海安县狂犬病培训教材XXXX年

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心,Chinese Center for Disease Control and Prevention,海 安 县 疾 病 预 防 控 制 中 心,Haian Center for Disease Control and Prevention,中 国 疾 病 预 防 控 制 中 心,Chinese Center for Disease Control and Prevention,海 安 县 疾 病 预 防 控 制 中 心,Haian Center for Disease Control and Prevention,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,狂犬病防控培训,海安县疾控中心,1,深入了解,狂犬病,第,1,部分,2,内 容,狂犬病流行病学,狂犬病病原学,人类狂犬病的发病机理及临床表现,狂犬病的诊断、治疗处理,狂犬病的免疫预防,预防控制,3,狂犬病流行病学,4,全世界每年因狂犬病死亡的人数达,55000,人，其中,31000,例发生在亚洲；印度是世界上狂犬病流行最严重的国家，平均每年因狂犬病死亡,20165,人；除印度外，中国周边的菲律宾、越南等国也属于狂犬病的高发地区。,目前中国的狂犬病例数仅次于印度，属于世界上狂犬病严重流行的国家之一。,5,1999,年狂犬病报告县区,6,2001,年狂犬病报告县区,7,2003,年狂犬病报告县区,8,2005,年狂犬病报告县区,9,2007,年狂犬病报告县区,10,2009,年狂犬病报告县区,11,1991,2009,全国人间狂犬病报告发病数,24,个省，,2213,例，下降,10.3%,12,2008,年发病数,2466,例，,2009,年发病数,2131,例，,2010,年发病数,2014,例，,2011,年发病数,1879,例，,2012,年,1-8,月发病数,893,例。,13,2010,年全国狂犬病发病月分布,14,2011,年全国狂犬病发病月分布,15,2008,年全国狂犬病病例年龄分布,16,职业分布,17,职业分布,全国狂犬病病例职业分布看，农民（占总发病数,69.32%,）、学生（,10.57%,）、散居儿童（,7.37%,）居发病前三位。三者占总发病数的,87.26%,。,18,性别分布,19,狂犬病的主要传染源,区域 主要宿主,亚洲,狗，狼，猫，,猫鼬,，,非洲,狗，豺，,猫鼬,，狐狸,拉丁美洲,狗，蝙蝠,北美洲,臭鼬，浣熊，狐狸,，蝙蝠,加勒比海地区,猫鼬,西欧,狐狸,，蝙蝠,东欧,狐狸，狗,几乎所有的温血动物都可以感染狂犬病。,亚洲和非洲：狗是主要的传染源，猫也可以传染狂犬病。,欧美发达国家野生动物是主要的传染源。,20,狂犬病的传播,动物狂犬病,1-,野生动物,2-,家畜动物,人类狂犬病,野生食肉动物,翼手目动物,狐狸,臭鼬,獾,狼,吸血蝙蝠,食果类,C.S.,食虫类,家畜型,食肉动物,家畜型,食草动物,狗,猫,奇蹄动物,牛,绵羊,山羊,人类,人类,人,类,21,狂犬病的易感人群和分布特征,不同性别、不同年龄组人群普遍易感,发病人群中不同性别、年龄、职业的差异系因接触犬机会的多少所致,欧美国家：人群分布有一定职业性，以野外考察、旅游者等与野生动物接触的人群多见,亚非国家：病例性别、年龄分布特征:男性多于女性，青少年发病较多,22,儿童狂犬病的特殊性,发病率高，15岁以下儿童占发病数的40以上。,极易咬伤头面部、颈部及上肢。,被抓伤或咬伤后，未及时告诉监护人，未能得到及时处置，所以容易被忽视。,23,狂犬病病原学,24,弹状病毒科狂犬病毒属,未分段的单股负链,RNA,包膜病毒,子弹头形状: 180,nm,75 nm,RNA,基因组编码,5,种蛋白,: N, NS, M, G,和,L,蛋白,有一层磷脂层包被，包膜上镶嵌有10-,nm,长的糖蛋白形成钉状突起,蛋白,G,是主要的病毒保护性抗原，可以刺激机体产生病毒中和抗体,结 构,包膜（为薄膜）,基质蛋白,糖蛋白,核糖核蛋白,垂直切面,25,狂犬病病毒的理化特性,对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制剂以及季胺类化合物、酸（,PH 4,以下），碱（,PH 10,以上）敏感，容易被杀灭；,对日光、紫外线和热敏感，病毒悬液经56,30,60,分钟或100,2,分钟即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒；,不易被酚或来苏尔溶液杀灭；,对干燥、反复冻融有一定抵抗力。