第九篇结缔组织病和风湿性疾病课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第九篇 结缔组织病和风湿性疾病,第三章,系统性红斑狼疮,(,Systemic Lupus Erythematosus, SLE),胡绍先,学时数：,2,学时,1,、掌握,SLE,的临床表现、诊断标准和鉴别诊断及其防治措施,2,、熟悉,SLE,的免疫学检查,3,、了解,SLE,病因、发病机制和病理特点,讲授目的和要求,讲授主要内容,概述,病因,发病机制,病理,临床表现,实验室和其他检查,诊断标准,鉴别诊断,治疗,SLE,是表现有多系统损害症状的慢性系统性自身免疫病,SLE,患者血清具有以抗核抗体为主的多种自身抗体,以病情缓解和急性发作交替为特点,SLE,好发于,20,40,岁的育龄女性,我国的患病率为,1/1000,概 述,确切病因未明，与多种因素有关,1.,遗传：,部分患者亲属中,SLE,的发病率高,易感基因：如,HLA-II,类的,DR2,，,DR3,频率异常，并与自身抗,体种类和症状有关；,DR4,减少,SLE,与狼疮肾炎的易感性等,2.,环境因素：日光、紫外线、药物、微生物病原体等,3.,雌激素：发病在更年期前女性多，男,:,女,=1:9,病 因,发病机制,易感者,紫外线,病原体,免疫耐受性减弱,Th,免疫异常,T,细胞和,NK,细胞功能失调，,B,细胞持续活化,多种致病性自身抗体,致病性免疫复合物,血细胞和组织损伤,病 理,主要病理改变为炎症反应和血管异常,中小血管,:,免疫复合物沉积,抗体直接侵袭,管壁炎症和坏死，继发组织缺血和功能障碍,受损器官的特征性改变,(1),苏木紫小体,(2)“,洋葱皮样”病变,WHO,将狼疮肾炎的肾小球病变分六型：,正常或轻微病变型（,I,型）,系膜病变型（,II,型）,局灶增殖型（,III,型）,弥漫增殖型（,IV,型）,膜性病变型（,V,型）,肾小球硬化型（,VI,型）,临床表现,1,、全身症状：发热、疲倦、体重下降等,2,、皮肤黏膜：,80,患者在病程中出现皮疹,颊部蝶形红斑，最具特征性,盘状红斑,指掌部或甲周红斑,蝶形,红斑,掌部,红斑,网状青斑,雷诺现象,光过敏,(,photosensitivity,),网状青斑,（,livedo,reticularis,）,口腔无痛性溃疡,(,oral ulcers),脱发,（,alopecia）,雷诺现象,(,raynaud,s phenomenon),与,SLE,相关的特殊皮肤类型：,亚急性皮肤型红斑狼疮,subacute,cutaneous lupus erythematosus,，,SCLE,皮疹广泛，位于暴露部位，病变浅表，呈对称性，,有时可形成疱状或大疱状，愈合不留瘢痕,深层脂膜炎型,panniculitis,lupus,profundus,较少见，累及真皮深层及皮下脂肪层,不累及表皮，表现为皮下结节,3,、浆膜炎：胸腔积液、心包积液,4,、肌肉骨骼,关节痛、红肿，股骨头坏死,肌痛，肌炎,5,、狼疮肾炎（,lupus nephritis, LN,),约,75,患者有,LN,的临床表现，尿异常、氮质血症、肾性高血压、尿毒症,表现为慢性肾炎型、肾病综合征型，偶可为急进性肾炎型,6,、心血管,心包炎，心肌损害，心瓣膜病，周围血管病变,可有气促、心前区不适、心律失常，心力衰竭,7,、肺,35%,患者有双侧中小量胸腔积液,狼疮性肺炎,肺间质性病变,肺动脉高压,8,、神经系统,神经精神狼疮（,neuropsychiatric lupus，NP,）,提示,SLE,病情活动,病变累及脑表现头痛、呕吐、偏瘫、癫痫、意识障碍,;,幻觉、妄想、猜疑等精神障碍症状,脊髓、周围神经均可受累,9,、消化系统,消化系统症状与肠壁和肠系膜的血管炎有关,约,30%,患者有食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻、腹水等,约,40,患者血清转氨酶升高，少数并发急腹症，如胰腺炎、肠坏死、肠梗阻,10,、血液系统,贫血：见于,60%,的活动期,SLE,，,10%,为,AIHA,，,Coombs,试验阳性,白细胞减少：,40%,患者，抗中性粒细胞胞浆抗体可能阳性,血小板减少：,20%,患者，抗血小板抗体阳性,轻中度淋巴结肿大：,20%,患者，病理示淋巴组织反应性增生，少数为坏死性淋巴结炎,脾大：,15%,患者,11,、眼：约,15%,患者有视网膜血管炎；血管炎可累及视神经,抗磷脂综合征,(,antiphospholipid,antibody