健康教育的组织与管理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,健康教育的组织与管理,汤 捷 副主任医师,1,主要内容：,一. 中国健康教育的发展与挑战,1.1 健康教育组织机构与队伍建设发展,1.2 健康教育工作的发展与挑战,1.3 美国健康教育组织机构,二. 组织与管理,2.1 强调按证据开展健康促进,2.2 广东省,“,全国亿万农民健康促进行动,”,示范社区建设项目,三. 按照健康促进标准重新定位卫生系统和服务,2,第一章,中国健康教育的发展与挑战,3,一、健康教育组织机构与队伍建设发展,新中国成立以来，我国健康教育组织机构与队伍的建设，随着国家政治、经济大局的变革，经历了一个,创业（50年代）,压缩（60年代）,恢复（70年代）,发展（80年代）的曲折过程。,4,卫生部,社妇司,健康教育处,中国,CDC,健康教育所,中国健康教育与健康促进协会,省卫生厅,基妇处或疾控处/爱卫办,省健康教育研究所,省健康教育与健康促进协会,市、县卫生局,基妇科,或疾控科,或爱卫办,市、县健康教育所,或,CDC,健康教育所(科),市、县健康教育与健康促进协会,医疗卫生单位健康教,育科,或预防保健科,工厂、学校健康教育,主管部门,业务指导关系,领导关系,健康教育组织与管理架框,5,1.1 健康教育管理机构,1.1.1 国家健康教育管理机构,(一)卫生部卫生宣传处,(二)卫生部卫生宣传办公室,(三)全国爱国卫生运动委员会办公室健康教育处,6,1.1.1 国家健康教育管理机构,(四)卫生部基层卫生与妇幼保健司健康教育处, 研究拟定健康教育与健康促进工作的有关政策、法规和规划，,并指导实施；, 研究拟定控制吸烟的政策、法规和规划，并指导实施；, 统筹协调有关部门开展全民健康教育与健康促进及控制吸烟活动，,指导并实施“九亿农民健康教育行动”,（2002年更名为：亿万农民健康促进行动）；, 指导全国健康教育机构和专业队伍的建设及管理；, 负责指导健康教育材料的制作及传播，并组织效果评价；, 负责健康教育与健康促进及控制吸烟的国际合作与交流；, 承办司领导交办的其他工作。,1998年8月，卫生部基层卫生与妇幼保健司健康教育处正式成立,7,1.1.2,地方健康教育管理机构,(一)20世纪50年代的地方健康教育管理机构,地方健康教育管理机构最早建立于1949年12月，即,省市卫生（厅）局设立卫生宣传科（股）,1953年，广东省卫生厅设立卫生宣教科。,20世纪60年代初，由于国家卫生部的卫生宣教工作管理机构,被撤销，以上机构也相继被撤销。,8,(二)20世纪80、90年代的地方健康教育管理机构,1981年，,山西省,卫生厅设立卫生宣传办公室，1984年,改为卫生宣传处，主要行使全省卫生宣教工作的行政管理,职能。,江苏省自,1991,年起，各地区、市都相继成立了由市政,府领导牵头的健康教育协调委员会或健康教育领导小组。,1997,年,11,月,5,日，福建省福州市人民政府发布了福州,市健康教育工作规定。,1999,年，上海市组建了由市主管领导为主任的上海市,健康促进委员会。,1997,2002,年广东省广州市、深圳市、湛江市、清远市,等市政府相继颁布了健康教育工作规范。,9,1.2 健康教育专业机构,1.2.1 国家健康教育专业机构,(一)卫生部卫生宣教器材制造所和卫生部电化教育所,国家健康教育业务机构始建于1950年。,(二)卫生部卫生教育所,1954,年，卫生部卫生教育所成立。所内设,月刊编辑、形象设计、电影幻灯、医学模型等,组、室，有工作人员,60,多名。该所在卫生部卫,生宣传处领导下，承担全国卫生宣传教育业务,指导及卫生宣传材料制作与发放工作。,该所在1962年卫生部机构精简中被撤销。,10,(三)中国健康教育研究所 1986年经国务院批准，成立直属中央爱国卫生运动委员会的中国健康教育研究所。,其主要职能是：, 对全国公共卫生问题进行调研，草拟国家健康教育规划，为领导部门决策提供建议和咨询；, 根据全国主要公共卫生问题开展健康传播和行为干预研究，组织、设计、实施和评价健康教育课题、项目与活动；, 为全国各级健康教育机构提供科研与业务指导；, 培训全国各类健康教育专业人员；, 开展健康传播材料的设计、制作与传播研究；, 开展国际合作与交流，承担国际合作项目。,2002年，并入中国,CDC，,更名为中国,CDC,健康教育所。,11,1.2.2,地方健康教育专业机构,(一) 20世纪50年代的地方健康教育专业机构,省辖市建立了卫生宣传教育所,(,馆,),。,以上机构均为隶属于省、市卫生厅(局)的具有法人地位的独立机构。,(二) 20世纪60、70年代的健康教育专业机构,在,1961,1962,年实行的机构精简中，卫生部卫,生宣传处和卫生教育所相继撤销，许多省市的卫生宣传,机构被合并、被撤销，影响了卫生宣教工作的开展。,1972,年,10,月，北京市率先恢复了卫生教育所。随后，,其它省、市卫生教育所,(,馆,),先后恢复并开始工作。,12,(三)20世纪80年代以后的地方健康教育专业机构,20世纪80年代，中国的健康教育事业进入恢复发展时,期，各地的健康教育专业机构随之得以恢复和发展。,1卫生防疫系统的专业机构设置与发展,1980年国家编制委员会和卫生部联合下达了各级卫,生防疫站组织编制规定，要求省(市、自治区)级，地级，,市、县级卫生防疫站内都要设置卫生宣教科。,2卫生教育所(馆)的恢复和发展,20世纪80年代初期，各地独立设置的卫生教育所(馆),逐步恢复和发展。