第三十四章腔镜手术的麻醉AnesthesiaforLaparoscope课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,郧阳医学院麻醉学系,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第三十四章,腔镜手术的麻醉,Anesthesia for Laparoscope Operation,郧阳医学院麻醉学系,掌握腹腔镜手术的麻醉前评估，麻醉选择及麻醉中注意事项,熟悉腹腔镜手术对生理的影响，熟悉腹腔镜手术的并发症及防治,教学大纲,第一节 概述,腔镜技术种类繁多,腹腔镜、胸腔镜、食管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、膀胱镜、宫腔镜和关节镜等,优点,切口创伤小，术后疼痛轻、恢复快、住院时间短,缺点,呼吸、循环影响显著,第二节 腹腔镜手术对生理的影响,主要原因：,CO,2,人工气腹,Why to use CO,2,? Not other gas,引起生理功能变化的主要因素有：,主要是循环和呼吸两个系统,造成气腹的速度,压力,CO,2,气体的吸收,术中体位改变,一、对心血管系统的影响,1,气腹压力的影响,人工气腹主要影响：,SVR(,后负荷,),、静脉回流,(,前负荷,),及心脏功能,腹压的高低影响不一样：,腹内压,10mmHg,：,CVP,及,PAWP,升高，,SVR,增高，,CO,和,MAP,上升，表明下腔静脉及腹腔内脏血管受压，中心静脉血液回流增加；后负荷增加可使左室壁张力及心肌耗氧增加,当腹腔内压,20mmHg,：,CVP,下降，,SVR,进一步增高，,CO,下降，,MAP,无明显下降或仍增高,2,体位改变的影响,特殊体位对有心脏病患者不利,头高足低位时回心血量减少，,CVP,下降，,MAP,、,CI,及,LVESV,不变或轻度下降,头低足高位时回心血量增加，,CVP,上升，,MAP,、,CI,及,LVESV,不变或轻度升高,3,CO,2,溶解吸收的影响,C0,2,透过腹膜吸收入血而影响循环，吸收量及速率与其溶解度、腹腔内压和手术时间长短有关,高,C0,2,血症可直接抑制心肌、扩张末梢血管；同时刺激中枢神经系统，增加交感活性，增加儿茶酚胺的释放，间接兴奋心血管系统,4,其它因素,麻醉方式及药物、手术操作、通气技术、内分泌及代谢因素、病人年龄及并存疾病等综合因素,过高的,IPPV,或,PEEP,可使胸腔内压进一步上升，回心血量进一步下降,快速充气刺激腹膜的牵张感受器，兴奋迷走神经，引起心律失常。表现为心动过缓，结性心律、室性早搏、房室分离，甚至心脏停搏,二、对呼吸系统的影响,1.,膈肌移位,引起肺泡无效腔量增大，,FRC,下降，肺容量减少，肺顺应性下降，气道内压上升，气道阻力增大，导致低氧和高,CO,2,血症,2.,体位变化引起,V/Q,比值失衡,在仰卧头低足高位时，腹腔内脏器官对肺后部压迫，肺前部换气多于后部,而重力作用下，背侧肺血流多于腹侧，合并小气道和肺泡萎陷时，通气障碍可更为严重,3.CO,2,经腹膜吸收入血,高,CO,2,血症和呼吸性酸中毒,老年、肥胖和阻塞性呼吸功能障碍时影响更显著,三、其他生理改变,肝,气腹刺激腹腔交感神经和腹内压上升，使腹腔及腹膜血管收缩，肝血流量下降,肾,压力,20mmHg,以上时，肾血管阻力增加、肾小球滤过率下降，可损害肾功能和减少尿量,胃,胃内压升高可引起胃液反流,内分泌及代谢变化,第二节 