新生儿持续肺动脉高压诊治课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,Page,*,单击此处编辑母版标题样式,新生儿持续肺动脉高压,信宜市妇幼保健院新生儿科,PPHN,新生儿持续肺动脉高压( PPHN ),是指生后肺血管阻力持续性增高，肺动脉压超过体循环动脉压，使由胎儿型循环过渡至正常“成人”型循环发生障碍；而引起的心房及(或)动脉导管水平血液的右向左分流，临床上出现严重低氧血症、青紫等症状。,PPHN / PFC,右至左血液分流,PPHN的病因,适应不良合并肺部血管痉挛,肺细动脉平滑肌过度肥厚增生,肺部血管系统截面积减少,血流阻滞,适应不良合并肺部血管痉挛,由于急性围产期压力造成。,新生儿窒息、胎便吸入、呼吸窘迫症、肺炎、任何原因的酸血症或低血氧、低血糖、低血钙镁、低体温。,为PPHN最常见的病因。,肺细动脉平滑肌过度肥厚增生,胎儿时期，因肺细动脉内皮细胞的改变，基底膜破坏而导致平滑肌增生而缩小管腔，增加阻力。,常见原因有慢性子宫内缺氧、胎盘功能不全、过熟儿、先天性心脏病、子宫内动脉导管过早关闭(母亲孕期服用药物NSAID（消炎痛或阿司匹林类）所致) 。,肺部血管系统截面积减少,先天性肺部疾患，原发性肺部血管发育不良、先天性横膈疝、肺囊肿、肺动脉血栓症候群、肺动脉末梢狭窄。,肺部血管截面积减少而引起PPHN。,血流阻滞,而引起肺血流功能受阻，造成肺动脉压力无法下降。,常见原因为,红血球过多症及血液黏稠度过高,胎盘功能不全,胎儿生长迟缓,母亲糖尿病,胎儿与胎儿间的输血,PPHN临床表现,多为足月儿或过期产儿，常有羊水被胎粪污染的病史。常在出生后6至12小时以呼吸窘迫和发绀表现，青紫明显，呈持续性，吸痰、翻动体位等刺激加重，但呼吸困难可不明显。,按发病时间可分三型,即发型：出生后就发生,中间型：出生后4到12小时发生,迟发型：出生后12到24小时发生,PPHN临床表现,应该怀疑PPHN的情况,足月儿发绀非常明显，但呼吸困难和发绀并不成比例。,无法解释的低血氧症。,缺乏呼吸窘迫症、气漏症候群的X光变化。,体检及辅助检查,可在左或右下胸骨缘闻及三尖瓣返流所致的心脏收缩期杂音，但体循环血压正常。,动脉血气显示严重低氧，二氧化碳分压相对正常。,约半数患儿胸部X线片示心脏增大。对于单纯特发性PPHN，肺野常清晰，血管影少；其他原因所致的PPHN则表现为相应的胸部X线特征如胎粪吸人性肺炎等。,心电图检查可见右室占优势，也可出现心肌缺血表现。,诊断试验,(1) 高氧试验：吸入100氧气10-15min后,PaO2 100 mmHg， 肺实质性疾病,PaO2= 50-100 mmHg，肺实质性疾病或心血管疾病；,PaO2 10%，又同时能排除先心病时，提示患儿有PPHN并存在动脉导管水平的右向左分流。,超声多普勒检查,用该方法能排除先心病的存在，并能评估肺动脉压力。,本病最重要的诊断方法之一，可作定性诊断，和肺动脉压力定量数据,鉴别诊断,与新生儿期其他疾患所致的中央型青紫进行鉴别,特别如法洛氏四联症、大血管转位、完全性肺静脉异位引流、永存动脉干、三尖瓣闭锁、严重肺动脉瓣狭窄,治疗,PPHN治疗目的是降低肺血管阻力、维持体循环血压、治疗原发病，纠正右向左分流和改善氧合。,降低肺动脉压力药物,（1）硫酸镁：能拮抗Ca+进入平滑肌细胞；影响前列腺的代谢；抑制儿茶酚胺的释放；降低平滑肌对血管药物的反应。,负荷量200mg/kg，用25硫酸镁溶液稀释5倍后注射泵静脉注射30分钟，继维持量予20-50mg/（kg/h)静滴维持。应用过程中严密观察生命体征及血气分析、电解质。