,到1987年，各省、市原有的卫生宣传教育所(馆)先后,恢复重建，并相继更名为健康教育所。,13,到,1999,年，全国有县以上健康教育专业机构,共,3171,个,(,不含台、港、澳地区,),。其中：,大陆,31,个省、自治区、直辖市和,5,个计划单列,市都建立了健康教育所；,27,个省会城市都建立了健,康教育所；,63,的地区、市和,1,6,的县,(,市、区,),也建立了健,康教育所；其他尚未建立健康教育所的地区、市、,县,(,市、区,),都在卫生防疫站或卫生局设立了健康教,育科,(,股,),，承担着健康教育所的职能。,14,1.2.3 各级各类医疗卫生保健机构中的健康教育组织,20世纪80年代以来，各级卫生防疫和妇,幼保健机构以及半数县级以上医院增设了,健康教育科室，并拥有现代化的传播教育,设备。许多专科专病防治机构也增设了健,康教育科室或配备健康教育工作人员，城,市街道医院和农村乡镇卫生院也设有健康,教育组(室)或有健康教育工作人员。,15,1.2.4 群众性健康教育组织,(一)20世纪50、60年代的群众性健康教育组织,(二)20世纪80年代以后的群众性健康教育组织,16,1.3 健康教育人员,1.3.1 健康教育专业机构人员,随着健康教育机构的不断发展，促进,了健康教育队伍的不断壮大。,到1980年，全国已有健康教育专业人员3千多名,。,17,1.3.2 医疗卫生保健机构的健康教育人员,据不完全统计，全国各级各类医疗卫生保健机构中有专职或兼职的健康教育工作人员,8,万多名。,18,1.4 健康教育的社团,1.4.1 健康教育专业学术和社会团体中国健康教育协会,1.开展重点人群健康教育,2.组织学术活动,3.开展科学普及活动,4.与企业合作，开展社会健康教育活动,5.加强与港澳台地区的健康教育学术交流,1.4.2 中国吸烟与健康协会开展健康教育工作,1.4.3 中华医学会开展健康教育工作,1.4.4 中国红十字会开展健康教育工作,1.4.5 中国性病艾滋病防治协会开展健康教育工作,1.4.6 中国计划生育协会的健康教育工作,1.4.7 中国老龄协会的健康教育工作,19,二、健康教育工作的发展与挑战,建国以来，我国健康教育事业的发展历程，可大,致分三个时期。,卫生宣教与爱国卫生运动时期,：,健康教育学科的建立与网络初步形成时期,：,健康教育与健康促进时期,：,20,2.2 我国健康教育的工作现状,目前我国健康教育主要有三种形式：,一,是面向全人群的以大众传播为主要特征的常规健康教育活动与宣传；,二,是以社区为基础，针对社区优先卫生问题及重点人群开展的健康教育活动；,三,是将健康教育纳入社会其他部门，或综合到社区建设和规划中开展工作。,21,常规健康教育活动,主要利用各种卫生宣传日，通过电视、广播、报纸,等媒体以及宣传栏、板报、义务咨询，向广大群众进行,教育。,一是,注重了大众传播与人际传播的结合应用（这种方式在洪灾、震灾等突发事件地区表现得尤其明显）；,二是,加大健康教育宣传力度，在一个地区乃至全社会造成了声势、规模和影响。,22,以社区为主的健康教育项目,农村地区改水改厕工程，,“,亿万农民健康促进行动,”,，,性病/艾滋病高危人群教育，,城市居民高血压、糖尿病防治，婴儿营养不,良与腹泻预防，,工厂职业危害防护等，,这些活动的特征是有目标、有计划、有评价，,方法得当可取得很好的效果。,23,创建卫生城市活动，通过将健康教育内容纳入卫生城市检查评比标准，将健康文明的生活方式列入市民文明公约或行为准则，规范了社区、医院、学校、街道健康教育活动，也强化了各级政府对健康教育的认识，促进了城市地区健康教育的开展。,在学校，健康教育已被国家教育部列为正规教育的重要组成部分，编印了教材。1998年35个大中城市调查表明，90%的中小学已开设了健康教育课程。,由世界卫生组织倡导的健康促进学校项目从大卫生角度出发，创建安全健康的环境促进学生卫生习惯的养成，已在全国14个省市的上百所中小学校开展，获得了很好的经验。,24,控制吸烟是当今的一个主要卫生问题。,几年来，健康教育工作者在预防青少年吸烟、农民、部队、城市居民控烟工作中开展大量卓有成效的工作，同时控制烟草瘟疫正越来越得到社会更多部门和人士的支持与认同，政府通过法律、法规等形式提供支持性环境。,目前全国已经颁布了20多个控烟法规、条款和通知，已有84个城市颁布了“公共场所禁止吸烟”的规定，20多个城市先后成为无烟草广告城市。,政府部门的行政干预和社会各界的协调参与，使控烟工作达到了一定的广度和深度。,25,2.3 中国健康教育面临的问题与挑战,1、医学模式与疾病谱的改变给健康教育带来多重的挑战,（1）慢性非传染性疾病的威胁日益增加。,目前我国慢性病现患率已高过25%,其中现患高血压病人1.1亿，现患冠心病1000万人，现患脑血管病超过600万人，现患糖尿病及糖耐量减低者5000万人，每年约有25万人死于冠心病，130万人死于恶性肿瘤，110万人死于脑卒中。,心血管疾病死亡已高于日本、法国、瑞士等发达国家。,高血压、脑卒中、冠心病、肿瘤、糖尿病等与生活方式密切相关的慢性非传染性疾病、意外伤害等已构成城市地区全部死因的80%以上，农村地区的70%以上。其中与吸烟关系最密切的肺癌死亡率目前正以每年递增4.5%的速度上升。,26,（2）旧的传染病死灰复燃，新的传染病不断涌现。,一些疾病如结核病已成为一些地区群众致病、返贫的主要原因。目前，我国的结核病人数在全球排名第二，在全国500万结核病人中，有150万具有传染性，且病人处于1554岁最具创造力的年龄群；,截至目前，我国艾滋病病毒感染者约84万，其中病人8万，各类传播感染的人群在我国都已出现；,我国约有10%左右的乙肝表面抗原携带者，痢疾、寄生虫、地方病等虽然得到了控制，但稍一松劲发病率即迅速反弹。