房颤急性期处理指南与进展课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,房颤急性期处理流程,彭道泉 教授,房颤的患病率,AF,是一种高发疾病,1,6,抗凝剂与房颤风险因素,(ATRIA),研究,美国的患病率估计在1左右,1,在美国，大约有230万房颤患者，在欧洲为450万,1,7,在中国，,AF,患病率在男性中为,1.4%,，在女性中为,0.7 %,8,，总共约,800,万人,1. Go,et al. JAMA,2001; 2. Heeringa,et al. Eur Heart J,2006; 3. Frost,et al,.,Int J Cardiol,2005; 4. DeWilde,et al. Heart,2006; 5. Miyasaka,et al. Circulation,2006; 6. Zhou & Hou.,J Epidemiol,2008; 7. Fuster,et al. Circulation,2006, 8: Chien et al Int J Cardiol 2008,40,岁以上终生发生房颤的累积风险,房颤导致的后果,最常见需要住院的心律失常,:,增加,2-3,倍的住院风险,血栓栓塞,:,增加,4-5,倍栓塞风险,微栓塞增加认知功能障碍的风险,致栓状态,降低生活质量,:,心悸、呼吸困难、乏力、活动耐量下降,死亡率,:,增加,2,倍独立死亡风险,心衰和肥厚型心肌病患者的猝死,血流动力学影响,:,失去心房收缩,不规律的心室率,心衰,心动过速性心肌病,Van Gelder IC, et al. Europace 2006;8:943-949,Narayam SM, et al,Lancet 1997;350:943-950,Wattigney WA, et al. Circulation 2003;108:7117-7716,Wyse DG,et al. Circulation. 2004;109:3089-3095,Favale S, et al. PACE. 2003;26:637-639,房颤治疗总体策略,心室率控制基本措施,血流动力学稳定的房颤应该以控制心室率为主,节律控制选择性措施,转复血流动力学不稳定以及症状不能耐受的房颤，一过性诱因所致（诱因已去除如缺血或甲功异常）,抗栓治疗必要措施,对所有合并栓塞危险因素的患者进行抗栓,基础疾病的控制,目的：改善预后 缓解症状,2010ESC,房颤治疗措施的定位,Figure 1 Natural time course of AF. AF ?atrial fibrillation. The dark blue boxes show a typical sequence of periods in AF against a background of sinus rhythm, and illustrate the progression of AF from silent and undiagnosed to paroxysmal and chronic forms, at times symptomatic. The upper bars indicate therapeutic measures that could be pursued. Light blue boxes indicate therapies that have proven effects on hard outcomes in AF, such as stroke or acute heart failure. Red boxes indicate therapies that are currently used for symptom relief, but may in the future contribute to reduction of AF-related complications. Rate control (grey box) is valuable for symptom relief and may improve cardiovascular outcomes.,房颤处理流程-抗栓放在首位,哪些房颤患者需要急性期抗凝,无论有否栓塞危险因素，无论房颤持时多长， 有转律可能的患者,-,准备进行药物或电复律,-,可能自行转律（如新发房颤或阵发房颤）,无论采用节律或室率控制，只要栓塞危险因素,-,瓣膜病、,肥厚性心肌病,-,有栓塞危险因素的非瓣膜病（,CHADS2/CHADS-Vas,),-,有其他抗凝指征的房颤患者（如合并体循环栓,塞，肺栓塞等）,心律失常紧急处理专家共识,2014AHA,房颤指南,2014 AHA/ACC/HRS,指南,给出了非瓣膜病房颤的定义,非瓣膜病房颤：指不合并风湿性二尖瓣狭窄，无机械或生物心脏瓣膜或二尖瓣修复手术的心房颤动,January CT et al J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01740-9.,ESC 2012,房颤指南,2014AHA,房颤指南,Camm AJ et al. Eur Heart J 2012,2014AHA/ACC/HRS,房颤指南,CHADS,2,评分,分数,罹患率,(%),充血性心力衰竭,1,32,高血压,1,65,年龄,75,岁,1,28,糖尿病,1,18,中风或,TIA,2,10,风险,分数,罹患率,(%),中高危险,2,50-60,低危险,0-1,40-50,心房颤动抗凝治疗中国专家共识,2012,VanWalraven C, et al. Arch Intern Med 2003; 163:936.,Nieuwlaat R, et al. Eur Heart J. 2006 Dec;27(24):3018-26.,美国,ACCP 9,和,加拿大,2012,房颤指南,房颤抗凝中国共识,房颤栓塞危险评分,从,CHADS,2,到,CHA,2,DS,2,-VAS,：,从找出高危患者抗凝到找出真正低危患者不抗凝,2010ESC,房颤指南转律抗凝流程图,2014AHA/ACC,房颤指南转律抗凝流程图,2014AHA/ACC,房颤指南转律抗凝,January CT et al J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01740-9.,房颤新指南中抗栓治疗的演变,室率控制或节律控制,心房颤动,-,室率控制,是一项基本措施,对于大多数血流动力学稳定的房颤患者都可以采取控制心室率的方法,-,规律服用抗心律失常药物控制但仍反复发作,的阵发性房颤或持续房颤,-,伴有明确基础疾病如瓣膜性心脏病、心功能,不全、高龄的房颤患者,2014AHA/ACC/HRS,房颤指南,心室率控制,January CT et al J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01740-9.,2014AHA/ACC/HRS,房颤指南,心衰室率控制,January