,如氧饱和度（SaO2)上升不明显或不稳定，监测下调整硫酸镁用量，保持在3.5-5.5mmol/L。,在降低呼吸机参数的同时将硫酸镁逐渐减量，每次5mg/kg，直至停药。,（2）酚妥拉明：,扩张肺血管、降低肺血管阻力，解除血管痉挛及循环淤滞。,应用硫酸镁效果不好的，我们在硫酸镁的基础上，加酚妥拉明。,首次量为0.5-1mgkg,10分钟静注, ，以后(0.5-1)mgkg.h速度静脉维持，应用时应注意血压测定，,由于大剂量酚妥拉明可引起全身血压下降，为维持周身血压稳定，给予半量的间羟胺同时静滴。尽量使病人的收缩压维持在60mmHg以上.,（3）磷酸二酯酶（PDE）5抑制剂西地那非,主要扩张肺血管，使体/肺循环压力比增加,对肺局部血管已作出的调节进行放大而起选择性扩张作用,口服,0.3-1mg/kg q6h4次,（4）磷酸二酯酶（PDE）3抑制剂,米力农，通过增加细胞内环磷酸腺苷，降低肺动脉压力和阻力，减少左心后负荷，增加心排血量。,静脉负荷量为：50g/kg(20min)，维持量：0.25-0.5g/kg/min,常用的注射浓度为100g/ml,溶解于生理盐水或葡萄糖。最好通过中心静脉应用,使用时应监测血压，必要时给以扩容,4药物降低肺动脉压力,(5) 前列腺素El：,常用维持量为0.01-0.4ug(kgmin)。,(6)妥拉苏林，以前常用，因有胃肠道出血、体循环低血压等副作用，已较少用于PPHN。,维持体循环压力,(1) 维持正常血压：当有血容量丢失或因应用血管扩张剂后血压降低时，可输注5的白蛋白、血浆或全血。,(2) 使用正性肌力药物：可用多巴胺2-10ug(kgmin)和(或)多巴酚丁胺2-10ug(kgmin)。,有心力衰竭应用洋地黄与利尿剂,纠正酸中毒及碱化血液,可通过高通气、改善外周血液循环及使用碳酸氢钠的方法，使血pH值增高达7.40-7.55。,治疗原发病,红细胞增多予部分换血,重症肺炎加强抗感染,特发性呼吸窘迫需供给足够氧气可用人工呼吸机,人工呼吸机治疗,(1) 采用高通气治疗，将Pa02维持在80mmHg左右，PaC0230-35 mmHg。当患儿经12-48 h趋于稳定后，可将氧饱和度维持在90，为尽量减少肺气压伤，此时可允许PaC02稍升高。(2) 如患儿无明显肺实质性疾病，呼吸频率可设置于60-80次min，吸气峰压25cmH20左右，呼气末正压2-4cmH20，吸气时间0.2-0.4s，呼吸机流量20-30 Lmin。,人工呼吸机治疗,(3) 当有肺实质性疾病，可用较低的呼吸机频率，较长的吸气时间，呼气末正压可设置为4-6cmH20。如氧合改善不理想，可试用高频呼吸机治疗。,保持患儿镇静,吗啡：维持静脉滴注，以5%葡萄糖稀释，用输液泵按0.1mgkg-1h-1静注2h，继之以0.015-0.025mgkg-1h-1速度维持，根据患儿情况调节速度，在撤机前12h停药或减量。,保持患儿镇静,或用芬太尼：3-8ug(kgh)维持。必要时应用肌松剂，如潘可龙,一氧化氮吸入,(1) 常用治疗PPHN的iNO剂量开始用15ppm，可在4h后降为5-6ppm维持；一般持续24 h，也可以用数天或更长时间。,(2) 应持续监测吸人气NO和N02浓度，间歇测定血高铁血红蛋白的浓度,(3) 早产儿应用iNO后应密切观察，注意出血倾向。,NO吸入治疗,HFOV+NO吸入治疗,体外膜肺（ECMO),过去常用于最大限度呼吸机支持加药物无效者；,一般用传统方法预期存活率仅20%的PPHN，用ECMO治疗可提高至83%左右；,ECMO治疗需具备复杂的设备条件及经过培训的专业人员方能进行，且费用昂贵；,接受治疗者有较多的潜在危险性并发症，如出血、感染及栓塞等。,谢谢聆听,