,近20年来新发现的传染病如,O157,出血性致病大肠杆菌、,O139,霍乱等强致病菌陆续在我国登陆。,“非典”这一新发传染病在全国26个省市相继发生传播与流行，禽流感的发生，再次向我们敲响了预防传染病的警钟。,传染病的预防和控制仍是我国重大的公共卫生问题。,27,（3）工业化城市化、现代化进程带来了新的公共卫生问题。,心理问题及,精神疾病，,亚健康状态人群的增加，,药物依赖和药物滥用，,伤害，,一些新发现危害人类健康的如二恶英、疯牛病，,特别是美国,9 11,恐怖事件后如何应对生物恐怖袭击等问题，,公共卫生突发事件,这些都对我国健康教育工作提出了新的、更加严峻的挑战。,28,（4）农村地区经济欠发达，卫生条件差，农民普遍缺乏卫生知识，肠道传染病、碘缺乏、婴儿腹泻、营养不良等问题仍然是一些贫困地区的主要卫生问题。,而农村居民的基本卫生保健知识的知识知晓率仅为36%。,无疑在今后相当一段时期内仍是卫生防病的重点。,29,2、健康教育的角色定位及存在的问题,体制与职能：,隶属关系很复杂；,职能和任务无明确的界定与规划管理，,除参与上级有关单位进行的课题研究和项目以外，多是临时安排办会、办展览、做材料、搞宣传，还没走出以前的旧模式。,30,工作的协调与规划：,健康教育涉及卫生工作的,方方面面,，其工作性质还要求开展多部门之间、与非政府组织、各学术机构之间的协调工作。,未形成统一指导与规范管理、全国一盘棋的局面,，需要强化国家及各级健康教育部门对健康教育的统筹管理、协调与业务指导的功能。,31,队伍建设与专业的发展问题：,业务素质参差不齐：1996年调查健康教育专业机构中大学本科学历人员的比例仅占8.9%,高级职称的占4.3%。,从专业角度,来看，健康教育是以公众为对象进行说服、教育,提供知识、技能的学科，需要研究如何有效地改变人们的知识、态度、行为,这其中涉及了多个领域与学科的知识，,从形成研究、需求评估,到传播活动、材料的设计以及预试验,均需要深入了解当地社区、目标对象的实际情况，这样传播活动与行为干预才能做到实用、贴切、有的放矢，而过程与效果评估更需要严谨、科学,以使健康教育的效果具有说服力及推广价值。,随着工作的深化,健康教育也将从过去使公众知识、态度、行为改变(,KABP,),的单一模式，转变健康促进活动，它从观念、理论到实践都给健康教育工作者提出了更高的要求，带来了更大的机遇和挑战。,32,美国健康教育机构,自20世纪70年代初开始，由国会审议通过，美国建立了一套完整的健康教育体系。,1、国家级健康教育机构,（1）1974年卫生、教育、福利部设立健康教育局（现称健康促进和教育中心）,同年国会通过了国家健康教育规划和资源发展法。,（2）纽约国家健康教育中心，作为全国健康教育的业务技术核心。,（3）总统健康教育委员会，是由总统聘任有关专家组成的顾问性组织。这些专家包括预防、医疗、心理、社会、环境和军事等方面。他们可,单独或共同向,总统提出有关健康教育的策略或建议。,33,2、地方健康教育机构,在美国各州、市、县均设立专门的健康教育机构和专职人员，负责当地的健康教育任务，协调当地的健康问题与国家健康问题之间的矛盾，与各医院、私立健康教育组织，各协会及学术团体进行密切合作。,3、医院、学术团体、企业、基金会的健康教育科。,34,4、在健康教育专业人员的培养方面,美国在20世纪20年代就设有健康教育进修课程，为国家培养了一大批基层及学校健康教育专业人员。,70,年代各大专院校才开始开设健康教育专业或健康教育课程，并授予健康教育学文学士(,B.A.H.E, Bachelor of Arfs in Health Education ),，,健康教育学理学士(,B.A.H.E, Bachelor of Science in Health Education),。,绝大多数,的美国名牌大学接受健康教育进修生或研究生,分别授予健康教育硕士,(,M.S.H.E),或哲学博士,(,Ph.D),或教育学博士,(,Ed.d),，,为教学、科研、专业机构和各类健康教育组织培养了大量的专业人才。,35,第二章 组织与管理,36,“,我们没有使用一项别人没有的技术，我们的技术就是科学的组织管理。,”,阿波罗登月计划的总负责人韦伯,“发达国家与发展中国家之间最大的,区别,之一就是管理。科学技术好比武器，管理好比兵法。有了精良的武器，还要有高明的兵法，才能克敌制胜。因此，从某种意义上来说，发展中国家应该是管理第一，科技第二 。”,空气动力学家、美籍华人吴建民,从规划设计阶段到执行阶段需要用组织管理与政策手段来保证规划目标的实现。,格林,组织管理包括用政治,(,政策,),、经济、法律、教育和咨询,5,个手段。近年来，健康教育又引进社会市场学观念，更丰富了上述,5,个手段的内容。,组织管理：,计划、组织、人员配备、指导与领导、控制,。,37,第一节,社会大卫生,渥太华宪章指出：,“健康的必要条件和前景不可能仅由卫生部门承诺，更为重要的是健康促进需要协调所有相关部门的行动，包括政府、卫生和其他社会经济部门、非政府与志愿者组织、地区行政机构、工矿企业和新闻媒介部门。社会各界人士作为个人、家庭和社区参与。各专业与社会团体以及卫生人员的主要责任在于协调社会不同部门共同参与卫生工作。”,健康教育和健康促进：建立政府负责、政策配套、部门协作、社会参与、卫生组织、法制保障的工作机制。,38,社会大卫生是以当代管理学理论之一,“协同论”,为理论基础。