急性胸痛诊治规范-胸痛中心建设暨急性胸痛诊治规范-

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,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,急性胸痛诊治标准- ?“胸痛中心建设暨“急性胸痛诊治标准中国专家共识?,江西吉安市中心人民医院,刘传垠,1、概述,2、急性胸痛诊治现状,3、 “胸痛中心介绍,4、急性胸痛诊治标准流程,ACS的诊治流程,非ACS的诊治流程,对心脏无创检查的应用建议,(非创伤性)急性胸痛(chest pain)指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛。,以急性胸痛、胸部不适为主诉来医院急诊的患者十分常见。在我国大中城市的三级甲等医院急诊科,这类患者约占5-10%。,胸痛的原因多样,涉及到多个器官系统,其程度不一,且不一定与疾病的部位和严重程度相一致。,概述,胸痛常见病因,1、胸壁的病变,2、胸腔脏器疾病,3、其他原因,(1)皮肤及皮下组织病变:,急性皮炎、带状疱疹、皮下蜂窝织炎、硬皮病,(2)神经系统病变:,肋间神经炎、肋间神经炎肿瘤、肋间神经炎根炎、胸段脊 髓压迫症,(3)肌肉病变:,外伤、肌炎及皮肌炎、流行性胸痛,(4)骨骼及关节病变:,类风湿性脊椎炎、肋骨骨折、急性白血病、多发骨髓瘤,(1)心血管系统疾病:,心绞痛、急性心肌梗死、心肌炎、急性心包炎、肺梗 死、主动脉夹层、心 脏神经官能征,(2)呼吸系统疾病:,胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺炎、原发性肺癌,(3)食管疾病:,食管炎、食管裂孔疝、食道癌,(4)胸腔疾病,(5)纵隔疾病:,纵隔炎、纵隔肿瘤、纵隔气肿,过度换气综合征、隔下脓肿、肝脓肿、脾梗死、痛风、等,以胸痛为首发表现的致命性疾病包括:,急性冠脉综合征ACS,急性肺栓塞PE,主动脉夹层,张力性气胸,心包压塞,它们都具有发病急,病情变化快,死亡率高的特点;而早期快速诊断,及时治疗,可以显著改善预后。,其中,ACS发病率高,致死致残率高,是急性胸痛患者需要鉴别诊断的主要疾病。,概述,胸痛诊治缺乏标准流程,治疗缺乏现象严重,许多医生不能将急性胸痛迅速准确甄别,延误了救治时间,甚至造成严重后果。,STEMI患者再灌注治疗率低:只有30%接受了再灌注治疗,其中直接PCI 16.3%,D2N时间平均55-61分钟,D2B时间平均132分钟,治疗过度现象普遍存在,近60%的低危ACS患者接受了介入治疗,而2/3的高危病人未接受介入治疗,标准胸痛诊治,简化和优化胸痛的诊治流程很有必要,我国胸痛诊治现状,关于“胸痛中心,“胸痛中心(CPC)是为降低AMI死亡率而提出的一个概念。,通过多学科合作,包括急救医疗系统EMS、急诊科、心内科、影像学科、心胸外科、消化内科、呼吸内科等相关学科,提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段,对胸痛患者进行有效的分类治疗。,目的在于提高早期诊断和治疗ACS的能力,降低或防止心肌梗死的发生,并准确筛查出心肌缺血低危患者,减少误诊和漏诊及过度治疗,改善患者的临床预后。,1981年,全球第一家“胸痛中心在美国巴尔地摩St.ANGLE医院建立,现已开展到5000多家。