锁骨下动脉盗血综合征课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,（,Subclavian Steal Syndrome,，,SSS,）,锁骨下动脉盗血综合征,中山大学附属博济医院神经内科,沈庆煜,概念,?,在人体内,如果某一动脉部分或全部闭塞后,其远端的,压力明显下降,即可产生一种,“,虹吸,”,作用,通过动脉,血管的侧枝从邻近血管,“,窃取,”,血液。,?,邻近血管虽然未闭塞,因部分血液被,“,窃取,”,会出现,该血管供血区域供血不足的一系列症状,在医学上把这,种症状称之为,“,盗血综合征,”,概念,?,当一侧锁骨下动脉或无名动脉在椎动脉起始处的近心,端闭塞或明显狭窄时由于虹吸作用引起同侧椎动脉的,血液逆流入锁骨下动脉，同时对侧椎动脉的血液亦部,分被盗取经患侧椎动脉进入锁骨下动脉远端供应患侧,上肢，称之为,锁骨下动脉盗血,。,?,此盗血现象产生的相应症状及体征称为,锁骨下动脉盗,血综合征,。,?,锁骨下动脉盗血综合征,亦称椎动脉,锁骨下动脉反流,综合征,?,当锁骨下动脉压力低于对侧压力,1 0 %,时即可出现椎动脉逆流,此即锁骨下动脉,椎动脉盗血,?,严重时颈内动脉系统血液也可被,“,盗取,”,过来,出现大脑半球缺血症状,概念,临床上常见的盗血综合征有三类,?,锁骨下动脉盗血综合征,?,锁骨下动脉是供应脑、脊髓、胸、背、上肢等部位,血液的大血管。当它在分出供应椎动脉前发生闭塞,时,由于虹吸作用,引起患侧椎动脉血液逆流,另一,侧椎动脉的血液也被部分,“,盗取,”,过来,进入患侧,锁骨下动脉供应上肢,以致产生脑部和患侧上肢的,缺血症状。,?,颈内、外动脉盗血综合征,?,左右颈内动脉是供应脑部和眼睛血液的主要血管。,当一侧颈内动脉闭塞时,另一侧颈内动脉或椎,-,基底,动脉的血液会代偿性供应。,?,如果另一侧的血液供应本来就不佳,此时再分出部,分血液供给对侧,就会产生供血不足现象。病人常,有眩晕、走路不稳、眼花、听力减退、头枕部疼痛,症状。,临床上常见的盗血综合征,?,椎,-,基底动脉盗血综合征,?,当椎动脉发生闭塞时,特别是左右两侧椎动,脉都闭塞时,一般可以通过血管网络从颈内,动脉系统,“,盗血,”,。,?,如果脑内血管网络健全,脑动脉又无弥漫性,病变,病人可无症状。,?,如果颈内动脉系统的血液供应本身有问题,不能满足椎动脉,“,盗血,”,时,则病人可出现,轻度偏瘫、失语等脑供血不足的症状。,临床上常见的盗血综合征,?,大脑半球动脉盗血综合征较少见,?,它可发生在脑血管畸形、脑肿瘤以及脑梗死急性期不,恰当的治疗时,局部脑组织血液被,“,盗窃,”,而产生的,一系列精神神经症状。,临床上常见的盗血综合征,解剖基础,?,右侧：,?,无名动脉,=,头臂干，起自主动脉,?,无名动脉分出右颈总,+,右锁骨下动脉,?,左侧：,?,从主动脉弓分出左锁骨下,+,左颈总,病因,引起锁骨下动脉或无名动脉狭窄或闭塞的原因很多：,动脉硬化,（最常见）,先天性畸形（,主动脉狭窄，锁骨下动脉远端闭锁）,大动脉炎,（结核、梅毒性主动脉炎，多发性大动脉炎）,肿瘤压迫,放射治疗,病因,?,主要病因是动脉硬化及大动脉炎,半数以上有吸烟史,?,动脉炎的病因有,:,?,多发性大动脉炎,?,风湿热,?,类风湿关节炎,?,红斑狼疮,?,强直性脊椎炎与结核病,?,儿童患者则多为先天畸形所致如先天性主动脉弓组合的畸形,(,如,先天性锁骨下动脉盗血,),患儿往往合并有先天性心脏病,如动脉,导管未闭或婴儿型主动脉缩窄。,?,先天性患者大多在青年期发病,?,部分病例则系手术或尸检后证实,可引起锁骨下动脉盗血的其它情况,针对法鲁式四联征的,Blalock-Taussig,手术,（锁骨下动脉远端与肺动脉的吻合）可以使血,液逆流,锁骨下动脉远端血管内撕脱（自发的或由于高,血压或左上肢撕脱外伤所致）。,锁骨下动脉盗血综合征的病理,生理复习,病理生理,在生理情况下颅内动脉比主动脉弓或其分,支动脉的压力低，只要这种正常的压力梯度存,在，血流就可以通过颈内动脉和椎动脉供应颅,内的动脉。但是，重要解剖部位的梗阻可以使,血流发生逆流,盗血,病理生理,不同部位的梗阻可以产生不同的,“,盗血,”,方式，在所,有,“,盗,血,”,的过程中，异常血流的流量和方向取决于：,主动脉颅内段的解剖正常或异常,梗阻的部位,肢体血液的需求与脑血管床对血液的需求,之间的平衡,?,SSS,源于,Subcl,近端和,(,或,),无名动脉狭,窄或闭塞,?,VA,反向血流的形成取决于,Subcl,和,(,或,),无名动脉的狭窄程度,病理生理,病变的解剖和部位相同，但是血管床之间,相互需求是不断变化的，这就使逆流的血流量,不断波动。