的阳性率为20%-40%，对早期、不典型SLE或经治疗缓解后的SLE回顾性诊断有重要意义，其阴性不能排除SLE诊断。,33,P0,抗核糖体P0抗体主要见于SLE；,常在SLE活动期中存在；,阳性率在10%-40%左右，是诊断SLE的特异性抗体。,抗核糖体抗体阳性的患者中枢神经系统病变发生率较高,34,抗组蛋白抗体,（Anti-Histone Antibody，AHA）,又称组蛋白反应性抗核抗体（histone reaction antinuclear antibodies, HRANA），可出现于多种结缔组织病中，不具有诊断特异性。,在,药物性狼疮(Drug Induced Lupus, DIL),的患者中出现率90%。,常见可诱发DIL的药物为：普鲁卡因酰胺、苯妥英钠、异烟肼、肼苯哒嗪、奎尼丁、替尼酸、青霉胺、氯丙嗪及雌激素等。,其它阳性见于：SLE （30%-80%）、RA （15%-75%）、JRA （30%-75%）、PBC （40%-60%）、SSc （30）、Felty综合征（80%）、pSS （10%）、MCTD （10%）等。,尚可出现于HIV感染、原发性肾小球肾炎、膜性肾病、自发性肾病综合征及早老性痴呆等。,35,抗U1snRNP抗体,混合性结缔组织病,（MCTD）高低度阳性。,25%30的,SLE,患者存在该抗体，一般与,抗Sm,抗体一同出现。,也出现于干燥综合征、RA、硬皮病和多发性肌炎的患者中。,36,抗SSA/Ro60抗体&抗SSA/Ro52抗体,抗SSA抗体，又称抗Ro抗体、抗干燥综合征抗原A抗体，其靶抗原中最重要的是52kD和60kD两种蛋白。,主要见于原发性SS（40%-95%），也可见于SLE （20%-60%）、RA （3%-10%）、SSc （24%）、PBC （20%）及PM等，偶见于慢性活动性肝炎（CAH）。,抗SSA/Ro60抗体&抗SSA/Ro52抗体均可见于SS及SLE。,单独出现抗SSA/Ro52抗体更多见于SS中，而单独的抗SSA/Ro60抗体更多见于SLE，尤其是SCLE（subacute cutaneous lupus erythematosus亚急性皮肤型红斑狼疮）.,37,抗SSB/La抗体,抗SSB抗体又称抗La抗体、抗干燥综合征抗原B抗体和抗Ha抗体。,对诊断SS具有高度特异性，是SS的血清特异性抗体，在pSS中的阳性率为（65%-85%）。,常与抗SSA抗体同时出现，较抗SSA抗体更为特异。,仅出现于少数SLE患者（10%-15%）。,在其它自身免疫病中出现，常提示该患者同时存在即发现干燥综合征。,抗SSA抗体和抗SSB抗体尚可作为SS的预后参考，常与血管炎、淋巴结肿大、紫癜、高丙种球蛋白血症、严重的唾液腺功能障碍、腮腺肿胀、高效价的类风湿因子、白细胞减少症、光过敏和皮损等临床症状相关。,38,抗SCL-70抗体,又称抗拓扑异构酶1抗体，被视为硬皮病血清特异性抗体。,存在于,25,的系统性硬化症患者中，其中重型弥漫型阳性率为75%、CREST综合征者为13%、PM/SSc重叠综合征者为12%，局限型硬皮病患者此抗体一般为阴性。,主要见于患有,弥漫型,硬皮病以及存在,系统性,损害（特别是心脏与肺）的患者。,与现在患有,癌症,或将来发生癌症显著相关。,是孤立性原发性高血压的“保护”因素。,39,抗着丝点抗体（anticentromere antibodies，ACA）,存在于,22-36%,的系统性硬化症患者血清中，与雷诺征密切相关。,是,CREST,综合征的特异性抗体。,也见于患有原发性,雷诺征,患者（25%）。,弥漫型硬皮病中较为少见（仅8%），很少与抗Scl-70抗体同时存在。,偶见于SLE、RA、SS等其它CTD（5%）、关节痛和原发性甲状腺炎伴雷诺征等患者中；尚见于原发性胆汁性肝硬化（PBC）患者（10%-20%）。,CREST,（,C,alcinosis，,R,aynauds phenomenon,E,sophageal dysmotility,S,clerodactyly,T,elangiectasia）综合征：钙质沉着、雷诺现象、食道功能障碍、指端硬化和毛细血管扩张。