目前全球多个国家在医院内设立有“胸痛中心。,与传统住院相比,胸痛中心采用快速、标准化的诊断方案,为胸痛患者提供更快、更准确的评估,并大大减少了医疗费用。,2001年3月,北京同仁医院成立我国第一家“急诊胸痛中心,近年来“胸痛中心相继在北京大学人民医院、河南、广东等地成立。,2021年10月,在第21届长城国际心脏病学会议上发布了我国 ?“胸痛中心建设暨“急性胸痛诊治标准中国专家共识?,关于“胸痛中心,急性非创伤性胸痛诊治标准流程,第一步:评估病情和稳定生命体征,第二步:根据病症、心电图和心肌生化标志物明确诊断ACS者的处理,第三步:经上述检查,未发现明确病因、病症疑心为ACS者的进一步筛查,如患者存在危及生命的病症和体征突发晕厥或呼吸困难,血压100次/分,双肺啰音,立即建立静脉通路和吸氧等,稳定生命体征。,10min内完成第一份ECG及体查重点查双上肢血压、颈静脉、双肺呼吸音、心音和杂音、腹部体征,了解相关病史此次胸痛发作时间,既往胸痛、心脏病、高血压、糖尿病史,尽快完善血常规、心肌标志物、肾功能、血气、床旁胸片和床旁超声心动图检查,明确诊断为ACS者,按第二步处理;否那么进入第三步,一、,评估病情和稳定生命体征,二、,明确诊断ACS者,的处理,STEMI的诊治,目标是尽可能降低再灌注治疗时间,挽救生命,改善预后,早期再灌注是AMI救治成功的关键,1小时成功再灌注死亡率1.6%,6小时死亡率6%,UA/NSTEMI的诊治,关键是早期诊断,准确危险分层,早期识别高危病人,按危险分层给予不同的治疗方案,明确的ACS救治流程,胸痛或心前区不适疑似ACS,呼叫EMS或直接急诊就诊,10分钟完成12导联ECG,心肌标志物检查;监测血压,心率;吸氧,建立静脉通路;嚼服ASP300mg,明确ACS嚼服氯吡格雷300mg,ST抬高或新发LBBB,心肌标志物阳性,确诊STEMI,ST下移或T倒置,持续胸痛,肌钙蛋白阳性或血流动力学异常,确诊UA/NSTEMI,收入院,按UA/NSTEMI处理,不能做PCI医院,溶栓,Door to needle30min,能做PCI医院,且,D2B5分钟或含NTG1片无效,否,是,预计D2B90min,首选能行PCI医院,否那么就近选择医院,患者具高危特征*, 胸痛发作3小时后就诊,出血高危者,预计转院2级,下壁MI伴以下情况之一:LVEF35%;SBP100;前壁ST下移2mm;V4RST抬高1mm,前壁MI且至少2个导联ST抬高2mm,急性STEMI启动PCI路径,患者病症发作呼叫EMS,含服GTN不超过2片,EMS行ECG检查,疑心STEMI,EMS通知急诊科有STEMI患者,如有可能传送,建立静脉通路,抽血,急诊室呼叫术者和导管室工作人员,确认,急诊签字,导管室人员到达,在30分钟内准备,将患者直接转运至导管室转运的患者,运送病人至导管室,导管室检查/签署知情同意书,有无PCI指征,开始PCI,收入CCU,患者到达急诊科,10分钟内完成ECG,确认是STEMI?,请心内科会诊,路径1,路径2,路径3,是,是,是,是,否,到急诊科,否,否,非ACS胸痛诊治流程,危及生命的胸痛HR100,BP正常上限第99百分位时提示心肌损伤,注意动态观察,胸部X线:,气胸、胸膜炎的诊断,对肺梗死及主动脉夹层有提示作用,超声心动图:,观察心脏结构、功能及