它在政治、经济、文化等领域都强调组成伙伴关系,(,partnership),以适应全球化趋势。,在墨西哥举行的第五届国际健康促进大会发表的卫生部长宣言认为：,“承认促进健康和社会发展是政府的核心义务和职责，并由社会所有部门共同分担。”,据此，必须在政府的领导下，成立由多部门、多学科以及群众代表组成的极具号召力和凝聚力的权威机构,健康促进委员会,。,39,雅加达宣言指出：“,健康促进需要在各级政府和社区中寻求卫生与社会发展各部门间的伙伴关系,。”,健康促进是通过倡导、促成、协调和多部门的行动“促进人民提高,(,控制,),和改善自身健康的过程”。,我们要不断地巩固、扩大健康领域中的伙伴关系。,40,第二节 环境分析,环境分析是健康促进规划的首要任务,。,(1),面临加入世贸组织,(,WTO),的挑战,(2),医疗产业已从卖方市场转变为买方市场,(3),我国已全面建设小康社会,广州市信息中心,2000,年调查社区居民的主要需求顺序是：医疗、老人娱乐、卫生环境。,(4),医疗保险,(5),医学模式的转变,健康促进规划必须体现其市场性、政策性和应变性,。,41,第三节 目标管理,目标管理是管理的核心，环境情况明确后，组织管理工作的重点在制订健康促进的目标。,目标主要应当明确以解决什么问题为重点。优先解决,什么,健康问题,?,要求明确做,什么,?,为,什么,要做,?,由,谁,来做,?,在,什么,地方做,?,目标人群是,谁,?,如何,做,?,42,第四节 组织协调,健康教育是社会系统工程，组织协调特别重要。根据现代化管理理论协同论原理，研究系统在临界上的变化。,协调论是一种综合性、整体性的思维方法，认为世界上一切事物之间都有相互依存和相互排斥之处，综合性思维就要要求找出共同点，避免相异点，与有关部门,结成伙伴关系,(,part nership),。,世界卫生组织指出：,真正的部门间合作必须建立在互利的基础上,。,43,为了顺利地开展健康教育的组织协调，必须纠正下列,3,种错误认识：,1.,认为健康教育是“,亏本,”工作，投人多、产出少,这是缺乏近见和远见。,2.,认为健康教育只是科普，不是科学,3.,认为健康教育是少数专业人员的事,44,第五节 建立专业队伍，加强能力培训,WHO,文件行动起来，发展中国家的健康促进指出：,“初级卫生保健和健康促进的概念必须融人医学课程，并作为培养护,士和其他卫生工作者的必备内容。同时要求健康教育专家和健康促,进领域的其他相关人员接受继续教育和培训，以加强规划设计者、,倡导者、协调者、联盟建设者以及管理者的执行能力。”,国外成功的企业家的共识是把选人作为成功的90，10才是钱。要克服见物不见人倾向。参加,WTO,后，人才竞争更加激烈，不加注意人才将会流失。,建立健康促进和健康教育重点负责制是必不可少的，其所以重要，在于它能达到密切与所有技术服务和规划部门的工作关系的目的，并能与其他部门形成联盟的能力。,45,人才开发包括培训新的工作人员和在职人员的再培训。,考核人才也应经常化、制度化，考核不仅是考试，也应该考核业绩，并注意定性与定量分析相结合，领导与群众相结合。考核标准应注意开拓创新的能力。,人才管理须注意人才的合理结构。,46,第六节 重视评价，循证管理,评价在组织管理学上称为反馈控制，是指掌舵术或控制论,(,cybernetics),。,它通过对偏离目标的控制，发现和纠正偏差，以保证目标实现。,评价分为,短期(过程)、中期和长期(效果),三大类。这里强调在组织管理中必须重视评价，特别近年来发展“循证医学”和“循证管理”，为了减少决策的主观性、盲目性，更强调了评价的重要性循证管理有很强的说服力，可提高人们的可接受性。,47,评价工作常用,PDCA,的管理方法，又称,戴明循环法,。即计划,(,Planning,),、,实施,(,Do,),、,检查,(,Check,),和总结,(,Assemble,),，,对任何部门的组织管理均可适用。,此循环是大环套小环,(,大到一个系统、单位，小到一个小组、科室,),，一环高一环,(,总结一次，提高一次,),。,维持,一环高一环 大环套小环,P,(plan),：,发现问题、分析原因、抓住关键、制订计划,D,(do),：,执行计划、落实措施,C,(check),：,检查效果、评价问题,A,(Assemble),：,总结经验、发现遗留问题、转入下期,戴,明环的转动,48,强调按证据开展健康促进,“证据是可用以决策、判断或解决问题的事实或数据。证据在运用推理准则和评价原则的基础上，能回答为什么做如此判断、决定或行动。”,(,Butcher,，,1998),健康促进仍是一个新的领域，尚未建立“确定证据的准则”，甚至对“证据”尚无公认的定义。,49,难于对健康促进进行评价因素可归纳为,三类,：开展健康促进活动的能力，有效评价健康促进的指标以及理解所开展评价的能力。,尚未解决的有关证据和健康促进的关键问题,:,1,、证据的准则,(,rules of evidence),，,当前这些准则都与学科而不与项目联系。但许多社区的公共卫生预防和健康促进项目并不从学科出发，只代表“现场行动”。,2,、对证据有无等级缺乏共识,（循证医学证据分六级）。在一般社区科研干预和评估中，往往对现场知识是什么，证据是什么，证据的概念能否用来评估社区的干预等问题争论不休。,3,、多学科混合干预,，使单一公认的证据准则无法令人接受。,50,1.证据：性质及其与健康促进的关系,健康促进的实际工作者和研究人员迫切需要按证据开展工作。,1998,年,5,月，第,51,次世界卫生大会强烈要求所有成员国“,全面采用定量和定性的方法，依靠证据进行健康促进的决策和实践,”。