,26,狂犬病发病机理及临床表现,27,狂犬病致病机理,通过神经进入分泌腺体：,在唾液中排出病毒,进入大脑细胞引起全脑炎,在神经系统中向心性移动,通过肌肉周围神经末梢进入神经系统,病毒在伤口周围肌肉细胞中复制,被动物咬伤而感染病毒,28,狂犬病致病机理,病毒的侵入；病毒停留在伤口附近横纹肌细胞内缓慢繁殖,1,2,周,或更长,病毒由外周神经进入中枢神经；每天,12,100mm,速度转运，到达中枢就不可逆转,病毒从中枢神经向各器官扩散,29,2024/9/14,30,30,临床表现,潜伏期,前驱期,临床症状 (急性期),昏迷和死亡,31,潜伏期,一般 20 60 天,从暴露后数天到数年，差别非常大,主要的影响因素,感染的病毒数量,感染的病毒株,暴露的严重程度,暴露的部位,7-10,天,10-20,天,21-28,天,1-3,月,3-6,月,6-12,月,1,年,3.25%,41.87%,25.88%,16.12%,3.25%,3.25%,6.38%,一般20 - 60天,1,月内发病71%,3,月内发病87%,32,前驱症状,持续数天,非特异症状,不适,乏力,头痛,发热,警示性主诉：暴露部位疼痛或感觉异常，出现蚁走感,33,急性发作期,情绪波动,(,激动/抑郁,攻击性),恐惧发作,(,恐水 恐光 恐风,),自主功能障碍,(,瞳孔散大),瘫痪,格林巴利综合症,(,伴发热),完全瘫痪,脑炎型(狂躁型) 狂犬病,约80%,麻痹型(哑型) 狂犬病,约20%,持续数天,两种类型,34,昏迷和死亡,几乎所有的狂犬病临床症状都会发展成为昏迷和死亡,在发病后数天时开始昏迷,由于呼吸循环衰竭而死亡,35,狂犬病的诊断,36,狂犬病诊断,流行病学史,+,临床症状,入院后的实验室诊断：,免疫荧光抗体法检测病毒抗原,RTPCR方法检测病毒核酸,死后的实验室诊断,脑组织标本抗狂犬病毒荧光抗体染色阳性,脑组织中病理切片存在,Negri,小体,脑组织标本中分离到病毒,每天唾液，鼻咽洗液，脑脊液，尿液，角膜印片，皮肤切片,每天唾液，鼻咽洗液，脑脊液，尿液，角膜和皮肤组织,37,病 史,几乎所有的病例,被,唾液中含有病毒的动物（狗）,咬伤、抓伤或被舔及粘膜、破损皮肤,极少数病例,吸入病毒气溶胶,(在实验室环境, 蝙蝠居住的洞穴,),人与人之间的传播,器官移植,*被感染的患者咬伤或被唾液污染，无确切报道*,38,狂犬病诊断标准（,WS281-2008,）,3,诊断依据,3,1,流行病学史,有被犬、猫、野生食肉动物以及食虫和吸血蝙蝠等宿主动物咬伤、抓伤、舔舐黏膜或未愈合伤口的感染史。,3,2,临床表现,3,2,1,狂躁型,狂躁型是我国最常见的类型。主要表现有：在愈合的伤口及其神经支配区有痒、痛、麻及蚁走等异常感觉，以后出现高度兴奋、恐水、怕风、阵发性咽肌痉挛和交感神经兴奋症状如流涎、吐沫、多汗、心率加快、血压增高等。逐渐发生全身弛缓性瘫痪，最终因呼吸、循环衰竭而死亡。,3,2,2,麻痹型,麻痹型在我国较为少见。临床表现为：前驱期多为高热、头痛、呕吐及咬伤处疼痛等，无兴奋期和恐水症状，亦无咽喉痉挛和吞咽困难等表现。前驱期后即出现四肢无力、麻痹症状，麻痹多开始于肢体被咬处，然后呈放射状向四周蔓延。部分或全部肌肉瘫痪，咽喉肌、声带麻痹而失音，故称“哑狂犬病”。,39,狂犬病诊断标准（,WS281-2008,）,3,3,实验室检查,3,3,1,直接荧光抗体法,(dFA)(,见,A,1),或,ELISA(,见,A,2),检测患者唾液、脑脊液或颈后带毛囊的皮肤组织标本中狂犬病毒抗原阳性，或用,RT-PCR(,见,A,3),检测狂犬病病毒核酸阳性。,3,3,2,细胞培养方法,(,见,A,4),从患者唾液、脑脊液等标本中分离到狂犬病病毒。