心脏病人非心脏手术的麻醉课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,徐医附院麻醉科,*,心脏病人非心脏手术的麻醉,特点,心血管病变无法彻底纠正；,急诊、亚急诊手术的术前准备不充分；,无心脏手术时相应的循环支持措施；,需要进行的手术及疾病可加重循环负担；,心功能损害严重并伴有其他脏器损害的病人麻醉风险最大。,9/16/2024,徐医附院麻醉科,术前评估,先天性心脏病,左向右分流：代表性疾病为,PDA,、,ASD,、,VSD,发育落后,肺动脉高压形成,肺血流,/,体循环血流：,1.5,、,1.5,；,分型：动力型、阻塞型,形成机制、活动受限情况、心衰发作情况、,X-ray,片表现、心导管检查：,PAP,、,PVR,、血流分流方向、吸氧试验、降压试验,活动受限，有心衰史,艾森曼格氏综合症,9/16/2024,徐医附院麻醉科,术前评估,先天性心脏病,右向左分流：代表性疾病为,TOF,1)Hb,200g/L,Hct,60%,2),明显杵状指和紫绀，,SaO,2,70%,3),频繁蹲踞,4),主,A,骑跨,50%,5),肺血管及左心室发育差,6),缺氧性发作,9/16/2024,徐医附院麻醉科,术前评估,瓣膜病,1),病变性质：狭窄比关闭不全危险性大；,2),严重程度：狭窄程度、返流率大小；,3),心肌损害：有无心衰；,AS,伴有晕厥、心绞痛、心衰三联症提示病情严重；,4),肺动脉受累情况：是否伴有肺动脉高压；,5),综合因素如下：,9/16/2024,徐医附院麻醉科,术前评估,瓣膜病,综合因素判断：, 瓣口狭窄程度,MS,（,cm,2,）轻：,2.51.5,；中：,1.51.0,；重：,1.0,。,AS,（,cm,2,/m,2,）轻：,0.8,；中：,0.50.8,；重：,0.5,。, 反流率,MI,轻：,30%,；中：,3060%,；重：,60%,。,肺,A,高压（,mmHg),：轻：,3040,；中：,4070,；重：,70,。,心衰史及心功能低下,多种心律失常,心胸比例,50%,9/16/2024,徐医附院麻醉科,术前评估,瓣膜病,综合因素判断中的几个注意点：,MS,：,LAP,12mmHg,血管外肺水开始增多；,LAP,25mmHg,血管外肺水,100%,增多；肺动脉高压形成，病情加重，且易诱发右心衰,MI,：随二尖瓣环扩大，反流率增多，心脏再度扩大，扩大越明显，心功能越差,AS,：左室肥厚，顺应性下降；跨瓣压差,(mmHg),轻：,40,；中：,4075,；重：,75,。晕厥（,3-4Y,）、心绞痛（,50%,合并,CAD,）、心衰（,2-3Y,）三联症；心脏骤停，必须电复律，心脏按压往往不能奏效,AI,：心脏扩大在所有瓣膜病中最显著，临床上称之为“牛心”,9/16/2024,徐医附院麻醉科,术前评估,冠心病,不稳定心绞痛，运动,ECG,阳性,级,:,日常生活的体力活动不引起心绞痛，但在剧烈、节奏快、时间长的工作或娱乐时发生心绞痛。,级,:,日常生活稍受限，平地行走,2,条街区或蹬楼梯,2,层可诱发心绞痛。,级,:,日常生活体力明显受限，平地行走,1,2,条街区或上一层楼梯即发生心绞痛。,级,:,稍活动甚或休息即发生心绞痛。不稳定性心绞痛，尤其,-,级者，围手术期心梗发生率可达,28,且死亡率高。,9/16/2024,徐医附院麻醉科,术前评估,冠心病,36,月内急性心肌梗塞（美国心脏协会、美国心脏医师协会：,6,周）,充血性心衰,顽固性心律失常,EF,35%,左主干或多支冠脉狭窄,心脏扩大，活动后有呼吸困难、应激超声心动图阳性,休息状态,ECG,缺血表现,伴有中,重度高血压,9/16/2024,徐医附院麻醉科,术前评估,心功能判断,1.NYHA,心功能分级,1994,年，美国纽约心脏学会（,NYHA,）对心功能分级进行了修订，并收入了加拿大心血管病学会关于心绞痛症状分级的内容,级： 患者有心脏病，但体力活动不受限制。