,证据是当前健康促进工作的核心。,由于健康促进在一定程度上采用了混合的方式，所以很难对健康促进的证据方法下定义。,51,2.证据和评价：两个不同的词,评价是较证据更具综合性的术语。证据可以是评价的结果，任何公共卫生政策都能够接受评价。评价是关于评估过程的一般概念；证据，尤其是科学的证据，有力地揭示事物间的因果关系和提供事实依据。,3谁的证据 谁的准则,在寻找表明健康促进成功的证据和证据准则的时候，还需从其他学科的角度重新对待证据的概念。因此，人们在寻找证据时并不是真正寻找评价健康促进的证据，而是寻找学科中健康促进子领域效果的证据。这导致了一个高度简单化的评价观点。,只有对健康促进自身指标进行整体性评价，健康促进实践才能得到公正地评估。,52,4.,其他来源健康促进证据的定义,美国疾病预防和控制中心致力于成立专门工作小组，帮助制定社区预防服务指南：系统回顾和依据证据的建议，对干预的建议是根据证据的效果、危害和可推广性等方面的强弱而定的。为了给某个特殊干预对某一既定结果的效力、强度分类，应考虑以下一些因素：,评价设计是否适当，以确证结局的变化是由所施干预所致；,研究执行的质量；,研究的数量；,结果的一致性；,观察效果的大小，以及极端情况如何；,专家的观点。,关于评价设计的适宜性，指南认为：有组间比较和对暴露与结局的前瞻性研究,(,例如，随机或非随机临床试验或社区试验，有组间比较，前后有多次测量的前瞻研究，前瞻定群研究等,),是最适合的；各种回顾性设计或前后多次测量，而没有组间比较的回顾性研究,(,例如回顾性定群研究，病例对照研究,),，是中等适宜的；单个前或后测量研究，没有组间比较或在同一个时点对同一组测量暴露与结局的研究,(,如事后设计,),勉强适宜。,53,随机对照试验不易于或不适宜于评价社区干预的效果。,在指南中，证据一词包括：适合于解释干预效果的信息；有效性资料的可应用性,(,即获得的数据在多大程度上可应用到其他人群和场所,),；干预的正面和负面影响,(,作为其他影响，包括有害的和阳性或阴性的非健康结果,),；经济影响；实施干预的障碍。,欧洲委员会报告的结论说：“证据：综合采用所有,5,条渥太华策略的方式是最有效的；某些场所，如学校、车间、城市和社区可以为有效的健康促进行动提供实用机会；人群，包括那些最受健康问题威胁的人，必须是健康促进项目活动的核心，并参与制订决策以保证真实的效果；采用恰当的语言和方式使人们真正获得信息和教育，这一点至关重要；健康促进是一项关键性投资一项社会和经济发展必不可少的要素。”,54,5,政策制定者如何为健康促进的证据下定义,导致缺乏健康促进评价的一些因素，这些因素可归为,3,个方面：,首先是健康促进工作者缺乏从事评价的能力，包括两个方面：,缺乏评价复杂的健康促进干预的能力。缺乏适当的用以评价健康促进的经费。,第二类因素是有关以什么标准评价健康促进的有效性。有两个方面的挑战：,对评估个人的创造性，在方法、变量、测量和标准等问题上有许多争议；,对什么是获得健康促进总的有效的证据的恰当标准，尚有诸多争议,(,例如，随机对照试验的应用与社区状况,),。,55,在循证医学影响下，不采用,随机对照试验,这个在文献上看做先决条件的,金标准,，来测量健康促进的有效性时存在压力。,最后，有许多原因限制我们了解和学习已经进行了的评价工作，包括：,健康促进评价的论文发表渠道有限；,很难判断未在现有杂志和书籍上发表的评价“是否虚假”。,56,6,监测作为证据,在许多西方国家，监测系统通过监测人群健康行为的动态变化，完整地提供公众知晓率、消费投入和集体行动的证据，促进了公众健康水平。,监测是公共卫生的一个基本组成部分，是流行病学应用到公共卫生的中心内容。从社会学角度来看，它在公共卫生方法中起关键作用。,监测系统清楚地反映出公共卫生在疾病预防和促进人群健康方面需要系统的信息。这种系统的统计数据，形成了以证据为基础的健康促进的重要组成部分。,57,选择监测内容有很强的政策性，它与健康促进关系密切。监测系统要询问的问题应根据它们在一个国家或该国的一个人群的健康目标而选择。,监测是以证据为基础的寻找疾病及健康行为决定因素的合理方法。,58,7,健康促进评价的复杂特性及与证据的关系： 发展我们自己的证据准则,健康促进与变化相关，大部分健康促进关注行为改变。然而，行为具有复杂的连贯性，一方面是个人行为的变化，另一方面是集体行为的变化。,当变量仅与一种疾病有关或行为改变只有一种结局时，针对某种行为或限定场所的某种行为所进行的干预，要比多种变量和多结局的干预简单得多。,健康促进干预始终贯穿着复杂性。某些干预针对个人的单个危险因素进行干预。有些干预十分复杂，涉及许多变量的前后变化，因此，复杂干预评价关于证据的讨论，需要对什么是证据给予详尽的解释。,为健康促进的价值搜集证据的任务仍面临挑战。,59,8.,证据准则与学科而不是与项目相联系,许多社区公共卫生预防和健康促进项目不是以学科为基础，而是行动领域的代表。因而，在效果评价中没有基于学科的认识论。,需要采取的行动：需要识别对社区健康促进研究和干预起主要作用的主要公共卫生学科的证据准则基石；需要说明流行病学、社会心理学、社会学、人类学、健康教育学和其他相关学科为健康促进提供证据时的意义。