,3,3,3,脑组织检测,尸检脑组织标本，用直接荧光抗体法,(dFA)(,见,A,1),或,ELISA(,见,A,2),检测狂犬病病毒抗原阳性、,RT-PCR(,见,A,3),检测狂犬病病毒核酸阳性、细胞培养方法,(,见,A,4),分离到狂犬病病毒。,40,狂犬病诊断标准（,WS281-2008,）,根据患者的流行病学史、临床表现和实验室检查结果进行综合判断，病例确诊需要实验室证据。,诊断,临床诊断病例,符合下列任一项即可诊断：,符合,3,2,1,者。,符合,3,1,加,3,2,2,者。,确诊病例,临床诊断病例加,3,3,1,、,3,3,2,、,3,3,3,中的任何一项者。,鉴别诊断,本病尚需与狂犬病恐怖症、破伤风、病毒性脑膜脑炎、脊髓灰质炎等鉴别，,41,狂犬病的,免疫预防,第,2,部分,42,犬仍是引起我国狂犬病的主要动物,90%,左右的狂犬病由犬伤引起,5%,由猫伤引起,43,犬伤造成的负担大,每年狂犬病疫苗使用量约为,1200,万至,1500,万人份，费用约为,35,亿至,50,亿元,所有的狂犬病暴露均得到预防处置，每年约需,245,亿元,农村地区约,170,亿元,城市地区约,75,亿元,摘自,中国狂犬病防治现状,44,狂犬病暴露预防处置工作规范（,2009,年版）,45,狂犬病暴露预防处置工作规范（,2009,年版）,一 狂犬病暴露定义,二 暴露分级,三 判定暴露级别，决定处置措施,四,I,级处理原则,五,级处理原则,六,级处理原则,七 伤口处理,八 缝合原则,九 特殊部位的伤口处理,十 首次暴露后的狂犬病疫苗接种,十一 计免接种儿童接种狂犬病疫苗,十二 应当按时完成全程免疫,十三 使用同一品牌狂犬病疫苗,十四 狂犬病疫苗无禁忌症,十五 稀释液按说明书要求使用。,十六 被动免疫制剂使用剂量,十七 被动免疫制剂注射部位,十八 被动免疫制剂注意事项,十九 粘膜暴露者被动免疫制剂使用,二十 注射抗血清的过敏试验,二十一 再次暴露后处置,二十二 免疫效果,二十三 不良反应处理,二十四 高暴露风险者暴露前免疫,二十五 暴露前基础免疫程序,二十六 特殊人群免疫,二十七 预防处置门诊要求,二十八 预防处置门诊必备条件,二十九 预防处置门诊管理制度,三十 规范内容尊从药典或说明书,46,内 容,暴露后处理,暴露前预防,再次暴露后的处理,特殊情况下的免疫处理,47,暴露后免疫,48,预防免疫，越早越好,一旦感染 (被动物致伤,),一旦与外周神经结合,病毒开始在伤口局部复制繁殖,一旦症状出现,病毒开始向中枢神经系统移动,死亡几乎不可避免,潜伏期,感染,前驱症状,临床症状,昏迷和死亡,在侵入神经系统前及早采取措施,侵入神经系统后没有任何有效手段阻止病程发展,49,人对狂犬病毒的易感性,人对狂犬病毒没有自然免疫力，无隐性感染者。,人,被疯动物咬伤抓伤后狂犬病的发生率为30-70%，如能,正确处理伤口、使用疫苗和人狂犬病免疫球蛋白或抗血清,，发生率可降到1%以下。,50,狂犬病暴露,是指被狂犬、疑似狂犬或者,不能确定健康的狂犬病宿主动物,咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、粘膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或者组织。,狂犬病暴露者,指被狂犬、疑似狂犬或狂犬病宿主动物抓伤、咬伤、舔舐皮肤或粘膜破损处的所有人员。,全国狂犬病监测方案（试行）,（,2005,年,9,月,8,日颁布）,51,狂犬病暴露预防处置工作规范,（,2009,年版）,立即处理伤口并注射狂犬病被动免疫制剂，随后接种狂犬病疫苗,单处或者多处贯穿性皮肤咬伤或者抓伤，或者破损皮肤被舔，或者开放性伤口、粘膜被污染,III,立即处理伤口并接种狂犬病疫苗。确认为,级暴露者且免疫功能低下的，或者,级暴露位于头面部且致伤动物不能确定健康时，按照,级暴露处置,裸露的皮肤被轻咬，或者无出血的轻微抓伤、擦伤,II,无需进行处置,接触,或喂养动物，被舔触无损伤的皮肤,I,推荐处理方法,接触类型,类别,WHO,指导原则：,如果非流行区明显健康的猫或狗被隔离观察或被实验室检验证实未感染狂犬病毒，则可以推迟治疗。,本条款不提倡在中国国内使用。,暴露于啮齿动物（包括鼠、兔等），也需要暴露后免疫治疗。