子宫内膜增生

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,子宫内膜增生,子宫内膜增生（,endometrial hyperplasia,）,是一种非生理性、非侵袭性的内膜增生，由于腺体结构的改变，腺体和间质比例的改变导致子宫内膜量增多。,最常见的临床表现是异常子宫出血，包括不规则阴道流血，周期延长或缩短，出血时间长，出血量时多时少，经量过多等，绝经后阴道流血。,其他症状：包括阴道异常排液、宫腔积液、下腹疼痛等,.,子宫内膜增生的分类,2003,年,WHO,分类,增生内膜,简单增生,复杂增生,不典型增生,病理特点,1,、,增生子宫内膜,：组织学类似于正常月经周期的增生期内膜，但整个月经周期子宫内膜增生持续存在，子宫内膜肥厚，厚度,5-7mm,。镜下：子宫内膜腺体和间质增生，腺体增大，形态不规则。,2,、,简单增生,：子宫内膜肥厚，,7-10mm,，呈,息肉状,增生。镜下：子宫内膜腺体增多、大小不一，腺腔扩大。腺上皮细胞呈高柱状，呈假复层排列，间质水肿明显。,3,、,复杂增生,：内膜厚度明显增加，大于,10mm,。镜下：以腺体增生而密集排列和间质稀少为特征。细胞出现核有丝分裂和化生现象。,4,、,不典型性增生：,在增生的基础上出现了,腺上皮细胞异型化,。细胞核大，染色深，核仁明显，上皮复层，失去极性，常见核分裂像。按病变程度分为轻中重三度。,病理特点,不论为单纯性或复杂性增生，只要腺上皮细胞出现不典型增生改变，都应归于不典型增生病变。,2014,修订版的,WHO,分类，它根据是否存在细胞不典型性将子宫内膜增生分为,2,类,:,（,i,）,无不典型性,的子宫内膜增生,EH,（,ii,）子宫内膜,不典型增生,AH,（,Atypical hyperplasia,）,子宫内膜增生的分类,子宫内膜上皮内瘤样变,EIN,分类,良性子宫内膜增生,BH/EH,恶性前期：子宫内膜内皮瘤样变,EIN/AH,恶性：内膜腺癌,ECa,EH,是指子宫内膜腺体过度增生伴腺体大小和形态不规则，腺体和间质比例增加，不伴有细胞的不典型变化。,进展为内膜癌的风险,1-3%,。,AH/EIN,指过度增生的子宫内膜腺体存在细胞的异型性，但缺乏浸润的证据。,约,25-40%,的,AH,患者同时存在内膜癌。约,1/4-1/3,的,AH,患者在诊断后立即行全子宫手术时或诊断后,1,年内发现有子宫内膜癌。,子宫内膜增生的分类,子宫内膜增生的风险因素,长期无拮抗的雌激素刺激,1,、长期,无排卵,或稀发排卵：青春期、围绝经期、,多囊卵巢综合症,、下丘脑垂体卵巢轴环节失调者都可出现不排卵现象，使子宫内膜长期持续受雌激素作用，无孕激素对抗，缺少周期性分泌期转化，子宫内膜长期处于增生的状态,。,2,、分泌雌激素的卵巢肿瘤。,3,、外源性雌激素；雌激素治疗缺乏孕激素拮抗。,4,、乳腺癌术后长期接受他莫昔芬治疗。,5,、肥胖、初潮过早、绝经晚、不孕、家族癌瘤史（子宫内膜癌，结肠癌，卵巢癌，乳腺癌）等也是内膜增生和子宫内膜癌的高危因素。,子宫内膜增生的风险因素,诊断,彩超，,MRI,对内膜增生有一定筛查作用。,确诊需要组织学检查：分段诊刮术、诊断性宫腔镜下获取内膜标本更优。,无不典型性的子宫内膜增生的治疗,无不典型性的子宫内膜增生在,20,年内进展为子宫内膜癌的风险低于,5%,，大多数病例均能在随访中自发缓解。,对于长期异常出血，肥胖，应用孕激素受体拮抗剂等高风险患者建议长期定期使用孕激素治疗。,目的：控制异常出血，逆转子宫内膜，防止发展为子宫内膜癌。