心衰合并肾衰讲述课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病案讨论,患者吕某，老年男性，,84,岁，退休工人，南充市人,主诉：反复活动后心累、气促半年，加重,3,天,现病史：,患者于入院前半年，无明显诱因出现,活动后,心累、气促，曾于我院门诊就诊，行心脏彩超检查提示,LV49,，,EF68%,，院外服药治疗（具体治疗不详），病程中患者活动上述症状反复发作，活动耐量减低，伴间断双下肢水肿，夜间高枕位，服用利尿剂后症状可缓解；,20,天前患者因胸痛入住我院心血管内科，诊断,“,急性心肌梗死,”,，未行冠脉造影及支架植入术，行药物保守治疗，住院期间复查心脏彩超,EF 51% ，LV54，LA43，肾功：肌酐 183.3 umol/L,，经治疗好转出院。出院后患者未坚持服用利尿剂，,3,天前因受凉感冒后出现阵发性气促、呼吸困难，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，无明显胸痛、胸闷，无畏寒、发热，今为进一步诊治入院。自患病以来，患者精神饮食差，小便量少，大便正常，体重未监测。,入院情况,既往史：,既往有高血压病史,20,余年，自诉最高,180+/,？,mmHg,，未规律服用降压药，平日血压不详、慢性肾功不全,20+,天，口服肾衰宁治疗，有睡眠障碍，间断口服右佐匹克隆帮助睡眠，有贫血、胃炎、高尿酸血症、慢支炎、维生素,B12,减少病史，既往否认,“,糖尿病,”,病史，否认,“,肝炎、结核、伤寒,”,等传染病史，否认外伤手术及输血献血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。,个人史：,有吸烟嗜好，吸烟50年,20支,/,日,无戒烟,余无特殊。,家族史：,否认遗传及传染病史。,体温:36.5 脉搏:76次/min 呼吸:20次/min 血压:120/80mmHg,体型肥胖，慢性痛苦面容，神清，自动体位，扶入病房。,高枕卧位，,眼睑浮肿，结膜稍苍白，口唇无紫绀，颈软，,颈静脉怒张,，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，双肺呼吸运动平稳，呼吸音清晰，,双肺可闻及干湿性罗音,；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，,心界扩大,，心率76次/分，律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，全腹无压痛和反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，双肾区无叩痛，肠鸣音正常；,双下肢轻度浮肿,。,血常规：,中性粒细胞率 83.6 %，红细胞计数 3.09 1012/L 3.50-5.50 13 HGB 血红蛋白 89 g/L,脑钠肽示：,30735 pg/ml,心肌损伤标志物：,肌钙蛋白T(高敏） 0.166 ng/ml,肾功：,尿素氮 14.2 mmol/L，肌酐 183.3 umol/L，尿酸 695 umol/L，胱抑素C 2.3 mg/L,尿常规示：,红细胞 266 ul 隐血 3+ 10.0,尿蛋白 1+ 0.3,叶酸、维生素B12、肝功、电解质、 甲功三项、凝血,未见明显异常。,入院实验室检查,入院辅助检查,腹部彩超：,（,2016,年1月21日我院）：双肾、输尿管、膀胱、前列腺未见明显异常。,胸片,：1、双下肺感染 2、双侧肋膈角区胸膜增厚。,辅助检查,心脏彩超：,（,2016,年1月21日我院）：,EF 51% 左房增大、左室稍大（LV54 LA43） 二尖瓣、主动脉瓣轻度返流 左室壁运动不协调 左室舒张顺应性降低,心电图：,1.,窦性心律,2.,完全性右束支传导阻滞,泌尿系彩超：,无明显异常；,病史特点,患,者老年男性，起病缓，病程长，既往有长期高血压病史，并且未规律控制血压；,既往冠心病病史，但因患者高龄以及患者肾功能受损，未予溶栓及冠脉造影及支架植入等检查和治,疗。给予了,规律的抗凝、抗血小板聚集、降脂稳定斑块，控制心室率等治疗；,既往慢性肾衰竭病史，,2016,年,1,月,15,日肾功：尿素氮9.8 mmol/L 肌酐 145 umol/L 尿酸681 umol/L 胱抑素C 2.5,mg/L。,血,常规： 血红蛋白 84 g/l 小便常规：隐血 3+ 10.0,尿蛋白 1+,0.3。,肾,内科会诊,后在心内科治疗基础上给,与了肾,衰宁治,疗；,病史特点,既往患者慢性心力衰竭病史，,此次患者突发心衰加重（停服用呋塞米；受凉感冒）；,查体：,颈静脉怒张，双肺可闻及干湿性罗音，心界扩大，双下肢轻度浮肿；,辅查：,N型,脑钠肽,30735 pg/ml，,肌酐,183.3 umol/L,1. 