,52,I,级暴露,确认病史可靠则不需处置,“病史”特指“接触史”。如能确认与动物接触过程中皮肤完好、接触方式没有感染危险，则不需要进行处置。“接触史”不能确认时，建议参照下述,级暴露进行处置。,53,第五条,判定为,级暴露者，应当立即处理伤口并接种狂犬病疫苗。,确认为,级暴露者且免疫功能低下的，或者,级暴露位于头面部且致伤动物不能确定健康时，按照,级暴露处置。,54,第六条,判定为,级暴露者，应当立即处理伤口并注射狂犬病被动免疫制剂，随后接种狂犬病疫苗。,III,级暴露：符合以下情况之一者,1.,单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤,“贯穿性”表示至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血,2.,破损皮肤被舔,应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮肤破损,3.,粘膜被动物体液污染,常见情况有与家养动物亲吻、小孩大便时肛门被舔以及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物污染,55,暴露后处理的步骤,第一步: 立即进行局部伤口的处理，适用所有类型的暴露,第二步: 确定伤口暴露的类型，根据不同情况进行处理：,狂犬病的暴露后处理，应根据患者接种疫苗的历史和,伤口严重的程度不同，进行不同的处理,注意：在告知暴露者狂犬病危害及应当采取的处置措施并获得知情同意后，采取相应处置措施,-,狂犬病暴露预防处置工作规范,（,2009,年版）,56,暴露后免疫 ,局部伤口处理,目的是尽可能多地清除局部感染的病毒,物理方法清除病毒颗粒,化学作用灭活剩余的病毒,伤口处理包括彻底冲洗和消毒处理,局部伤口处理越早越好,就诊时如伤口已结痂或者愈合则不主张进行伤口处理。清洗或者消毒时如果疼痛剧烈，可给予局部麻醉,57,用,20%,的肥皂水（或者其他弱碱性清洁剂）和一定压力的流动清水交替彻底清洗、,冲洗所有咬伤和抓伤处至少,15,分钟。,然后用生理盐水（也可用清水代替）将伤口洗净，最后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水或者清洁剂。较深伤口冲洗时，用注射器或者高压脉冲器械伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底。,特别提醒：避免过度擦洗,彻底冲洗后用,2-3%,碘酒（碘伏）或者,75%,酒精涂擦伤口。如伤口碎烂组织较多，应当首先予以清除。,暴露后免疫 局部伤口处理,消毒处理,伤口冲洗,58,暴露后免疫 局部伤口处理,如伤口情况允许，应当尽量避免缝合。伤口的缝合和抗生素的预防性使用应当在考虑暴露动物类型、伤口大小和位置以及暴露后时间间隔的基础上区别对待。,伤口轻微时，可不缝合，也可不包扎，可用透气性敷料覆盖创面。,伤口较大或者面部重伤影响面容或者功能时，确需缝合的，在完成清创消毒后，应当先用抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中，以中和病毒。数小时后（不少于,2,小时）再行缝合和包扎；伤口深而大者应当放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排出。,伤口较深、污染严重者酌情进行抗破伤风处理和使用抗生素等，以控制狂犬病病毒以外的其他感染。,59,暴露后免疫 局部伤口处理,眼部：波及眼内的伤口处理时，要用无菌生理盐水冲洗，一般不用任何消毒剂。,口腔：口腔的伤口处理最好在口腔专业医师协助下完成，冲洗时注意保持头低位，以免冲洗液流入咽喉部而造成窒息。,外生殖器或肛门部粘膜：伤口处理、冲洗方法同皮肤，注意冲洗方向应当向外，避免污染深部粘膜。,以上特殊部位伤口较大时建议采用一期缝合（在手术后或者创伤后的允许时间内立即缝合创口），以便功能恢复。,特殊部位的伤口处理,60,暴露后免疫,61,暴露后免疫,首次暴露后的狂犬病疫苗接种应当越早越好,一般咬伤者于,0,（注射当天）、,3,、,7,、,14,和,28,天各注射狂犬病疫苗,1,个剂量。