,例如：,皮下的血管扩张和肌肉锻炼可以使,肢体的血管床血管扩张，并使虹吸作用增强。,颅内或上肢供血不足的症状只发生在这些组织,的需求超过了血液供应时。,临床表现,上肢症状,。有些病人主诉在上肢锻炼时有无力，麻木,和疼痛不适。持续的无力，肌肉的废用和血管运动功,能的障碍在受累及的上肢很少见。,椎基底动脉供血不足的症状,。虽然晕厥，头晕，,眩晕，站立不稳和枕部疼痛是最常见的主诉，其他椎,基底动脉供血不足的症状也可以见到。,颈内动脉供血不足的症状,。这些症状少见但是在,头臂干动脉（无名动脉）狭窄的病人可以发生，也可,见于双侧锁骨下动脉远端狭窄的病人。,临床表现可分为三种类型：,临床表现,最常见的症状包括,：,无力发作（,35%,），或所谓的,“,跌倒发作,”,，包括四,肢无力伴有或不伴有意识丧失（,18%,），可能是由于,脊髓上段缺血和脑干下部缺血；,平衡不能，耳鸣，眩晕和眼震（,52%,），有可能是因,为内耳血管的供血不足；,小脑性共济失调（,25%,）；,眼动异常伴有眼震（,19%,）；,临床表现,偏盲、视物不清、短暂失明等大脑后动脉的症状，伴,随枕叶和丘脑后部的缺血（,47%,）；,由于锻炼引起的枕部疼痛（,3%,）；,由于颞部的缺血所致的短暂性全面遗忘（,15%,）；,肢体跛行或指端的坏疽（,14%,）。,阳性体征,（因为神经系统的功能障碍是,发作性的，发作间期有时不能,发现中枢神经系统的异常）,患侧桡动脉搏动减弱或消失，双侧脉不同步（延迟,0.030.06s),双上肢血压差超过,20mmHg,（健侧,患侧）,患侧锁骨上窝血管杂音（收缩期）,Javid test,阳性（在压迫颈总动脉后桡动脉减弱）,相应神经系统局灶体征,?,锁骨下动脉狭窄和闭锁,临床以左侧为多见,这,是由于左锁骨下动脉起始处所成角度,容易引起湍,流,而引起粥样硬化之故,;,?,且左锁骨下动脉直接由主动脉弓发出,较右侧长,口径较右,侧小,而部分椎动脉口径左侧比右侧大,;,?,因此,的发生与解剖学和血液动力学特征有密切关,系,临床特点,鉴别诊断,导致双侧血压不等和延迟脉的其他异常情况：,位于锁骨下动脉起源处近端的主动脉的缩窄,锁骨下动脉近端或主动脉弓的动脉瘤,治疗方案,?,对于锁骨下动脉盗血综合征,症状轻的只需注意,上肢运动的强度和幅度,运动时间不宜过长,睡眠,时枕头宜低,;,?,对于反复发作者,则应采取动脉膜切除术或动脉搭桥手,术。,治疗方案,?,保守治疗可采用,:,?,抗血小板聚集药,6,个月以上,;,?,病因治疗,皮质激素,抗生素。,?,手术治疗适应证,?,逆流不作为手术唯一证据,;,?,盗流,+,神经症状或手部症状为绝对适应证,?,盗流,+,神经症状为相对适应证,治疗,无症状的病人不需要治疗。有上肢活动后疼痛或脑供血,不足症状的病人，外科手术是缓解症状的唯一方法,。,手,术,方,式,椎动脉结扎术,锁骨下与颈总动脉搭桥术,经胸弓上动脉搭桥术,腋,腋动脉搭桥术,经皮经腔球囊扩张血管成型术（或内支架植入术）,锁骨下,锁骨下动脉搭桥术,诊断要点,?,患侧上肢活动后出现手臂麻木和刺痛,?,VBI,证据（头晕、晕厥、枕部头痛）,?,患侧桡动脉脉搏无力、迟缓、皮温低、血压低,?,患侧锁骨下血管杂音,?,双上肢血压差,20,以上,?,超声证据：反向血流取决于狭窄的程度,?,主动脉弓,DSA,造影以明确,超声特点,?,在锁骨下,A,重度狭窄或近乎闭塞时,同侧椎,A,反向血流逐渐增加，其供,血途径主要来源于反向椎动脉、甲状颈干及颈外动脉的分支,颈升,动脉、咽升动脉及枕动脉与椎动脉的肌支等动脉间吻合支。,?,锁骨下,A,轻中度狭窄时,椎,A,反向血流较少或仅在收缩峰处有小切迹,其由,锁骨下,A,来源的血供仍占主导地位。,?,并非所有锁骨下,A,狭窄患者都出现,VBI,症状,这与其先天生理基础、,病变程度和病变范围有一定相关性。,?,另外,侧支循环建立的完善与否直接影响到颅内血液供应。由此可以,看出,侧支代偿供血是机体的一种保护性功能,这也是大多数患者在,通常情况下并无明显临床体征的原因之一,预后,?,文献证实,多数颅内外盗血现象是一种良,性过程,?,可引起,VBI,但很少引起脑梗死发生,预后,?,锁骨下动脉盗血综合征并同时伴有无症,状的颈部血管狭窄,常常是血管动脉硬化,的一种标志。,?,将会增加脑卒中发生的危险性,病人健康教育,?,对盗血综合征的治疗,应视每个人的病情定。,?,锁骨下动脉盗血综合征,症状轻的只需注意,上肢运动的强度和幅度,运动时间不宜过长,睡,眠时枕头宜低,