腹腔镜手术的麻醉,一、麻醉前评估与准备,1,麻醉前评估,重点关注高龄、肥胖、高血压、冠心病等病人，治疗并存疾患,严重高血压、心功能不全、阻塞性肺部疾患者，对充气的腹压应十分慎重,对较严重的心肺疾病治疗不满意者应考虑施行剖腹手术,2,麻醉前准备与用药,腹腔镜手术大多选用全麻，麻醉前准备及用药与普外、妇科手术要求大致相同,严格禁食禁饮，充分胃肠引流，防治返流误吸,麻醉前开放上肢静脉，因术中腹压增高可影响下腔静脉回流,二、麻醉选择,选择原则：,快速、短效、安全，能解除人工气腹的不适，手术麻醉后能尽早恢复其正常活动,以选择全麻为主,(,一,),全身麻醉,1,采用全麻的优点,能保证适当的麻醉深度，解除人工气腹的不适,气管插管控制呼吸可保持呼吸道通畅，维持有效通气,使用肌松药可控制膈肌活动，利于手术操作,在监测,PaCO,2,下，能及时调节每分钟通气量，以维持,PaCO,2,在正常范围,2,麻醉实施,形式多样，药物配合多样化，以诱导和维持平稳，镇痛镇静完善，肌松满意，苏醒快，负作用小为原则,(,二,),硬膜外麻醉,CEA,适用于非气腹下腹腔镜手术及某些下腹部腹腔镜手术的麻醉，术中常需辅助麻醉性镇痛药,采用,CEA,行腹腔镜手术时应注意：,有发生严重呼吸抑制的潜在危险,其原因有：平面过高时，抑制辅助呼吸肌作用；辅助用药剂量较大时，抑制气道保护性反射，加重高,CO,2,血症；腹内压上升，膈肌上移，加重对呼吸的抑制,CEA,不能消除气腹对膈肌的过度牵张和,CO,2,表面直接刺激膈肌所引起的寒战及肩部放射性疼痛,(,三,),全身麻醉复合硬膜外麻醉,优点：,互补效应，利于术中和术后的管理,利于维持有效的肝血流，减轻对肝的影响,利于防止或减少冠心病病人术后心肌缺血、心绞痛或心梗的发生,缺点：管理麻烦，增加费用,(,四,),局部麻醉,适用于操作简单、持续时间短的下腹部腹腔镜诊断性检查，如某些妇科腹腔镜检查,三、术中监测,1,循环功能监测,NIBP,、,HR,、,ECG,必要时可监测,CVP,、,IBP,、,SVR,和,CO,等,2,呼吸功能监测,SpO,2,、,P,ET,CO,2,、,P,airway,、,TV,、,RR,、,MV,Blood gas,3,尿量监测,对于心肾疾病、高龄及危重病人，应留置导尿管，监测术中尿量，判断心肾功能,留置导尿管还可改善术野显露，减少术中对膀胱损伤,4,神经肌肉传递功能监测,利用神经刺激器，选择单刺激和四个成串刺激,(TOF),，可了解全麻中肌松情况，及时追加肌松药及合理使用拮抗药,四、麻醉中应注意的问题,应尽量避免胃充气，减少反流误吸，同时也可减少腹腔穿刺针损伤胃肠的机会,控制气腹的压力,上腹部,1015mmHg,下腹部,2040mmHg,注意体位的改变,加强术中呼吸管理,掌握好肌松药的应用,有改为剖腹手术的准备,CEA,时防治呼吸抑制,术毕应充分排出腹腔内气体,掌握好拔管和送病人的指针,第三节 并发症及其防治,一、心血管系统并发症,血压波动,人工气腹后可引起血压升高，而心肺功能不全的老年病人，若充气量大、时间长，过分头高足低位，可出现低血压,心率失常,充气过快可引起心动过缓，而高,CO,2,血症可引起心动过速，甚致急性心功能不全或心脏停搏,处理,密切监测，控制充气速度与压力，调整麻醉深度，使用血管活性药物,二、低氧血症、高,CO,2,血症与酸中毒,原因,人工气腹腹内压过高、病人肺功能不全或病态肥胖、术中不适当的体位或机械通气不当,处理,术前掌握好腔镜手术的指针,加强术中呼吸管理，根据,P,ET,CO,2,的变化调节通气量,三、,CO,2,栓塞,原因,CO,2,通过开放的小静脉以及气腹针误入血管,临床表现,术中突然出现严重的低血压、紫绀和苍白,P,ET,CO,2,能及时发现,CO,2,栓塞的早期征象,处理,停止手术，停止充气和解除气腹，纯氧人工通气,四、反流与误吸,防治措施：,术前放置胃管，充分胃肠减压,全麻中采用带套囊气管插管,五、恶心呕吐,恶心呕吐是术后最常见的并发症,预防措施：,放置胃管减压，术前服用,H,2,受体拮抗剂,术中使用氟哌利多,预防性使用,(,枢丹，,ondansetron,),六、其他术中并发症,腹腔内出血,术中可因穿刺针和手术引起,皮下和纵隔气肿,套管针漏气和腹内压过高引起,食管裂孔疝,气胸,