,40,Jo-1抗体,为最常见的抗合成酶抗体，是PM/DM特异性自身抗体（特异性为95%），在PM/DM中阳性率为20%-30%，且多数患者伴有间质性肺疾病（ILD）和多关节炎或关节痛。,合并ILD的PM/DM患者中，抗Jo-1抗体的阳性率高达60%。,抗体效价与疾病的活动性相关，与患者肌酸激酶水平及肌炎活动的临床指标相关。,临床上常将临床表现为急性发热、对称性关节炎、“技工手”（机械手）、雷诺征、肌炎并有肺间质病变且抗Jo-1抗体阳性的患者，称为“,抗Jo-1抗体综合征,”，亦称为“,抗合成酶抗体综合征,”,。,41,“抗磷脂综合征”,主要表现,反复发作的动静脉血栓,习惯性流产,IgG,抗心磷脂抗体和,/,或狼疮抗凝物阳性,血小板减少,其它表现,网状青斑,多发性脑梗死性痴呆,舞蹈症,溶血性贫血,心内膜疾病,42,抗心磷脂抗体（,A,nti-cardio,p,hospholipid,A,ntibody,aCL,）,免疫学分型包括,IgG,、,IgM,和,IgA,三类。,在众多的临床情况下发现该抗体，例如，患有着“,抗磷脂综合征,”但无其它结缔组织疾病的患者中。,存在抗体的患者仅有,一部分,人会出现相关的临床症状。,具有高滴度的,IgG-aCL,且,/,或存在狼疮抗凝物的人患病的,危险性,最大。,43,2,糖蛋白,1,（,2GP1,）,也被称为载脂蛋白,H,。,是,12,因子活化、血小板活化、凝血酶原酶（,prothrombinase,）活性的天然,抑制物,。,最近已经确认，它是抗磷脂抗体（,APA,）与靶抗原结合时所,必需,的一种血浆蛋白,辅因子,。,它与,APA,相结合，并很可能影响了,APA,与磷脂的相互作用，从而抑制了,APA,的抗凝作用，并导致,高凝,状态。,与脑卒中、血小板减少、APTT延长、深静脉血栓和流产强相关。,44,自身免疫性肝病相关抗体5项,自身免疫性肝病主要包括3种与自身免疫密切相关的，以肝、胆损伤为主的疾病：自身免疫性肝炎（AIH）、原发性胆汁性肝硬化（PBC）、原发性硬化性胆管炎（PSC）。,抗线粒体抗体（AMA）中抗M-2、4、8、9，特别是抗M-2对诊断PBC特异性较高；,抗平滑肌抗体（ASMA）、抗肝肾微粒体抗体（LKM）、抗肝细胞胞浆抗原1型抗体（抗LC1抗体）、抗肝胰抗体（抗LP抗体）和抗可溶性肝抗原抗体（抗SLA抗体）以及抗去唾液酸糖蛋白受体抗体（抗ASGPR抗体）对诊断AIH及分型具有重要意义。,45,ANA谱12项分析,dsDNA,Nucleosomes,SmD1,P0,Histones,U1-snRNP,SSA/Ro60,SSA/Ro52,SSB/La,Scl-70,Centromere,Jo-1,46,如何认识风湿病学中的自身抗体,单单出现自身抗体并,不一定,会发展成为有临床症状的风湿性疾病。,试验结果,（）,常常并不能除外某种风湿性疾病，而结果,（）,也并不总是足以作出诊断。,必须要根据,临床,才能作出风湿性疾病的,最终诊断,。,对结果进行解释时一定要考虑到,临床,的特点。,过度的检查会导致医疗,成本,的上升。,能够进行的检测项目越来越多，应当制定出,优化,使用的策略。,将,抗体,检测与,临床,表现结合起来，能够帮助我们,鉴别,这些数量众多的风湿性疾病，同时抗体的检测也有助于对疾病的,活动度,进行,监测。,47,2.2 骨、关节影像学检查,48,2.3 遗传学标志HLA-B27,HLA-B27阳性者患强直性脊柱炎、幼年强直性脊柱炎、赖特综合征、反应性关节炎、银屑病关节炎及眼色素膜炎等疾病的可能性是B27阴性者的100150倍。我国人群中B27阳性率不到7%，而在强直性脊柱炎患者中可以高达85%95%，赖特综合征患者及反应性关节炎患者也可达70%80%。HLA-B27主要增加人类罹患上述疾病的敏感性，而且HLA-B27有家族遗传性。,49,5 超声影像诊断学,关节炎及关节积液,血管炎,50,6 病理性检查,肾脏穿刺,唇腺活检,皮肤活检,51,7 功能检测,口、眼干燥试验,包括双眼角膜滤纸试验（Schirmer test）与非刺激性唾液流率试验，该试验是诊断“干燥综合征”的初筛试验，其阳性结果亦是诊断“干燥综合征”的重要根据之一。,骨密度,52,谢谢大家,53,