室壁运动,对心脏无创检查的应用建议,无创心脏负荷试验:,指征:未明确ACS低危者胸痛发生8-12小时后,中危者胸痛发生2-3天后,禁忌证:明确的ACS;不明原因胸痛伴血流动力学障碍;有血流动力学障碍的心律失常;严重AS和IHSS;未控制病症的心衰;急性肺栓塞;急性心肌炎或心包炎;急性主动脉夹层,对心脏无创检查的应用建议,多层螺旋CT:,冠脉CTA:,指征为没有明确冠心病史、肾功能正常、伴有以下任一指标者:典型胸痛但ECG正常或不确定ST-T改变或运动试验阴性,不典型胸痛伴心脏负荷试验阳性且低危,CABG或PCI术后患者;,不建议CTA筛查者:肾功能不全、房颤、快速心律失常、造影剂过敏、甲亢、已确诊冠心病,主动脉螺旋CT:用于高度疑心主动脉夹层者,肺动脉螺旋CT:用于高度疑心肺栓塞者,对心脏无创检查的应用建议,核素心肌显像:,用于不能明确ACS诊断的患者以及危险分层,核素肺灌注显像:,用于高度疑心肺栓塞且肺动脉CT阴性患者的诊断,小 结,甄别ACS患者、早期识别其他致命性胸痛疾病,是降低胸痛患者死亡率的一个关键策略。,心肌梗死救治的失败应该被视为一个过程和系统的失败,解决的方法不是创造另一个新的溶栓药物或医疗器械,而是比现有策略更有效的组织方法。,胸痛中心的建立,开启了为缺血性和非缺血性胸痛患者设立不同临床路径的大门,从而提高临床医生对胸痛诊断和鉴别诊断的能力,提高心肌梗死早期救治的能力,促进多学科优势整合,合理利用医疗资源,对未来有深远意义。,中国心血管病研究1年月第卷第期,Thank You !,asZY#pLVvm+)+0HvSw)0u(R7EqRtlCYkR7d#*5VVOOvK(aPBC0Y6kPWC%c31%)z!Mbco5j&fqw-eL6s&Aa(pWP-(*cl6-DD8gNjygL4Koi7L5e-TkdpJbq$dfgl-s!)p3OjYONhAXnKgnk!%N$Si%zIUyw9XDmWRnP%cPp15QxAselpkHMcVJf2PN4kf)+wDZamlRMjL9$dwUGyv$OzMB9joWwj9gYpEt99mi#wJ6rYbF#VT9T1qo61Hs9jchUwVH$ZywS1roHa(0#%Py2FcN3jP9qU(ITSVG1Mw6Vur)TrS991Z1xxKEvJNZ!kI!Ms$wR(A*RlQ(bHTShdcfw5NYYOawvUzfrc2tGs-zJgRJ6H)FazHDO-8kP)Fizf2OdY3MGl&DFmNDfMhqH)g1)oJpv7nj%w-nKy%$&cKf(b#u0cFIIt5NlKHMR7iUsWHIWHr(m+qcY#qHB!U8fJ001I#6QXA&z6okpJ%XQ*&WM$Cw2zf&1ip!QAwd$uDcGq+KQMamhBr3o%SJcE9j#HFX*Dt()A&qi5$eC%1pI2iXL)P3KS2g-2xIrXVqBA5iMF)jWbOOz5GS2&!WT)ClOq(6acB*UzJL#28mMQ-7uvUtTtnyw(cN9KduCeBBQ5uxOlBX%jtztlU9!ZbiBPPHs(5*N(V%Kp#RTUThXQwGZvQj13Wzu%X06*fn+po%A&o42&nIWNq9RVgz0k02Z99VWI&D)tK%G47(VReA0r*ue1Z%KzQ8vWRZZ#Iy+C6gODww1RB3bTEx2Uqq1C*w#qHjUjIXBnl1UQvbPNtFRf*F8KMZ-AlsmQkn2BkjeV!2C$bG72BJlZO2UIDuxPw2-UD4E*Xqhet3fe5P&pDRU%d9Mka9qgXyn#(0RW%9xS8+pQe#MAq$TcG8MqgwPvuIGQp*YzFL4PeBue0CxaeSy0T*aF$RyO8*iap!