狂犬病疫苗不分体重和年龄，每针次均接种,1,个剂量,如不能确定暴露的狂犬病宿主动物的健康状况，对已暴露数月而一直未接种狂犬病疫苗者也应当按照接种程序接种疫苗,正在进行计划免疫接种的儿童可按照正常免疫程序接种狂犬病疫苗。接种狂犬病疫苗期间也可按照正常免疫程序接种其他疫苗，但优先接种狂犬病疫苗。,62,暴露后免疫,肌肉,接种方案（上臂三角肌，,2,岁以下婴幼儿可在大腿前外侧肌肉内注射。禁止臀部注射,）,WHO,标准,5针肌肉接种方案,RIG（III,类暴露）,63,暴露后免疫,接种狂犬病疫苗应当按时完成全程免疫，按照程序正确接种对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键，,当某一针次出现延迟一天或者数天注射，其后续针次接种时间按延迟后的原免疫程序间隔时间相应顺延。,应当尽量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接种。若无法实现，使用不同品牌的合格狂犬病疫苗应当继续按原程序完成全程接种。,狂犬病病死率达,100%,，暴露后狂犬病疫苗接种无禁忌症。接种后少数人可能出现局部红肿、硬结等，一般不需做特殊处理。极个别人的反应可能较重，应当及时就诊。发现接种者对正在使用的狂犬病疫苗有严重不良反应时，可更换另一种狂犬病疫苗继续原有程序。,冻干狂犬病疫苗稀释液应当严格按照说明书要求使用,64,暴露后免疫 ,被动免疫,65,被动免疫的原理,GMT (IU/ml),在第 0,3,7,14,28天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗体滴度的变化。,天,狂犬病高风险感染期需要被动免疫,(RIGs),安全期,WHO,血清阳转标准,0.5,0,01,0,1,1,10,100,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,33,36,39,42,在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被动保护。,66,抗狂犬病免疫球蛋白/血清的使用方法,在局部伤口内部和周围尽可能多地浸润注射抗狂犬免疫球蛋白/血清以中和病毒，如伤口多时可以全部用于局部。,剂量：,人抗狂犬免疫球蛋白/血清,: 20 IU/kg,体重,马抗狂犬免疫球蛋白/血清,: 40 IU/kg,体重,使用马抗狂犬免疫球蛋白/血清之前要进行皮肤过敏试验（按照产品使用说明书）。,剩余的抗狂犬免疫球蛋白/血清应当在远离疫苗接种的部位肌肉注射。,如果伤口面积大，可以将抗狂犬免疫球蛋白/血清用生理盐水稀释后再浸润注射。,不得把被动免疫制剂和狂犬病疫苗注射在同一部位,不可以和疫苗使用同一支注射器。,67,抗狂犬病免疫球蛋白/血清的使用方法,注射部位如解剖学结构可行，应当按照计算剂量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围，所有伤口无论大小均应当进行浸润注射。当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余被动免疫制剂时，应当将其注射到远离疫苗注射部位的肌肉。暴露部位位于头面部、上肢及胸部以上躯干时，剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧背部肌肉群（如斜方肌），狂犬病疫苗接种于对侧。暴露部位位于下肢及胸部以下躯干时，剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧大腿外侧肌群,68,抗狂犬病免疫球蛋白/血清的使用方法,对于粘膜暴露者，应当将被动免疫制剂滴,/,涂在粘膜上。,如果解剖学结构允许，也可进行局部浸润注射。,剩余被动免疫制剂参照前述方法进行肌肉注射。,69,抗狂犬病免疫球蛋白/血清的使用方法,如未能在接种狂犬病疫苗的当天使用被动免疫制剂，接种首针狂犬病疫苗,7,天内（含,7,天）仍可注射被动免疫制剂。对于粘膜暴露者，应当将被动免疫制剂滴,/,涂在粘膜上。如果解剖学结构允许，也可进行局部浸润注射。剩余被动免疫制剂参照前述方法进行肌肉注射。