一般的体力活动不引起过度的疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛（心功能代偿期）,9/16/2024,徐医附院麻醉科,术前评估,心功能判断,1.NYHA,心功能分级,级：患者有心脏病，体力活动稍受限制。休息时感觉舒适，但一般的体力活动会引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛（,度或轻度心衰）,级：患者有心脏病，体力活动大受限制，休息时尚感舒适，但比一般为轻的体力活动就会引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛（,度或中度心衰）,级：患者有心脏病，体力活动能力完全丧失。休息时仍可存在心力衰竭症状或心绞痛。进行任何体力活动都会使症状加重（,度或重度心衰）,9/16/2024,徐医附院麻醉科,术前评估,心功能判断,2.,Killip,泵功能分级,急性心肌梗塞发生泵衰竭时，,Killip,等按其程度将之分为四级：,级：无心力衰竭的症状及体征，但,PCWP,可轻度升高。病死率,05%,级：轻至中度心力衰竭，肺部罗音出现范围小于两肺野的,50%,，可出现第三心音、奔马律或其他心律失常，有肺淤血的,X,线表现。病死率,1020%,级：重度心力衰竭，肺部罗音范围大于两肺野的,50%,，可出现急性肺水肿。病死率,3540%,级：心源性休克，血压,12kP,a,（,90mmHg,），少尿（,20ml/h,），皮肤湿冷，紫绀，呼吸急促，脉率,100bpm,。病死率,8595%,9/16/2024,徐医附院麻醉科,术前评估,心功能判断,3.Forrester,分型,Forrester,等提出，血流动力学指标肺毛细血管嵌压（,PCWP,）与临床表现肺淤血、肺水肿有相关关系：,当,PCWP,升至,1820mmHg,时，开始出现肺淤血；,PCWP,在,2025mmHg,时，出现中度肺淤血；,PCWP,在,2530mmHg,时，出现重度肺淤血；,PCWP,30mmHg,时出现急性肺水肿。,9/16/2024,徐医附院麻醉科,术前评估,心功能判断,3.Forrester,分型,型：既无肺淤血，又无末梢血流灌注不足，心功能处于代偿状态。无泵衰竭的临床症状及体征。,CI2.2L/minm,2,，,PCWP18mmHg,。,型：有肺淤血，临床表现有气促、肺部罗音、,X,线胸片示肺淤血征象；但无末梢组织血流灌注不足表现。为常见的临床类型，早期可无明显的临床表现。,CI2.2L/minm,2,，,PCWP,18mmHg,。,9/16/2024,徐医附院麻醉科,术前评估,心功能判断,3.Forrester,分型,型：有末梢血流灌注不足的表现，如神经迟钝、皮肤湿冷、尿少、血压降低等；但无肺淤血症状。,CI,2.2L/minm2,，,PCWP18mmHg,。,型：此型兼有肺淤血和末梢组织血流灌注不足，,CI,2.2L/minm2,，,PCWP,18mmHg,。,9/16/2024,徐医附院麻醉科,术前评估,心功能判断,4.,射血分数（,ejection fraction EF,）,即心室每搏量与心室舒张末期容积的比值，是目前临床上最常用的心功能指标。其正常值右心室为,48%6.0%,，左心室为,60%7.0%,。,在临床上，一次心梗无心衰者，,EF0.40.55,；,EF0.250.40,，绝大部分病人心功能为,级，,EF,0.25,时，心功能为,级。,LVEDP,18mmHg,，表明左室心功能差。,9/16/2024,徐医附院麻醉科,术前评估,心功能判断,5.,舒张功能,在超声心动图测定过程中所显示出的,E,峰和,A,峰分别反映左室舒张早期和晚期的最大充盈率。左室舒张功能降低时，舒张早期充盈减少，晚期充盈增加，因而,E,峰降低，,A,峰增高，,E/A,比值降低（正常参考值,E/A,1.20.4,）。,9/16/2024,徐医附院麻醉科,术前评估,心脏病以外因素,高龄,高危手术：,急诊大手术，尤其老年人；主动脉或其他大血管手术；外周血管手术；长时间手术,(4h),、大量体液移位和,(,或,),失血较多。