,60,第七节 健康教育的组织原则,一、同步性,二、社会性,三、科学性,四、权变性,五、产业性,61,案例：,卫生部,全国亿万农民健康促进试点建设,广东省“全国亿万农民健康促进行动”示范社区建设项目,62,一、立题依据（环境分析）,1、农村现状的的需要,随着经济体制改革的进行，农村原有的卫生机制、办医形式等受到较大的影响，而新的农民健康保障制度尚未建立和健全，从而导致农民的健康水平没有较大的提高，在一些旧的传染病没有得到有效控制的同时，新的传染病又出现，而且随着人们物质生活水平的不断提高，农村居民,膳食总热量、脂肪、蛋白质以及食盐的摄入量明显增加,，吸烟、酗酒、不安性行为等不良行为明显增多，导致一些慢性非传染性疾病的发病率或居高不下或明显上升，因病致贫、返贫是贫困的主要原因之一。近几年我省,HIV,病毒感染人数进入快速增长期，已超过3万人，如不采取有效的防制措施，估计到2010年将达到200万人，这无疑会对我省的经济和社会发展造成巨大负担，并影响社会的安定。呼吸系统疾病占我省病因和死因的前5 位，尤其是肺结核病的发病呈上升趋势，前年城市,SARS,的爆发，提醒我们更应关注农村的呼吸系统疾病预防，提高农民的自我保健意识和能力。,63,2、建立“行动”示范社区的必要性和可行性,随着“行动”工作的发展，以播放音像传播材料为主的“行动”工作模式已经不能适应形式发展的需要，必需探索新的工作机制来深化“行动”工作的开展，而建立“行动”示范社区是一种较好的工作模式，它能为全省“行动”工作的开展提经验和学习的现场。,本项所选定的珠海市位金湾区是珠海市三个行政区之一，位于珠海市西部，全区现有人口19万多人，其中农业人口10.5万人，陆地面积447.63平方公里，滩涂面积200多平方公里，海域面积1000多平方公里，有丰富的土地、海洋、旅游、生态、水产等自然资源以及港口、机场等便利的立体交通运输资源。2002年全区国内生产总值44亿元人民币，农民人均收入4730元。该区有较完善的医疗卫生保障体系，现有国有、集体全资医院共8家（其中二级医院2家，一级医院6家），防疫站3家，卫生技术人员513人，执业医生192人，执业护士241人，医院现有床位478张，救护车10辆。中学10所，学生9913人；小学28所，学生15661人；托幼机构44所，幼儿3323人。,64,根据疾病发病率 、死亡率、消耗卫生资源、健康损失人年、人均期望寿命值和对经济社会影响等因素综合分析，影响珠海市农民健康的主要卫生问题是：,结核病 60.71/10万,性传播疾病(,HIV,感染率 1.84/10万,淋病 52.68/10万,病毒性肝炎 44.65/10万,与此同时，农民的自我保健意识和能力不强，尤其是不良的生活方式和行为依然普遍存在，因病致贫、返贫占贫困原因的60-70%，严重影响了农村劳动力素质的提高，制约了农村经济和社会的发展，成为当前农村面临的一个突出问题。,65,针对上述健康问题，珠海市政府很重视农民健康教育，引导广大农民崇尚科学、破除迷信，建立科学文明的生活方式，不断提高其健康水平和卫生文明素质。,1995年，根据国家4部委（全国爱卫会、卫生部、农业部、广电部）联合下发了关于开展“全国九亿农民健康教育行动”的通知的文件精神，珠海市率先成立了市“行动”领导小组，下设市“行动”办公室，具体负责组织实施此项工作。,为了摸索经验，更好地指导全市“行动”工作的开展，省、市“行动”办先后在珠海市金湾区的原小林镇、三灶镇建立试点。,近几年来，三灶镇通过初级卫生保健达标及创建卫生城镇，镇党委和政府对卫生事业非常重视，把卫生事业与经济建设作为头等大事来抓，加大了卫生工作力度和投入。改造饮用水源工作正在进行，改厕工作亦取得进展，户厕无害化率达,65%,。控烟工作取得成效，镇政府和全镇所有中小学校在珠海市率先成为“无吸烟单位”。此外，由于“行动”试点工作的开展，金湾区建立健全了区、镇、村三级“行动”网络，形成政府组织牵头、各部门参与配合的局面，并培训了一支素质较高、技术过硬的健康教育队伍。,农民的健康知识水平得到提高，自觉参与意识增强。这些是农民采纳健康行动的促成因素。取得一定的成效与经验，曾得到全国爱卫办、中国健康教育研究所领导的好评。,66,3、“行动”示范社区经验的推广,根据项目的要求，为了加强和规范全省“行动”工作，探讨和建立科学的农村社区健康教育评价体系以及健康教育模式，并在全省推广应用，省“行动”办决定,在珠海市金湾区开展广东省“全国亿农民健康促进行动”示范社区建设项目。,该项目成功的经验便于在全省尤其是经济发达的珠江三角洲地区推广，会产生良好的健康效益、社会效益、经济效益，应用十分广泛。,67,二、目标（目标管理）,1、总目标,通过本项目的实施，探索行之有效的社区人力、物力和财力开发的途径和方法，以及农村社区健康教育向公众传播健康知识的可行方法和行之有效的行为干预模式。,2、组织管理目标,（1）,以省“行动”领导小组为基础,建立多部门合作,的“行动示范社区建设与推广”领导小组。,（2）,省与10个地级市合作建立10个省级“行动”示范社区，将项目阶段性成果在上述地区,推广应用,。,（3）,省“行动”办与珠海市金湾区“行动”领导小组合作成立“行动示范社区建设”办公室，由专人负责日常工作，并把“行动”纳入当地,社会和经济发展规划,，制定和出台促进农民健康的相关政策。,68,3、过程目标,在,2004,年,9,月底前，即实施本项目一年后：,（,1,）示范社区农村中小学校健康教育开课率达,100%,；,（,2,）区、镇、村“行动”骨干培训率达到,85%,；,（,3,）,90%,镇卫生院（医院）能提供健康教育服务；,（,4,）镇村公共场所健康教育专栏及“行动”核心信息覆盖率达,100%,；,（,5,）“行动”核心信息资料入户率达,50%,；,（,6,）镇村健康教育形式多样，达到,4,种以上。