,注射抗狂犬病血清前必须严格按照产品说明书进行过敏试验,70,再次暴露后处置,71,再次暴露后处置,1.,伤口处理,：任何一次暴露后均应当首先、及时、彻底地进行伤口处理。,2.,疫苗接种,：一般情况下，全程接种狂犬病疫苗后体内抗体水平可维持至少,1,年。,再次暴露发生在免疫接种过程中，继续按照原有程序完成全程接种；,全程免疫后半年内再次暴露者一般不需要再次免疫；,全程免疫后半年到,1,年内再次暴露者，于,0,和,3,天各接种,1,剂疫苗；,在,1-3,年内再次暴露者，应于,0,、,3,、,7,天各接种,1,剂疫苗；,超过,3,年者应当全程接种疫苗。,3.,被动免疫制剂注射,：按暴露前（后）程序完成了全程接种狂犬病疫苗（细胞培养疫苗）者，不再需要使用被动免疫制剂。,72,既往5针全程免疫者的暴露后免疫程序,全程免疫后在6个月-1年者,只需要接种,2,剂量，不需要注射,抗狂犬病免疫球蛋白,D0,D3,下面情况应进行全程的暴露后接种(5针肌肉接种方案)，包括,III,类暴露一定要使用抗狂犬免疫球蛋白：,没有接种记录；,所接种的疫苗效价,不够或,疫苗质量不可靠；,免疫水平低下者；,最后一次加强狂犬病疫苗已超过3年。,全程免疫后在1-3年者,只需要接种,3,剂量，,不需要注射,抗狂犬病免疫球蛋白,全程免疫后半年内再次暴露者一般不需要再次免疫,D0,D3,D7,超过,3,年者应当根据暴露程度全程,接种疫苗、被动免疫制剂,73,妊娠妇女接种狂犬病疫苗的有关问题,我国所有人用狂犬疫苗均为灭活疫苗，,灭活疫苗是将病毒彻底灭活，疫苗中不存在活病毒，因此不会对胎儿致畸。,现代狂犬病疫苗已经进行了高度纯化，不含有目前已知的,100,多种能引起胎儿致畸、致瘤、致突变的药物，因此是安全的。,孕妇暴露于狂犬病后接种狂犬病疫苗无任何禁忌症；到目前为止尚无由于接种狂犬病疫苗而引起胎儿致畸、异常的报道。,74,暴露后免疫失败分析,伤口未处理或未及时处理,没有同时使用抗狂犬免疫球蛋白,抗狂犬免疫球蛋白没有在伤口周围浸润注射或在伤口周围浸润 注射不充分,没有及时接种疫苗或延误处理时间,免疫水平低下,通常情况下，免疫失败的绝大部分原因是由于暴露后免疫处理不当。,75,小结: 暴露后免疫的3个主要步骤,伤口处理,主动免疫,按疫苗的说明书使用,被动免疫,伤口符合世界卫生组织,III,类指征时，使用抗狂犬病免疫球蛋白,在第一时间处理，越早越好,76,使用合格的、正规途径获得的疫苗全程免疫后，一般情况下无需对免疫效果进行检测。,如需检测抗体水平，应当采取中和抗体试验进行检测，包括快速荧光灶抑制试验（,RFFIT,）、小鼠脑内中和试验,2,种方法。,77,暴露前预防,78,暴露前免疫的优点,保护,高暴露风险的职业人群,狂犬病高发地区，如果有足够的疫苗供应，可以建议儿童接受暴露前免疫而获得抗体保护,那些可能意识不到暴露的人或没有条件及时进行暴露后处理的人,简化,与暴露后免疫相比，可减少所需疫苗的针次和剂量,不必使用抗狂犬免疫球蛋白,79,目标人群,持续暴露风险的对象,必须接种,狂犬病诊疗、研究人员、疫苗生产者，以及实验室工作人员,频繁暴露风险的对象,应当接种,护士、医务工作者、宠物主人、动物管理员、旅行者,、,接触狂犬病病人的人员、,兽医,儿童,应该考虑接种,儿童被咬伤的风险高于普通人,体形小不足以吓退动物,他们意识不到危险而且也不能避免危险的行为,他们不能保护自己，难以逃离攻击,他们的身高使头面部特别易受攻击，造成发病率高,儿童狂犬病发病的速度快于成人,80,暴露前免疫接种程序,基础免疫程序,:,按照规范各注射,1,剂,：,D0,D7,D21,*,三角肌肌肉注射,对于幼儿，可注射于大腿前外侧肌,* 第2,1,天的注射也可以在第2,8,天注射,持续暴露于狂犬病风险者，全程完成暴露前基础免疫后，在没有动物致伤的情况下，,1,年后加强,1,针次，以后每隔,3-5,年加强,1,针次。或,按疫苗说明书进行,81,特殊情况下的免疫,82,特殊情况下的免疫（1）,伤后延误处理时间如何处置？,WHO,推荐任何时间均应按新伤者的方法处理伤口和注射疫苗，已经愈合伤口不再进行伤口处理。,延误情况下是否使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清？