冠心病 陈旧性心肌梗塞 心脏扩大 心功能III级,2. 高血压,3,级 很高危组,3. 慢支炎 肺部感染,4. 慢性肾功能不全,CKD3b,期 肾性贫血,5. 慢性胃炎,6. 高尿酸血症,7. 高同型半胱氨酸血症,8. 前列腺增生,9.,失眠症,入院诊断,入院治疗,一般治疗：,给予低盐低脂饮食、卧床休息、吸氧、心电监护、记24小时尿量。,针对心衰：,硝酸甘油泵入、静推联合口服呋塞米；,针对肾衰：,优质低蛋白饮食（酮酸片）、避免肾毒性药物、积极治疗原发病；,针对冠心病：,硫酸氢氯吡格雷片75mg qd，瑞舒伐他汀钙片10mg qn，复合辅酶200单位 ivgtt qd,降压等其他治疗治疗措施：,苯磺酸左旋氨氯地平片5mgqd，哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g ivgtt q12h，雷贝拉唑肠溶片20mg qd，非那雄胺5mgqd，坦洛新0.2mgqn,入院后心衰病情变化,日期,N,型脑钠肽,（,pg/ml ）,血肌酐（,umol/L）,胱抑素C（mg/L）,治疗方案,病情发展,2.2,30735,183.3,2.3,呋塞米,20mg qd,螺内酯,10mgqd,氯化钾缓释片,1.0gtid,呋塞米注射液,2ml iv,硝酸甘油持续泵入,心累气促明显,，尿量,2100ml ,颈静脉充盈，双肺可闻及大量湿罗音，双下肢水肿,2.3,呋塞米,20mg bid,呋塞米注射液,4ml iv,（,9:50,）托拉塞米,20mg iv,（,18:27,）,余同上,心累气促稍有缓解，尿量,3300ml,，颈静脉充盈，双肺可闻及大量湿罗音，双下肢水肿,2.4,呋塞米,20mg bid,螺内酯,10mgqd,氯化钾缓释片,1.0gtid,托拉塞米,20mg iv,硝甘泵入,心累气促稍有缓解，尿量,2700ml,，颈静脉充盈，双肺可闻及大量湿罗音，双下肢水肿,日期,N,型脑钠肽,（,pg/ml ）,血肌酐（,umol/L）,胱抑素C（mg/L）,治疗方案,病情发展,2.5,呋塞米,20mgbid,螺内酯,10mgqd,氯化钾缓释片,1.0gtid,托拉塞米,20mg iv,（,10:28,）,托拉塞米,20mg iv,（,23:39,）停用硝苷,心累气促有所好转,，尿量,2900ml ,颈静脉充盈，双肺可闻及大量湿罗音，双下肢水肿,2.6,15946,191.9,2.8,呋塞米,20mg bid,螺内酯,10mgqd,氯化钾缓释片,1.0gtid,托拉塞米,20mg iv bid,硝苷泵入,心累气促有所加重，尿量,3300ml,，,颈静脉稍充盈，双肺可闻及中量湿罗音，双下无肢水肿,日期,N,型脑钠肽,（,pg/ml ）,血肌酐（,umol/L）,胱抑素C（mg/L）,治疗方案,病情发展,2.10,13350,325.8,4.0,呋塞米,20mg bid,螺内酯,10mgqd,氯化钾缓释片,1.0gtid,心累气促较前有所缓解,，尿量,2700ml ,颈静脉充盈，双肺可闻及湿罗音，双下无肢水肿,2.11,停硝甘，余同上,心累气促稍有缓解，尿量,2750ml,，颈静脉充盈，双肺可闻及湿罗音，双下肢无水肿,2.12,呋塞米,40mg bid,停托拉塞米静脉用药,，余同上,心累气促有所缓解，尿量,2200ml,，颈静脉充盈，双肺可闻及湿罗音，双下肢无水肿,日期,N,型脑钠肽,（,pg/ml ）,血肌酐（,umol/L）,胱抑素C（mg/L）,治疗方案,病情发展,2.15,呋塞米,40mg qd,呋塞米,20mgqn,余同上,心累气促较前有所加重,，尿量,2350ml ,颈静脉稍充盈，双肺可闻及湿罗音，双下无肢水肿,2.16,17040,294.5,4.1,同上,心累气促有所缓解，尿量,2200ml,，颈静脉稍充盈，双肺可闻及湿罗音，双下无肢水肿,2.17,硝苷泵入,，余同上,心累气促有所缓解，尿量,2250ml,，颈静脉充盈，双肺可闻及湿罗音，双下肢无水肿,日期,N,型脑钠肽,（,pg/ml ）,血肌酐（,umol/L）,胱抑素C（mg/L）,治疗方案,病情发展,2.18,地高辛,0.125mgqd,，,余同上,心衰症状较前明显减轻，患者突发室上速,4,次，予以静推心律平,2,支,/,次，,2,次后恢复，心律波动在,100-120,次,/,分。