,69,4、实施效果目标,2004,年,9,月底前，即本项目结束时,：,（,1,）学生“行动”核心信息知识平均知晓率达到,90%,；,（,2,）,75%,学生的不良行为发生转变；,（,3,）农民“行动”核心信息知识,（预防,STD/AIDS,、,病毒性肝炎,及呼吸系统疾病等）,平均知晓率达到,70%,；,（,4,）,60%,的目标人群对不良生活习惯、行为的态度发生改变。,（多性伴态度、吸毒态度、适时输血态度、谨慎注射血液制品,态度、使用安全套态度、戒烟态度、免疫接种的态度）,（,5,）目标社区农村中小学生相关卫生行为形成率达,80%,；,（,6,）全区无吸烟学校达到,50%,；,（,7,）,15,岁以上人口吸烟率下降,2%,；,（,8,）适龄人群应接种,（卡介苗、乙肝疫苗）,率达,95%,；,（,9,）文明卫生镇、村、户增加,50%,；,70,三、项目的执行,（一）组建“行动”示范社区建设项目领导机构，加强组织管理。,（,组织协调,）,1,、成立领导小组，负责项目工作的组织领导、协调监督等工作。成员由省“行动”办、珠海市、金湾区和,4,个镇“行动”领导小组和办公室、市疾病预防控制中心健康教育所的负责同志组成。,下设办公室，负责项目的方案制定、人员培训、技术指导和效果考评等项工作。,71,2,、成立项目实施小组，负责项目工作的实施管理。,该小组由金湾区政府、卫生、农业、教育、广电、宣传、妇联等部门的领导同志组成，并从区“行动”领导小组有关部门抽调人员集中办公，按职能分工，具体实施项目日常工作。,3,、成立顾问小组。请全国“行动”办副主任安家璈、全国“行动”办专家组成员米光明教授为项目工作顾问。,72,（二）召开项目启动会，签订责任状,2004,年初，在珠海市金湾区政府召开了由“行动”示范社区建设项目领导小组全体成员、金湾区及,4,个镇的“行动”领导小组成员和骨干参加的金湾区全国“行动”示范社区建设项目动员大会，并邀请全国“行动”办及项目办主任安家璈参加。会议上区长刘毅对“行动”领导小组成员单位进行职责分工，并与,4,个镇“行动”领导小组组长签订项目实施责任状。会后对调查员进行了培训。,（三）确定“行动”的主题和核心信息,主题：安全与健康。核心信息：,（,1,）性安全；（,2,）注射安全；（,3,）预防呼吸,系统疾病：,SARS,的防制；人间禽流感的防制；肺结核的防治。,73,（四）开展项目本底调查,2004,年,1,月，在,珠海市金湾区,3,个镇随机调查了,634,名农民，初中二年级学生,304,人，小学生四年级,379,人。对他们的知识知晓率和行为形成率进行了统计分析。,（五）实施干预活动,2004,年,3,月至,11,月在金湾区,4,个镇开展形式多样的健康教育及干预活动。,（六）项目效果评价,2004,年,11,月，,在,珠海市金湾区,3,个镇随机调查了,691,名农民，初中二年级学生和小学生四年级各,293,人，进行项目效果评价。,74,（七）项目经验推广,2004,年,11,月，省“行动”领导小组和省卫生厅联合在珠海市召开了“全省健康教育暨农民健康教育工作会议”，组织全省,21,个地级以上市及省“行动”试点区（县）、镇的“行动”领导小组和办公室的领导、健康教育所所长近,100,人到珠海市金湾区参观学习创建“全国行动,示范社区”经验，为各地开展“行动”工作提供模式。,（八）经费保证,为本项目的开展省卫生厅配套资金,5.0,万元，省“行动”办支出,5.3,万元,珠海市、金湾区及,4,个镇为共计投入,20,多万元。,75,四、项目实施的主要策略和工作,（一）组织保障,建立健全区镇村“行动”工作网络，各镇成立领导小组，下设办公室，有专职人员。村成立“行动”实施小组，有具体负责人员。,（二）政策保障,区、镇都制订“项目实施规划”，明确目标和措施。区、镇、村负责人层层签订责任状，将“行动”工作纳入区、镇社会和经济发展规划，列入文明卫生村镇评比标准和干部任期目标，作为干部政绩考核标准之一。,（三）经费保障,为保证项目工作的顺利开展，省、市、区、镇均配套项目专款，专款专用。,76,（四）措施保障,为保证项目工作确有成效，开展了多种形式的健康教育及干预活动。,1、宣传动员,召开由市、区、项目镇等有关领导和“行动”骨干参加的会议，动员开展项目工作。会上按职能分工，部门签订责任状。新闻媒体围绕“行动”核心信息，开辟专栏宣传报导。,2、骨干培训,由国家、省、市的有关专家对区、镇、村的“行动”骨干进行培训，讲授农民健康教育工作意义、任务要求、工作职责、相关政策，以及核心信息的内容及传播技巧等，提高骨干人员的工作能力，为工作开展打下基础。,77,3、开展多种形式的健康教育及干预活动,（1）加大核心信息的宣传,动员群众参与。通过电视、广播、出动宣传车、文艺表演、张贴宣传标语、开辟宣传阵地等形式，大张旗鼓地宣传“行动”的意义和核心信息，使之深入民心，变成广大群众的自觉行动，积极参与示范区的建设。4个镇的主要交通要道、影剧院、农贸市场、商店、学校、文化站（室）、卫生站、医院均设有“行动”标语口号、标识、灯箱公益广告，镇、村（居）委会均设置统一标准的不锈钢“行动”宣传橱窗，并每2个月更换1次。,（2）编印宣传资料,免费下发，资料入户。省“行动”组织编印农民健康教育读本和全国亿万农民健康促进行动广东省工作指南，免费下发金湾区各3万多份，做到资料入户；编印伤害预防与控制基本知识3000册，下发给重点人群。市、区、镇“行动”办组织编印5种健康教育资料各3万多份，资料进入农户、学校、工厂。,78,（3）组织项目督导,省、市“行动”办先后在区、镇举办骨干培训班10个，培训人员600多人次，并从珠海市卫校和遵义医学院珠海分校选择50名学生进行专门培训，使之成为义务健康教育员。