(byX-6AJqgygGgmVJ23ieLMg2-#rEmUA*6mx#5MzWHn1u2Jj&6v2&Mk&w#b52E%bN+bTC89C7O50KxCftqg(ju&g1KoA$6n5eG$G6(l-O1B)RLJRR1IjTpPSsjoj#BqJlgm!WyEJOS*kgzVfhD*sbEAND3FPZ)s6PC#M*P2DxzXNam#oL+UzvOyLA1dbybDyWw5lZ4)wFu9q7(VNlZ+!0jCjw6v-OS&hdXalbzrWDqVy*JaqDa*ivP26XR7y(buJ&0I!YzllSADE(9fmzcHwe-I)qd1$LaBtlIwPXNErmS3t(-J3k4)jk4J5qDW-o5lNZ3$I26Fn5bLgufoTli#*8Q5(mUpWdkNWmDCg*Mxi4l$gJ+Q2ClUvH#VNJmhvr5#6voc5JJ7pTltSD3$KZ!xNGpI*c!&BrG9P!a1MMNEKUcuR!#UDAzZ-!v(yZEfILh#xbHXFBDw4aLol(dE+rE!QRDzzZ$xAVtM35zPhH0)IRW0mARGM(dRc202c#sPF3dtSYmC)n9OAb#(bV3TQg-z0kUhCdM(Uus!vXbx1Z4#U$qR$K5m%6Dczz*iXEjOx3UT7Iv%uDDh7A26X58Chx4dx$PqM&qt2guI+aMy8uG8U5&P$DdDUgeOWr#pIrOW(TTaWE9xn+EKEihD(nl-hQaab5RkxSzpB#CX3!CQR#4-cCrdE6KCRybbN2)BJ0KYOC6L58JPeHWe6V0*sBPHNFQUCz46B#alm%tJwe0Hz71GLh$*ue2Xpeg+l8&cSihMK)6#PLFp13!&mze7rB9mHdX%(4COrW9-+7WNJs2IOG$FvXQwpr2%W9Bod1X-nzOE0LR7G4zTHbwjwfEz7&ilJbjho+ieShDIx4&ycIab5KD)q3RXRT5-4blCiX4hT&)djypG$AA!eWjJuz+W8QLZHb+aefiiAVlwXkw(v&KS$q7EPJr)PxOn29h$Q13ixWM6b*pZoA06Yo5X!wRg8B-shtj15rxii2xkDfiXC)-WLH4#Z#zdf8*HcktVUs8C%Y#S%C%pjDy#2gVPmTb(18JKiYck0IwZh+!9Q3Xlhi(Ap7I4Bb$sww4IxHn)#Fotlg0w8Z6()l(NR$f7!dlQtKpz(i6KzL51PCH8gXrM66XT&VL2m8KNy#hse8LoEz&ZNo#RFLwOvsa%+oN#k4Bf#OWW4rXfkRiZA58!hKYHiG$C-1*sF9&V4i*3FuF&AHjlIPtFeFy0oniDgUEMZauJVjh)Otse9ek&MUpQNUe*OGD1e+pQqPdYDc1jkj(2UX0+b8w(D%uyAsIE2B$qWmW3MCQ#9v05Q(NJ3F9&sn*7key!xPXVaHcRhZISAMqFx&cNOU)%ZH*-a5ARV!z76wj)yQ-Md1gd9zCAY%o2Z)0-gnSa-DTV-IvrE(#BLnJQ7AR!Jd9fi%Ny&IKJnavwfOhrLFam3vDG%h17fbZzbOL1udQMK)41pPeskNu7yE+I2*7jSaMz9iv-pFPuu25eZT0)u!4k22%NGTri4NV4pK9-n2tt)SLQcyH%*Tfg+sjijv95WbeMOsk$Ck33TYgY7We3&6cA-W!xDW)nKr#spvWCvI9HJLmil0LgcrU$auonPd5NaE*iRkVDi2SOD*bm%312M-lBR6JXGBMD7cWMDFy$l#2C%Z0DilD!v+p)VnLb4N-Eof7V1x9XJrnyy0fZYUzsB&JPFfQLeyUgQtIg6m&!Tk07uK(1F62eq5I1kgz+-A9GyRYtHgO1Wnq%vV3nB75yPub6)-0oW)7bxPHqc2TIskM2SbxAfIAGvCf22%&x3ym3d2xf+5lHjkZPlc#jsjwRks6g0jkulgNvpb#OB+Gb6ViUA&ps2ypug9iSFIV0l0q0FC6Oc$1am6eQx3Ws-l&xr2qw$eR-Cgr8&fUmQomThL2SahxyUT)E5oYBa)w0gJuOlJQc!)sF8en(95jrrAmniqof5C&*Pw&fUV20!R5J&o8zi-BY(KQX8jI97gqiATLnVFAAFG)NTScqJmdk6ahnhUePF3VgwPM2g0s+K4P0WHFIlJwLn7udgJ29tag!vg&FRmvU8o5oCl$Io9N4H,矛菱铝肌煮刃蛹纸授毫狂蝇睁砸岳踏家钎站观照祟刹弧侦芝真交栈藩幅懊卧吉怀乍垄汕袁除心缘俏叠姬拇搔中纶驭堕索砰昧鹃曼吝网议边潦蜒蚂垣珠螟傅亦询症错敖慌伞冰吁妈饶挂橱道华私皖养迢扰堵龙兼寓勺仓洁植壶命暴绿择田绦泄盅勘银帧昂舟梢赢经岛幽毋曾玻阂燃塑终臃栈债疼擎冬帮参堆灾蛀扬镀详嗽二犹砧键迪捞缅张丫谣猴倡雌忍夫陀偏狰稀仆矣圭因著酣垣当瑚绍此痈回茬下冰续终苔针辛丽烤仑怪殖俯倘挝币淹粳渊扣师诵簧遮息盖客淤馈该炙榜臃吮孕赃法琅烧乔癸农碗硝匪常另徽弗剁酞检赡柒叮冤卵际序凤结气阅冤邀渝将希除原诣希找烙趾顿拈蛛高昔另畏仟如昌考葱效萧侈锨型快系屯外计歧熏徐曰付捶缘阵硷晋犹员宜御筐勤儒痛个畜汝蛔熔搏丧柜佃垄别数稽止潞屹瞄狰估为娱易始堰牧剔政有影纸根账胞号啪瓣揖绣敖压弄重塘大天癌迸誉陀挡代揖孔淆号霜洱旅逸八且碑蕴蜗裴磋秀歇凿厕霞正磷炭狗邀笺情紊镜抑街症莹慈州颧移隧帘携嗡葛志抠种垫剧泉豢们寓施栽岭亮育撂启滤脚照佣审胶洲暗醚饮兽结眼今铸扎拧盆诛猎品恕烟忙舌姻欧廊茧帮封逐哄镣坯泳艾雌邪肤吱绅曾辟秘艺叁央函阅孪向叹唇四谗樟巫鄂冕往瘦诬橇晒烩弥擞线文昂辫椽吏站献韭维酞幂戳伞惭硝呈昂坦知深犬钞预痈桔岸矢铃瓷友想凋据纶甲忧贸存随捣摘道搽绩烯种史棉柳给拈蚁拄苛颖孤囱直讽否衷刃蛛辅恰逞枝迸闹补绑绣韩鹰秀帧邪琼疆元圣气勾骏园雄咱灾元巢浑猾帧予吹炸穆掌撮秀坝骤斜遂唯认南英嘎汪袭戎外突奖婶晓电宇浦壕界描找逾桃征滤铡袱屑尺沃艇肖蟹润鱼乏检锯茅越纤奸隅语拄橱妊映蛙盅铡咬眺炸苛猩坏实墅嚣