,2.19,246.2,3.7,同上,心衰症状减轻，肺部少许湿罗音，心律,100-112,次,/,分,2.20,酒石酸美托洛尔,12.5bid,，余同上,心衰症状减轻，尿量,2700ml,，肺部少许湿罗音，心律,85-92,次,/,分,日期,N,型脑钠肽,（,pg/ml ）,血肌酐（,umol/L）,胱抑素C（mg/L）,治疗方案,病情发展,2.22,地高辛,0.125mgqd,，,酒石酸美托洛尔,12.5bid,，,停硝苷，余同上,心衰症状有所缓解，尿量,1700ml,2.23,218.8,2.8,呋塞米,40mgbid,，余同上,心衰症状减轻，尿量,2500ml,2.25,呋塞米,40mgqd,呋塞米,20mgqn,，余同上,无明显心累气促，尿量,1800ml,2.27,212.3,3.0,同上,无明显心累气促，尿量,1700ml,心力衰竭的定义,由于心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和射血能力受损而引起的一组临床综合征。,各种病因,心脏,损害,-,心排血障碍,组织灌注不足,肺循环,或,(,和,),体循环,瘀血,心排血量,心肌收缩力,前负荷,（舒张期容量）,后负荷,（射血阻抗）,心率,房室收缩协调性,心脏机械结构完整性,原发性心肌损害：缺血性心肌损害,心肌炎或心肌病,心肌代谢障碍 （糖尿病性心肌病等）,高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）,全身血容量增加，如贫血、甲亢、,肾功能不全,等,病 因,诱因,感染,：肺部感染、上呼吸道感染、,IE,心律失常：房颤最多见,妊娠、输液、盐过多过快,过度劳累,环境、气候急剧变化,治疗不当：洋地黄用量不足,伴严重贫血、甲亢及肺栓塞,原有心脏病加重,心力衰竭,心排量降低,循环容量减少,肾灌注减少,肾功能衰竭,水钠潴留,循环容量增加,心和肾，同在循环系统，互相影响，你中有我，我中有你,评价心脏功能的生物标记物,NT-proBNP、Troponins、C-reactive protein,（,HF 合并 CRD 时,NT-proBNP 升高，慢性肾脏疾病患者,NT-proBNP 升高，终末期肾病患者,NT-proBNP 水平有助于判断预后不良。,）,肾功能异常的评价,血肌酐,、,计算 eGFR、明确 CKD 分期；血胱抑素（Cystatin C，0.0350.129 mg/dL）、尿微量白蛋白/肌酐37 mg/g,、,WRF：Scr增加 26.5mol/L（0.3 mg/dL）或增至基线的 1.5 倍以上。,心、肾功能评估,注：WRF 用来表示在 ADHF/ACS 情况下肾功能发生的急性或亚急性的损伤或功能恶化，在 HF 合并 CKD 或非 CKD 患者中可以更客观的反应临床实际情况。,综合治疗,原则：心脏喜欢干（容量负荷），肾脏喜欢湿，去除可能的诱发因素，顾及心肾两个器官，避免走向两个极端。,1. 血管扩张剂的应用：避免低血压,（1）多巴胺：小剂量多巴胺可通过选择性作用于 DA1 受体，改善肾血流量，增加尿量，倾向于对肾功能有益的作用，与呋塞米联用比单用呋塞米对肾功能的影响有好的趋势。,（2）多巴酚丁胺：通过增加心输出量而增加尿量，但没有选择性增加肾血流量。,（3）静脉血管扩张剂（硝普钠和硝酸酯）：避免前后负荷，改善血液动力学。,2. RAAS 拮抗剂的应用,由于 RAAS 拮抗剂对心肾均有一定的保护作用，只要肾功能不是进行性恶化，无高血钾，及时肌酐水平轻度升高，应该使用 ACEI/ARB。,（1）有使 GFR 下降的风险，因此血肌酐升高 30% 以上和（或）水平超过 265.2 mol/L 应减量或停用。肌酐2.5 mg/dL 或 eGFR30 mL/min/1.73m2,禁忌使用醛固酮受体拮抗剂。,（2）避免与非甾体抗炎药合用。,（3）注意监测血钾，高血钾时需停用。ACEI/ARB 与醛固酮受体拮抗剂合用时需特别注意血钾水平。,（4）与较大剂量利尿剂联用容易发生低血压。,3. 受体阻滞剂的应用,受体阻滞剂,一般不会加速肾功能的恶化,、在 CHF 合并 CKD 的患者中应用，目前尚无,过多的,循证医学证据支持。,有研究,显示,受体阻滞剂,的使用,降低了 CHF 合并 CKD3 期（eGFR60 mL/min/1.73m2）患者的死亡率和致残率，可能改善 CHF 合并 CKD45 期的临床预后,。,4. 利尿剂的应用：有利有弊,袢利尿剂（如呋塞米）的应用,大剂量袢利尿剂可导致 CKD，临床适应症为：水负荷过重（最适宜）；根据肾功能、收缩压、长期使用利尿剂的情况调整剂量；采用充分利尿又不导致低血容量的剂量。,（,心脏喜欢干（容量负荷），肾脏喜欢湿,）,小结,心肾联合损害临床较为常见，必须充分认识心脏和肾脏之间的相互关系；,心肾衰竭治疗的关键是管理好患者的水出入，维持患者脆弱的水电平衡；,治疗目标：纠正心肾衰竭导致的血流动力学异常，改善症状，防治心肾进一步损伤。不必将全部病理生理参数纠正至正常，维持适当的平衡即可；,评估心力衰竭患者的肾功能，需要综合考虑，全面保护心肾功能，切勿顾此失彼。,谢谢指导！,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,