,1,孕激素后半周期序贯治疗：,醋酸甲羟孕酮,1020 mg/d,黄体酮胶囊,300 mg/d,醋酸甲地孕酮,80 mg/d,炔诺酮,5 mg/d,地屈孕酮,1020 mg/d,月经周期第,1116,天起始，每个周期用药需至少,1214d,，连续用药,36,个周期,无不典型性的子宫内膜增生的治疗,孕激素连续治疗：近年来,更推荐孕激素连续治疗,，如甲羟孕酮,1020 mg/d,、炔诺酮,1015mg/d,，连续用药,36,个周期,无不典型性的子宫内膜增生的治疗,含左炔诺孕酮的宫内节育系统,（,LNG,IUS,）：,每天直接释放,20ug,的左炔诺酮至子宫腔，产生较高的子宫内膜浓度及较低的血浆浓度，对机体代谢只产生微小的副反应。,对复杂增生和不典型增生均有效,，大部分患者都可在,12,个月内获得好转。,植入后持续用,6,个月至,5,年,。国外推荐为,治疗无不典型增生的子宫内膜增生的首选方案。,无不典型性的子宫内膜增生的治疗,无不典型性的子宫内膜增生的,治疗周期及随访,为了获得子宫内膜增生的组织学缓解，口服孕激素或,LNG-IUS,治疗的时间,至少应达到,6,个月,。如果对副反应可以耐受且无生育要求，推荐应用,LNG-IUS 5,年,大部分文献采用,3-6,个月后行内膜活检一次。国内推荐治疗过程中至少,6,个月复检一次,。在至少有,连续,2,次间隔,6,个月的组织学检查结果为阴性,后，方可考虑终止随访。,对于存在,复发高危因素,的患者，在连续,2,次获得阴性结果后，改为,1,年活检随访一次,。,EH,会显著影响患者的生育力，对于有生育要求的患者，需要在逆转子宫内膜后积极促排卵受孕,无不典型性的子宫内膜增生,手术适应证,子宫切除手术不应作为无不典型性的子宫内膜增生的首选治疗。,对于无生育要求的女性，只有存在以下因素时才考虑切除子宫，包括：,1),随访中,进展为内膜不典型增生,，不愿意继续药物治疗,2,）接受药物治疗,12,个月以上内膜无逆转,，,3,）孕激素,规范治疗后复发,的内膜增生，,4,）,持续异常子宫出血,，,5,）,不能定期内膜随访,或药物治疗或依从性差者。,不典型增生,AH/EIN,的治疗,手术和药物，依据患者有无生育要求和年龄决定。,无生育要求者，,全子宫切除术是首选,，不建议单纯内膜切除术。,绝经后女性如要求手术治疗，应在切除子宫的同时切除双侧输卵管，是否同时切除卵巢应进行个体化选择。,在子宫内膜增生的治疗中，不推荐应用子宫内膜消融术，因为这一治疗方式不能保证完全和持久的内膜毁损，而且术后继发的宫腔粘连会对未来的内膜组织学监测造成障碍。,子宫内膜不典型增生的药物治疗,适应症：,强烈要求保留生育，,小于,45,岁，,无药物禁忌或妊娠禁忌；,有良好依从性，能及时随访内膜病理。,子宫内膜不典型增生的药物治疗,充分告知,利弊,签署,知情同意书,全面评估,，除外浸润癌和其他肿瘤,制定,管理及随访,方案,一旦放弃生育，进行子宫切除手术。,药物治疗后内膜完全逆转的中位时间,6-9,月,若治疗,9-12,个月病灶持续存在或进展，应进行手术治疗,AH,药物治疗,1.,曼月乐；逆转率,90%,；,首选,2.,大剂量孕激素：,醋酸甲羟孕酮,250mg,，,qd-bid PO,、,1000mg/,周,IM,醋酸甲地孕酮,160 mg,，,qd-bid PO,。,3.GnRH-a,，,3-4,个月。复发率高，需进一步研究。,非手术治疗的子宫内膜不典型增生的随访,常规的监测随访内容主要是进行子宫内膜活检，,每隔,3,个月随访一次，直至获得连续,2,次阴性组织学结果,。,对于无症状、连续,2,次活检阴性结果，,建议每,6-12,个月进行内膜活检直到可以手术切除子宫为止,。,去除风险因素,：肥胖，胰岛素抵抗等,监测不良反应,：体重增加，水肿，头痛，异常出血，肝肾功，血栓，需要监测相应指标。,生育调节,至少一次内膜活检转阴后要尽快妊娠。,进行促排卵或辅助生殖治疗。,对于近期无生育要求的患者，建议孕激素保护内膜预防复发。,治愈后每,3-6,个月,B,超随访内膜，必要时活检。完成生育后国外建议尽快手术切除子宫。,参考文献：,中国子宫内膜增生诊疗共识 ；,生殖医学杂志；,2017.10,