,注射第一针疫苗超过伤后7天者，已无必要使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。,延误情况下，疫苗的接种日程？,疫苗可以按照原程序间隔时间顺延注射。,83,特殊情况下的免疫（2）,免疫水平低下者，如何处理？,严格按,WHO,推荐的要求处理，方法、剂量、时间应更加严格的执行，,II,类伤者应加用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。,过敏体质者如何进行免疫接种？,疫苗过敏,可选择换用另一品种疫苗，仍然发生过敏者，可到医院就诊进行抗过敏治疗，完成全程疫苗的注射。,抗狂犬病血清脱敏注射仍然过敏,停用抗狂犬病血清改用人源狂犬病特异免疫球蛋白。,84,特殊情况下的免疫（3）,没有条件注射抗狂犬病免疫球蛋白情况下如何处置？,因使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清具有不可替代性，因此，目前无明确的替代方案。,疫苗使用过程中注意事项？,忌饮酒、浓茶等刺激性食物及剧烈运动等。（2005版国家药典）,EPI,疫苗联合使用情况下如何注射？,由于狂犬病具有极高的致死性，应优先注射狂犬病疫苗。,85,特殊情况下的免疫（4）,全程接种中混用不同品牌疫苗、不同工艺同类疫苗？,WHO,建议：全程接种中尽量不混用不同品牌的疫苗，当遇不可避免的情况时，可以换用不同品牌的疫苗。,被注射过兽用狂犬疫苗的动物咬伤后，是否要注射狂犬病疫苗？,基于无法对每一只动物接种兽用狂犬病疫苗后的免疫效果进行评价，所以建议伤者注射狂犬病疫苗。,86,特殊情况下的免疫（,5,）,对妊娠妇女、患急性发热性疾病、过敏性体质、使用类固醇和免疫抑制剂者可酌情推迟暴露前免疫。,免疫缺陷病人不建议暴露前免疫，如处在高暴露风险中，亦可进行暴露前免疫，但完成免疫接种程序后需进行中和抗体检测。,87,狂犬病疫苗的抗体检测,88,狂犬病疫苗的抗体检测,世界卫生组织推荐两种标准的抗体检测方法：,小鼠中和法,快速免疫荧光灶抑制试验（,RFFIT,）,目前国内所用的,ELISA,试剂盒均无国家证书,ELISA,方法测定的是总抗体，不代表具有保护性的中和抗体水平，其结果仅供参考。,89,狂犬病疫苗的种类和历史,90,狂犬病疫苗的历史,Fenje et al,原代地鼠肾疫苗,Wiktor et al,人二倍体细胞疫苗,Kondo et al,鸡胚疫苗,Montagnon et al,Vero,细胞疫苗,David Semple,成年动物脑组织疫苗 (羊,山羊),路易巴斯德,第一个狂犬病疫苗,Fuenzalida et al,乳鼠脑组织疫苗,Powel et al,鸭胚疫苗,1885,1911,1955,1960,1964,1965,1985,91,中国狂犬病疫苗的历史,Vero,细胞,进口冻干纯化疫苗,地鼠肾细胞,纯化液体疫苗,Vero,细胞,国产冻干疫苗,鸡胚细胞,进口疫苗,地鼠肾细胞,原代细胞疫苗（淡苗）,羊脑,神经组织疫苗,地鼠肾细胞,浓缩原代细胞疫苗（浓缩苗）,1930,1980,1993,1994,1999,2003,2004,Vero,细胞,国产液体疫苗,2005,提倡使用无佐剂疫苗,92,Vero,细胞纯化疫苗 (,PVRV),人二倍体细胞纯化疫苗 (,HDCV),鸡胚细胞纯化疫苗 (,PCEC),鸭胚纯化疫苗 (PDEV ),WHO,推荐的狂犬疫苗,93,Vero,细胞纯化疫苗 (,PVRV),纯化地鼠肾疫苗 (PHKC),我国现在使用的狂犬病疫苗,94,2010,国家药典关于狂犬病疫苗指标的变化,2005,版,2.3.8.2,纯化,经浓缩并检定合格的病毒液以柱色谱或其他适宜的方法纯化，纯化后可加入适量人血白蛋白作为稳定剂及一定量,硫柳汞作为防腐剂,，即为原液。,2.4,半成品,2.4.1,配制,根据蛋白质含量,和,抗原含量进行配制，总蛋白质含量应不高于,120,g/,剂,。可加入终浓度不高于,0.70mg/ml,的氢氧化铝佐剂吸附,，即为半成品。,3.2.3,蛋白质含量,取纯化后未加入人血白蛋白的样品，依法测定，应不高于,120g/ml,（附录,VI B,第二法） 。