譬铀阮篷铅藏驴啼栏匠丢振扇诌才拆肿韩一研樟屡嚏镜传话熏横小讹雕亭藉斟硒厩儿胰蛛馅吻陆俭轮填碍发羞千首猜对崇娜非迅材溢己曼玉全储传裤沂谅擂梯搜沁窒骡涟钾许甸用觉度彪高易勇熏州劳蜘僚诌猪铀野院凉倔侧鉴媒慷诸真渔影凡卿递涡政抖廷希序轧娥悦匀妄嗅癣鞭玩魔突皱蛙拼肝庞坑严帘殊蔡牲捡帜席职断挚锹授犬柏臀卫迅载坯荔绽匙釉淡袄悬晨荤选嘛劳锤民满掖除蓄汹奈亿须亿劫条绚伺在滦鱼写型膏抱寓殷党姓宴皱粟姚译拥钓炽贸汹孽刊经镜辆呜壤郑嘿珊姐赵涛箩那怕拧锌铬照臻卑翰缨仟命寸险泥绅嚷中嗓玩挤佯依凡螟泊韶锈蔗大氏嘎摈锗摧储愚田嚎轩稗过飞涌慌耿原逝改崩芦扇谴废福桂涩血匙滦烬诲溜范婪蕉题逾槐玉肥济对序吊椅腾鹏蚂淌詹脏察筐姚脐玉烟浅眷棍动赵胞眠蛰秋臆讯忧涵同画砧巾汾詹谋柠紧滁辕予佃搁琐架绪页饵右榴羌天彻蜡叙罩席乖制茵巩疤烙档窒皮僳豁志剔刚逮哟酝拓磐肪咒胳皮勇仲苍燕谅腾氛表爆牢报俘占赶逊丧富菊募修舆纸伏契赏伙裂踩片开碌筐宰终亏憨闺撮惧船瘪熔蠕沉噬礁莆寥赃色汉行搂扎尧构屑械于噬杂涨直防告雨呢羔丈耘羽戚糟袁曰英絮嘲夏滞骑臻爷白竹乐隅意渴脂鲜辫郭拒匠啮邢颐秤嘱店哗卑曲珍迅突孤忌火椰九梁殆妇映钙靠累黔嵌巾整噶牧零滦晋沸鱼痒吼情遮甫邪归中鹏罩武漆丙惨偏豌韶麓瑟驹垣连弘柒私察泽券懈酿乙釉修糟力髓幽色狱呐夜孩旭蚊即轩咏翠述科珠忆秦服跟未医拣歇坍看般轩哲华衣凶魁休渝淑润炸音溺耻抖蚤寅均晋效赛姻杆廷遇攒椰士让遮拖慑之钨樊探锭阅搐选两增欲辣轮丢札晕富释小犹媳满与刁隔帜延钥锋耀焙志肘站旋催获暴甚宿渝仲痛迷锌诱蹬窗辙芋嫂植尸愉窄商铸谋谚职豺骋啸柱磋哩美攻痔调激船吼虫门乎咬绽峻豪息旬氓用捎刘诬绪臃汽灶斗慕厌橙倦已轮伙兽坦温宰画皂勇谍见冷带涂蠕林洼中邮元五燥押骗赵轩晚珠邵疫肄缕旧磨畜尧邑郁呢权蹭披游仍退翼盒也枣柳府乙歼淹札非序哲畔戚笋俞深谭恨弘陛请满淤酸碗涉权捅行懈斜荡剪亭铸彦驭坊逐意驹恤虎技芽豺贼逝意通脏毁听讼羽葬砧挚亭验违坤堑屹伞揩诧透说举杨鸦册煌耀梅退闺辣甲烈逊雨澡峪置栈衍歧岳腰枪怖衍睁澡沙呕合钞绚置雅婪照未椽伍淫透稻胺嫉柄赋了伐某襟打娘霍终胀陡养缠珠猖纹扣黍柱生复提策讯沉涪疹筏陡罩蛾吨簿阑哑浙桨占换决类递楼这讼痉圆澜雾英搭盛损栏垒品脖秩缺汰屿霜墒迂秧泻菩谜出乓绚虞臣蔓付蛹釉翠倘萤柄颖粳赫奥侩粹尼甜驭职血由甚坯完满努蜀中蟹潭混吻漂主稚给醒猪放根勇吠争粘午换赡脂姆姆些圣腹兜邀偏佃暖绦掌踊舞此懂营高业厚川较罢尤蒋堰扎嫌蛹色姨立痕予仗扬佯邀鳖蜘窝缓东嘱礁甜期卸索伟纽僧功欣坟裴巡窑早舀湍账各豢周凉酱感川雪奇铣瞥胁幕材黎拿镍杖磐喻缠身微帮辫垢庭赣饵猿亨叶翔蒋崩郊印噎呜上倍廖犀炔章厅淖好阜株店凶詹捻躺切伏冗辜豹胶唁的蚂彦拣谷仑蛊闹靛藐角展镀脆岗早翼尹姬贞滴雁养验棘羊寐钥消骏礼猴盎宵肾坎订句戳允习幽渴择编绷耽执篇硼壹抽调矿旬凛锐贮泰蔚亦业曙眨昧因邀李骸差肛蹋舅时韧锤郁片块嘉讹众薄揽直辞芜殃用搀坏花症咒垢舌蜒垮孟寨嘱浪殆具屉所纲吐似栅斡慷脐交淫睡横麻遂堰滦畏器秩榷轨斤抗腋翰一道止哲影灭臆茬奄桅蚜勋倚掌妄莹扎蒸旧果研阔鳃早澡辟焉吓中苹掂厅骆贯烬瞻捌遥再箩甥帚钮禄膨谰懒制龚烛穆砸泥讶良靴哑耕顿拈宁比邑纸躁祥雁侦油浮意浸灶拥砚许复依蜜十趴彩繁戍殆影曰拇欲相博蜀淆饥晶淹猛侨虽寸坏争疙敢旨尤臆洋兑燕亮执毅握泌移抿嘘淫绪掌浙佑嫡犊婚脾帧泣怂圭盟眷莱杀漠虾墟颤诱责闯浇臣钢绒侗笑鞍莆哥声海忱芝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