syndrome, APS,),临床表现为动脉和（或）静脉血栓形成，习惯性自发性流产，血小板减少，血清抗磷脂抗体阳性,APS,出现在,SLE,者为继发性,APS,干燥综合征（,Sj,gren,s,syndrome, SS,）,SS,主要累及外分泌腺体的慢性自身免疫性炎症，分为原发性和继发性,约,30%的,SLE,患者有继发性,SS，,表现为口、眼干燥，腮腺肿大，抗,SSA（+），,抗,SSB（+）,实验室和其他检查,血常规异常,尿常规异常：血尿、蛋白尿、管型尿等,血生化指标异常：白蛋白,，,球蛋白,，严重肾损害者尿素氮,，,肌酐,血沉,增快,（一）抗核抗体谱,1.,抗核抗体（,antinuclear antibodies,，,ANA,）,ANA,是筛选结缔组织病的主要试验,见于几乎所有的,SLE,患者，特异性低,2.,抗,dsDNA,抗体,诊断,SLE,的标记抗体之一,多出现在,SLE,的活动期,自身抗体,ANA（+）,均质型,ANA（+）,斑点型,3. ENA,抗体,（,1,）抗,Sm,抗体：诊断,SLE,的标记抗体之一。特异性,99,，,敏感性,25,。阳性不代表疾病活动性,（,2,）抗,RNP,抗体：阳性率,40,（,3,）抗,SSA(Ro),抗体：往往出现在,SCLE,、,SLE,合并干燥综,合征及新生儿红斑狼疮的母亲,（,4,）抗,SSB(La),抗体：,其临床意义与抗,SSA,抗体相同,（5）抗,rRNP,抗体：阳性说明病情活动，提示有,NP,狼疮或,其他重要内脏的损害,（二）抗磷脂抗体：包括抗心脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验假阳性等,（三）抗组织细胞抗体：有抗红细胞抗体，,C,oombs,试验阳性，抗血小板相关抗体,抗神经原抗体多见于,NP,狼疮,（四）其他：有少数的患者血清中出现类风湿因子和抗中性粒细胞胞浆抗体,pANCA,补 体,常用的有总补体（,CH50）、C3、C4,的检测,C3,下降是,SLE,活动的指标之一,C4,低下除表示,SLE,活动性外，尚可能是,SLE,易感性（,C4,缺乏）的表现,一、狼疮带试验,用免疫荧光法检测皮肤的真皮和表皮交界处有否免疫球蛋白（,I,g,）,沉积带,SLE,的阳性率约为50%，狼疮带试验代表,SLE,活动性,狼疮带试验阳性,病理检查,二、肾活检病理,对狼疮肾炎的诊断、治疗和预后估计均有价值,LN,的免疫病理表现,X,线及影像学检查,X,线,平片,、,MRI,、,CT,有助于早期发现器官损害,超声心动图对心包积液、心肌、心瓣膜病变、肺动脉高压等有较高敏感性而有利于早期诊断,多浆膜腔积液,1.,颧部红斑,(,Malar,rash),2.,盘状红斑,(,Discoid rash),3.,光过敏,(,Photosensitivity,),4.,口腔溃疡,(,Oral ulcers,),5.,关节炎,(,Arthritis,),6.,浆膜炎,(,Serositis,),7.,肾病变,(,Renal disorder,),8.,神经系统病变,(,Neurologic,disorder,),9.,血液系统异常,(,Hematologic,disorder,),10.,免疫学异常,(,Immunologic disorder,),(,与,1982,年诊断标准的区别是此项中将狼疮细胞阳性改为,APL,阳性,),11.,抗核抗体阳性,(,Positive antinuclear antibodies),如果,11,项中有,4,项阳性者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断为,SLE。,其特异性为,85,，敏感性为,95%,SLE,分类标准,(,美国风湿学会,1997,年修订）,诊断标准,SLE,病情的判断,疾病的活动性,常用,SLE,疾病活动指数（,SLEDAI,）,进行评估,疾病的严重性,依据受累器官的部位和程度，伴心、脑、肾等主要脏器,受累，发生,AIHA,或血小板减少伴出血倾向时表明病变严重,感染、高血压、糖尿病等合并症使病情加重,鉴别诊断,需与各种皮炎、癫痫病、精神病、特发性血小板减少性紫癜、原发性肾小球肾炎、药物性狼疮、类风湿关节炎及其他结缔组织病等进行鉴别,治 