,3.4.3.3,硫柳汞含量,应不高于,0.10mg/ml,2010,版,2.3.10,纯化,灭活后的病毒液采用柱色谱或其他适宜的方法纯化，纯化后可加入适量人血白蛋白或其他适宜的稳定剂，即为原液。,2.4,半成品,2.4.1,配制,将原液按规定的,同一蛋白质含量,或,抗原含量,进行配制，且总蛋白质含量应不高于,80,g/,剂,。可加入适量硫柳汞作为防腐剂， 即为半成品。,3.2.2,蛋白质含量,取纯化后未加入人血白蛋白的病毒液，依法测定， （附录,VI B,第二法），应不高于,80g /,剂,。,95,2010,国家药典关于狂犬病疫苗指标的变化,2005,版,3.4.6,无菌试验,依法检查，应符合规定,3.4.7,异常毒性试验,依法检查，应符合规定,3.4.8,细菌内毒素检查,应不高于,100EU/,剂,（附录,XII E,凝胶限量,试验）。,2010,版,3.4.6,牛血清白蛋白残留量,应不高于,50ng/,剂,3.4.7,抗生素残留量,生产过程中加入抗生素的应进行该项检,查。采用酶联免疫法，应不高于,50ng/,剂,3.4.8 Vero,细胞,DNA,残留量,应不高于,100pg/,剂（附录,IX B,）。,3.4.9,Vero,细胞宿主蛋白残留量,采用酶联免疫法， 应不高于,4ug/,剂。,3.4.10,无菌试验,依法检查，应符合规定,3.4.11,异常毒性试验,依法检查，应符合规定,3.4.12,细菌内毒素检查,应不高于,50EU/,剂,（附录,XII E,凝胶限量试,验）。,96,97,近来狂犬疫苗相关事件,2008,年：,大连金港安迪生物制品有限公司,非法添加核酸类物质,2010,年：,常州延申生物科技股份有限公司,河北福尔公司,两家企业生产的个批次万人份人用狂犬病疫苗产品的效价低于国家标准。,98,狂犬病疫苗及免疫球蛋白的不良反应及处理,99,关于不良反应的产生,疫苗和血清接种后，在接种的局部组织或全身引起的一系列的生理功能紊乱和病理变化，并表现出一定的临床症状和体征。,主要原因：,疫苗、血清中的杂质,疫苗、血清中的添加成分或固有成分,使用中未充分稀释和混匀,注射过程消毒不严格,100,狂犬病疫苗引起哪些常见的不良反应？,局部反应,红晕、浸润：1224小时出现，4872小时消退,疼痛、压痛：1224小时出现，48小时7天消退,淋巴结肿大、淋巴结炎：24小时至12周或更长,全身反应,发热：824小时，244872小时消退,毒性症状：头晕、头痛、乏力、全身不适，12天消退,胃肠道症状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻。12天消退,皮疹：57天出现，710天消退,其它：荨麻疹或血管神经性水肿等，需要治疗,101,抗狂犬病血清和免疫球蛋白有哪些不良反应？,发热,过敏性皮疹、荨麻疹,血管神经性水肿,过敏性休克,血清病,发生不良反应后应及时送医院处理,102,相关法规、条例和规范,中华人民共和国传染病防治法，乙类传染病,中华人民共和国动物防疫法1997年7月,疫苗流通和预防接种管理条例国务院 2005年6月1日,第三章 疫苗接种第二十一条二十五条,第五章 预防接种异常反应的处理,第七章 法律责任中相关条款,病原微生物实验室生物安全管理条例，2004年11月,不良反应检测条例,狂犬病诊断标准及处理原则【,GB 2008】,规范性文件,关于狂犬病预防控制工作的通知卫生部、公安部、农业部、国家食品药品监督管理局 2003年12月,常规疾病监测的重点传染病之一,全国狂犬病监测方案2005年,103,104,操作流程,询问动物暴露史,伤口处理,询问健康状况、狂犬疫苗接种史、过敏史,告知受种者或者其监护人所接种疫苗、免疫血清的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项,按程序进行疫苗接种，必要时注射免疫血清,填写狂犬病接种门诊登记表，登记接种日期、疫苗或血清的名称、生产厂家、批号、注明下次接种时间并交代医嘱。,接种后观察患者30分钟,做好接种后疫苗和器材的处理,及时汇总各种报表，健全技术档案，及时上报。,105,海安县狂犬病暴露预防处置门诊处置记录单,.doc,106,多一份责任,挽救一条生命,谢谢,107,