省、市、区项目组每月1次对4个镇的工作实施情况进行检查指导。,（4）举办“健康知识进农家、工厂活动”,市、区“行动”组织义务健康教育员分别深入各村（居委会）、工厂进行讲座和咨询，对包括农民工在内的农民面对面传播“行动”核心信息相关知识。,（5）学校结合“行动”核心信息开设健康教育课,学校在健康教育课程中增设“行动”知识，并播放“行动”有关音像材料。采取,“一校包一村，一生包一户”,的方法，让老师培训指导学生，建立学生宣传员，让学生带健康资料回家，督促家庭成员学习，由家长阅读签名后带回学校，并让学生作为行为监督员。,79,（6）在区、镇闭路电视、广播中开设“行动”固定栏目，利用每天中晚饭时间定期向农民及农民工播放“行动”核心信息,利用群众大会开展健康教育讲座，现场播放“行动”节目。,（7）卫生院（站）、学校等设固定场所摆放健康教育宣传用品，供人们阅读,（8）村委会设置固定健康教育室，开办农民健康教育学校,培养一批兼职健康教育人员，有计划系统地开展健康教育，订有卫生科普报刊供农民阅读，定期举办以家庭为单位的“行动”核心信息知识竞赛。,80,（9）发挥妇联的优势，利用婚育学校在婚检、妊娠保健期做好妇女的健康教育，重点抓好家庭主妇，发挥其在家庭健康教育中的作用。,（,10）利用农业部门的网络，在农民科技培训课程中，增加卫生知识和环境保护的内容。,（11）利用文艺表演，传播核心信息。,各镇将“行动”核心编成小品、相声、歌曲等形式，向群众宣传。,（12）授予“行动”示范单位流动牌。,对村（居）委会、卫生站（室）、学校等单位每月1次检查评比，授予“行动”示范单位流动牌，不合格则摘去流动牌。,81,五、项目实施效果（重视评价）,（一）过程评价,1、示范社区农村中小学校健康教育开课率达100%；,2、区、镇、村“行动”骨干培训率达到85%；,3、80%镇卫生院（医院）能提供健康教育服务；,4、镇村公共场所健康教育专栏及“行动”核心信息覆,盖率达100%；,5、“行动”核心信息资料入户率达85%；,6、镇村健康教育形式达到4种以上。,82,（二）结局评价,1、 干预前后的所调查的农村居民年龄结构是一致的。,表1 干预前后的所调查的农村居民年龄分布情况,年 龄,干预前人数,干预后人数,20,2130,3140,4150,51,44,115,174,178,123,43,106,190,205,139,应用,Marginal Homogeneity Test，P0.178,83,2、 预前后农民健康知识知晓率与健康行为形成率,表2 干预前后农村居民健康知识知晓率的比较,干预前,干预后,性别,n,答对题数,平均知晓率（）,n,答对题数,平均知晓率（）,男,320,1520,47.5,366,2440,66.7*,女,314,1381,43.9,317,2114,66.7*,合计,634,2901,45.8,691,4606,66.7*,注：*表示,P0.01,84,表3 干预前后农村居民健康行为形成率的比较,干预前,干预后,性别,n,健康行为数,行为形成率（）,n,健康行为数,行为形成率（）,男,320,1912,59.8,366,2310,63.1*,女,314,1956,62.3,317,2010,63.4,合计,634,3873,61.1,691,4376,63.3*,注：*表示,P0.01,统计分析显示：干预后农民的健康知识知晓率和行为形成率均高于干预前的，差异有统计学意义（,P0.01）。,85,3、吸烟情况 通过项目实施所采取的干预措施,家庭吸烟率由66.1下降为59.0，下降了7.1%;家庭平均吸烟人数1.4个/户下降为1.35人/户;戒烟率为1.5。,4、干预前后中学生健康知识知晓率与健康行为形成率的对比情况统计分析显示：干预后中学生的健康知识知晓率和行为形成率均高于干预前的，差异有统计学意义（,P0.01）。,干预前,干预后,性别,n,答对题数,平均知晓率（）,n,答对题数,平均知晓率（）,男,139,673,48.4,157,1288,82.0*,女,165,787,47.7,136,1178,86.6*,合计,304,1460,48.0,293,2466,84.2*,表4 干预前后中学生健康知识知晓率的比较,注：*表示,P0.01,86,表5 干预前后中学生健康行为形成率的比较,干预前,干预后,性别,n,健康行为数,行为形成率（）,n,健康行为数,行为形成率（）,男,139,862,77.5,157,1148,91.4*,女,165,1085,82.2,136,1012,93.0*,合计,304,1947,80.1,293,2160,92.2*,注：*表示,P0.01,87,5、干预前后小学生健康知识知晓率与健康行为形成率的对比情况,统计分析显示：干预后小学生的健康知识知晓率和行为形成率均高于,干预前的，差异有统计学意义（,P0.01）。,表6 干预前后小学生健康知识知晓率的比较,n,n,性别,干预前,干预后,答对题数,平均知晓率（）,答对题数,平均知晓率（）,男,187,1114,59.6,141,1102,78.2*,女,192,1121,58.4,150,1250,83.3*,合计,379,2235,59.0,293,2356,80.4*,表7 干预前后小学生健康行为形成率的比较,干预前,干预后,性别,n,健康行为数,行为形成率（）,n,健康行为数,行为形成率（）,男,187,1107,65.8,141,1056,83.2*,女,192,1127,65.2,150,1180,87.