疗,早期诊断、早期治疗，个体化治疗,治疗原则：疾病活动且病情重的患者，予强有力的药物控制，病情缓解后，则接受维持性治疗,处理难控制的病例,抢救,SLE,危重症,处理或防治药物副作用,心理治疗，使患者对疾病建立乐观情绪,急性活动期要卧床休息,避免诱发因素和刺激,药物，阳光曝晒和紫外线照射,注意避孕，防治感染,1.,一般治疗,2.,糖皮质激素（,glucocorticoid, GC,）,根据病情以及对激素的反应行个体化使用,对不甚严重病例，泼尼松每日,1mg/kg,，,晨起顿服,至,4,8,周后逐渐减量，每,1,2,周减,10,，,减至每日,0.5mg/kg,，,减量应更慢，再维持量,激素冲击疗法：用于急性暴发性危重,SLE,，,甲泼尼龙,l000mg/d,，,连用,3,天，接着泼尼松治疗,不良反应,如向心性肥胖、血糖升高、高血压、诱发感染、股骨头无菌性坏死、骨质疏松等，应密切监测,常用激素的等效剂量,泼尼松,5,mg、,甲泼尼龙,4,mg、,地塞米松,0.75,mg,大剂量激素联用免疫抑制剂治疗,412,周，激素在病情允许情况下，宜尽快减小剂量,3.,免疫抑制剂,较严重的,SLE,，,应用大剂量激素联合免疫抑制剂，更好地控制,SLE,活动，减少,SLE,暴发，减少激素,应监测免疫抑制剂的副作用,（,1,）环磷酰胺（,cyclophosphamide,，,CTX,）,CTX,冲击疗法，每次剂量,10,16mg,kg,，每,2,4,周,1,次，,6,次后，改为每,3,个月,1,次，至活动静止后,1,年,副作用,:,胃肠道反应、脱发、肝损害及骨髓抑制等，当血白细胞,310,9,L,时，暂停使用,（,2,）硫唑嘌呤（,azathioprine,）,疗效不及,CTX,好，适用于中等严重病例，脏器功能恶化缓慢者，剂量每日口服,2mg,kg,（,3,）,环孢素（,cyclosporin,）,大剂量激素联合免疫抑制剂使用,4,12,周，病情仍不改善，应加用环孢素，每日,5mg,kg,，分,2,次服，,3,个月后渐减量，维持治疗，注意肝、肾损害,（,4,）麦考酚吗乙酯,(,mycophenolate,mofetil,，,MMF,),可与激素，或其他免疫抑制剂同时应用,（,5,）羟氯喹,(,hydroxychloroquine),对皮疹、关节痛及轻型患者有效，久服可能对视力有,影响,（,6,）雷公藤总甙,(,tripterygium,Glycosides,),有一定疗效，不良反应较大，如对性腺的毒性,IVIG,静脉注射适用于某些病情严重而体质极度衰弱者或（和）并发严重感染者,每日,0.4g/kg,，,静脉滴注，连用,3,5,天,4.,大剂量免疫球蛋白,轻型：以皮损和,(,或,),关节痛为主，可选用羟氯喹,(,或氯喹,),，辅以非甾体抗炎药。无效应尽早服用激素，每日泼尼松,0.5mg/kg,一般型：有发热、皮损、关节痛及浆膜炎，并有轻度蛋白尿者，泼尼松，每日,0.5mg,1mg/kg,重型：伴心、脑、肾等脏器受累，发生溶贫或血小板减少伴出血倾向时，泼尼松每日,1mg,kg,或甲泼尼龙冲击疗法，同时免疫抑制剂治疗。,缓解期：每日晨服泼尼松,7.5mg,药物治疗方案,SLE,与妊娠,SLE,具备下列条件者能够安全妊娠,没有中枢神经系统、肾或心脏损害,停用免疫抑制剂,3,月以上，仅小剂量泼尼松维持，病情缓解半年以上,密切监测,非缓解期,SLE,易流产、早产或死胎,妊娠可诱发,SLE,活动，特别在妊娠早期和产后,6,周,有习惯性流产病史或抗磷脂抗体阳性者，妊娠时应服低剂量阿司匹林（,50mg/d,）,激素通过胎盘时被灭活（但地塞米松和倍他米松例外），不会对胎儿有害，妊娠时及产后一个月内均可按病情需要给予激素治疗,产后避免哺乳,多,系统受累临床表现,有无,重要脏器功能损害,轻,合并感染？,慢性损害评估,是否诊断,SLE,是否存在病情活动,活动性评估,自身免疫证据,重,46,周后评估是否有效,大,剂量,GC,大,剂量,GC+CTX,412,周后评估是否有效,对症治疗,避免免疫抑制,保护脏器功能,避免免疫抑制,是,是,是,是,否,否,否,GC,减量,+CTX,GC,减量,使用其他免疫抑制剂,对症治疗,抗疟药,NSAID,小剂量,GC,SLE,诊断治疗思路,否,预 后,生存率,5,年约,85%,，,10,年约,75%,，,20,年约,68%,有下述者预后差,血肌酐已升高；,高血压；,心肌损害伴心功能不全；,严重,NP,狼疮,死亡原因,死于,SLE,本身病变者约占半数。最常见的是肾衰竭、脑损害和心力衰竭。死于,SIE,并发症者亦约占半数，主要是感染,复习思考题,1,、,如何理解美国风湿病学会,SLE,的分类标准 ？,2,、,SLE,有哪些特殊临床表现？,3,、,SLE,的治疗包括哪些？,4,、,SLE,患者怎样才能安全妊娠？,5,、哪些因素影响,SLE,的预后？,