,脑血管疾病史,术前胰岛素治疗,术前血清肌酐,2mg/dl,9/16/2024,徐医附院麻醉科,麻醉前准备,抗感染，尤其是肺部感染，对某些先心和瓣膜病人非常重要；,心功能不全患者调整心功能（洋地黄、磷酸二酯酶抑制剂、儿茶酚胺类、钙增敏剂等）；,冠心病患者的冠脉血流维护与心肌氧耗的控制；,心律失常的治疗；,相关疾病的治疗（糖尿病、高血压等）；,术前用药,9/16/2024,徐医附院麻醉科,麻醉方法,椎管内麻醉,全身麻醉,复合麻醉,9/16/2024,徐医附院麻醉科,麻醉管理,先天性心脏病,左向右分流病人手术的麻醉管理要点：,控制肺血流量（椎管内麻醉、保持足够的麻醉深度、血管扩张药、防止输液过量）,大的缺损、肺动脉高压、双向分流,肺血流量,肺动脉压,左心室容量负荷,肺间质水肿,9/16/2024,徐医附院麻醉科,麻醉管理,先天性心脏病,右向左分流病人手术的麻醉管理要点：,在室缺水平减少右向左分流,右室流出道的处理（防止肺动脉圆锥痉挛缺氧性发作）,侧枝循环与肺内血流量,静脉通路防止气栓和血栓形成,SaO,2,的控制,麻醉深度,9/16/2024,徐医附院麻醉科,麻醉管理,瓣膜病,MS,病人手术的麻醉管理要点：,液体容量控制,避免头低位,控制心室率,避免使用强力扩血管药,对于伴有肺动脉高压患者注意诱发肺动脉压升高因素（组织胺、,5-,羟色胺、儿茶酚胺、,CO,2,、缺氧、麻醉浅等）,维持胶体渗透压,9/16/2024,徐医附院麻醉科,麻醉管理,瓣膜病,MI,病人手术的麻醉管理要点：,控制略偏快的心率，减少返流率，即减少左心室向左心房返流的血量,维持适当的体循环阻力，增加前向性血流,避免心肌抑制，必要时强心,维持胶体渗透压,9/16/2024,徐医附院麻醉科,麻醉管理,瓣膜病,AS,病人手术的麻醉管理要点：,控制并保持窦性心律,避免麻醉过浅,可以使用选择性扩张冠脉的药物,避免使用强力扩血管药,9/16/2024,徐医附院麻醉科,麻醉管理,瓣膜病,AI,病人手术的麻醉管理要点：,维持略偏快的心率,注意前负荷的控制,舒张压不宜过高或过低,避免心肌抑制，必要时强心,全麻控制性正压通气时，注意对心脏的影响,9/16/2024,徐医附院麻醉科,麻醉管理,冠心病,麻醉方法选择：,椎管内麻醉或神经阻滞麻醉：,心脏功能尚好，病人能配合,手术范围较局限,全身麻醉：,上腹部以上手术,估计术中血容量有较大波动,心功能差或极度紧张病人,9/16/2024,徐医附院麻醉科,麻醉管理,冠心病,麻醉方法选择：,硬膜外麻醉与全身麻醉联合应用：,综合两种方法的优点，具有应激反应轻，血压心率平稳，由于减少全麻用药病人术后清醒快，苏醒期间有良好镇痛保证因此苏醒过程平稳，兼可提供术后镇痛。应用中应注意掌握硬膜外用药浓度和用量，注意避免麻醉诱导期低血压。抗凝治疗病人应掌握硬膜外麻醉适应症。,全麻方法很多，不存在适用于所有病人的,最佳麻醉方法,。宜根据病人具体情况选择适宜麻醉方法和药物。,9/16/2024,徐医附院麻醉科,麻醉管理,冠心病,有关指标控制：,HR,、,BP,、,CONSTRACTION,9/16/2024,徐医附院麻醉科,麻醉管理,冠心病,心肌氧供需平衡的维持：,血压的变化（升高或降低,不应超过术前数值的,20,。,平均动脉压（,MAP,）肺毛细血管嵌压（,PCWP,）,55mmHg,。,MAP,（以,mmHg,计）与心率的比值,1,；,维持收缩压在,90mmHg,以上。,尤其应避免在心率增快的同时血压下降。,9/16/2024,徐医附院麻醉科,麻醉管理,冠心病,心肌缺血的预防：,预防性应用硝酸甘油,1g/kg/min,可显著减少围术期心肌缺血发生率。钙通道阻滞剂也有相同功效。,容量控制：,LVEDP,16mmHg,，心肌氧耗显著增加，尤其以心内膜血流减少最为明显,9/16/2024,徐医附院麻醉科,麻醉管理,冠心病,心律失常的治疗：,快速型,慢速型,麻醉药的选择,静脉药,吸入麻醉药,术后镇痛,9/16/2024,徐医附院麻醉科,