CT et al J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01740-9.,2014AHA/ACC/HRS,房颤指南,心衰心室率控制,January CT et al J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01740-9.,2014AHA/ACC/HRS,房颤指南,急性期静脉用药,慢性期口服用药,January CT et al J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01740-9.,2010ESC,房颤指南,节律控制的选择,经过室率控制症状不能耐受，,EHRA2,分,房颤相关的心衰，为改善症状,有症状的年轻患者，不排除,RFCA,的可能，选择节律控制作为初始治疗,继发于缺血、甲亢等基础疾病的房颤，这些因素已经纠正，可考虑节律控制,房颤相关持续症状是节律控制最强指征,心率控制困难,年轻患者,心动过速心肌病,首次发作房颤,患者意愿,2014AHA/ACC/HRS,房颤指南,节律控制,January CT et al J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01740-9.,心房颤动,-,转律治疗,心律失常紧急处理专家共识,l.,中华心血管病医院，,2013.,（,5,），,药物转复与电转复,药物转复,电转复,选择,血流动力学稳定首选,血流动力学不稳定首选,转复率,30%-83%,高 （,90%,）,预防复发,有,无,镇静,不需要,需要,观察时间,用药期间及用药后半个半衰期或根据药物作用性质而定）,转复后，无其它异常,3,小时可离院,栓塞发生率,1%-2%,1%-2%,药物转复,AF,2006-,2010-2014,年指南推荐级别,药物,给药途径,转复率（,%,）,2006AHA,指南,2010ESC,指南,2014AHA,指南,多非利特,口服,IA,?,IA,氟卡胺,静脉,口服,67-92,94,IA,IA,IA,IIaB,IA,IIaB,依布利特,静脉,71,IA,IIbA,IA,普罗帕酮,静脉,口服,41-91,94,IA,IA,IA,IIaB,IA,IIaB,胺碘酮,静脉,40-60,IIaA,IA,IIaA,药物,转复率（,%,）,转复时间（小时）,胺碘酮,30-70,8,氟卡胺,57-68,1-3,伊布利特,40-60,1,普罗帕酮,56-83,2-6,26,心房颤动,-,药物转复房颤,-,药物转复房颤,Camm AJ,et al. Eur Heart J. 2012 Aug 25(Epub ahead of print),Fuster V, et al. Eur heart J. 2006; 27,（,16,）：,1929-2030,房颤转复时抗心律失常药的选择,有无器质性心脏病，有无心功能不全,有器质性心脏病只能选择胺碘酮,其他药物主要从安全性和价格上考虑,“,No clear conclusions can be drawn regarding the difference in the effect on conversion of these drugs. The choice may therefore be made on the basis of contraindications, side effects and/of costs”,2012ESC,房颤指南,药物转复房颤,血流动力学稳定，无器质性心脏病：,普罗帕酮：,2mg/kg,，稀释后,10,分钟以上静注。,也可,1mg/kg,，,5,分钟静注，间隔十分钟后重复。,最大可用,210-280mg,伊布利特：,体重,60kg,1mg,稀释后在,10,分钟内静注，无效,10,分钟后重复,1mg,。体重,60kg,每次剂量均为,0.01mg/kg,无论转复是否成功，都要,4,小时的心电图监护，以防出现长,QT,和尖端扭转性室速,-,一些专家建议用伊布利特前静注硫酸镁以降低尖端扭转室速,1,1.Effect of high dose of magnesium on converting ibutilide to a safe and more effective agent. Am J Cardiol. 2010;106:673-6.,药物转复,胺碘酮：用于有器质性心脏病但血流动力学相对稳定的患者,室率控制和转复使用相同的方法，但转复需要的时间长，剂量大：,静脉负荷，,5,7mg/kg,静注,30-60min,（不要快！）,然后以,1mg/min,持续静滴，直至室率控制（转复需要,1.2,1.8g/d,），甚至可能需要口服,2010ESC,房颤指南,心房颤动,-,预激伴房颤,/,房扑,一般应立即电转复,若考虑药物治疗时：,普罗帕酮、伊布利特、,-,静脉胺碘酮,（有导致室率增快的报道）,由于可造成旁路传导进一步加速，故禁用洋地黄，钙通道阻滞剂（如维拉帕米，地尔硫卓）,January CT et al J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01740-9.,胺碘酮在预激综合征的应用？,2014AHA/ACC/AHRS,房颤指南（根据,1996,、,2010,年的文献制定了这一推荐）,ESC,指南为,Ic,推荐,Am Heart J 1996;131:1214-6,Am Heart J 1996;131:1214-6,Am Heart J 1996;131:1214-6,Am Heart J 1996;131:1214-6,Am Heart J 1996;131:1214-6,1.,治疗的目的是为了减少房颤相关症状,2.,抗心律失常药物维持窦律的效力是中等程度的,3.,临床上成功的药物治疗是减少房颤的复发，而不是使其彻底消除,4.,若单一药物治疗失败,用另一种药物则可能会达到治疗目的,5.,药物的致心律失常作用以及心脏外的副作用非常常见,6.,选用抗心律失常药物应首先考虑其安全性，其次是疗效,2010 ESC,指南维持窦律药物选择的原则,再次强调关注抗心律失常药物的安全性,心衰、冠心病、左心室肥厚选择药物时需要考虑：,-,引起,QT,间期长的因素,-,尖端扭转型室速病史,-,影响药物吸收的因素（年龄、肝肾功能）,2014AHA,房颤指南,窦性心律的维持,2014AHA,房颤指南,窦性心律的维持,January CT et al J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01740-9.,2014AHA,房颤指南,窦性心律的维持,January CT et al J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01740-9.,小 结,房颤急诊处理中应该关注抗栓治疗,室率,/,节律控制仍需个体化处理的问题,转律治疗除了药物之外，电复律为有效手段,节律控制的药物选择，安全性胜过于有效性,谢谢,