低钾血症蒋家升

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,低钾血症,2016.5,1,案例,2015年7月我院急诊室收治一位患者，张XX，男性，28岁，因四肢乏力4小时就诊，急查急诊生化，提示血清钾2.85mmol/L，双上肢肌力3级，双下肢肌力2级，立即予以心电监护，静脉补钾6g，口服补钾5g，经积极治疗，患者肌力回恢复4级，复查血清钾4.33mmol/L.,2,概述,血清钾,浓度在,3.55.5mmol/L，平均4.2mmol/L。通常以血清钾3.5mmol/L时称,低血钾,。但是，血清钾降低，并不一定表示体内缺钾，只能表示,细胞外液,中钾的浓度，而全身缺钾时，血清钾不一定降低。故临床上应结合病史和临床表现分析判断。,3,人体钾全靠外界摄入，每日从食物中摄入钾约,50-100mmol，90由小肠吸收。,肾脏,是排钾和调节钾平衡的主要器官，,肾小球,滤液中的钾先在近曲,肾小管,内被完全吸收，以后远曲肾小管,细胞,和集合管细胞再将过剩的钾分泌出来，从尿排出，使钾在体内维持平衡。但是，人体摄入钾不足时，肾脏不能明显地减少排钾，使钾保留于体内，故易引起缺钾。,4,诊断,主要根据病史和临床表现。血清钾测定血,K+3.5mmol/L时，出现症状即可作出诊断。但在缺水或,酸中毒,时，血清K+可不显示降低。此外可根据,心电图,检查，多能较敏感地反映出低血钾情况，心电图的主要表现为Q-T间期延长，S-T段下降，T波低平、增宽、双相、倒置或出现U波等。,5,病因和发病机制,1.钾摄入减少,一般饮食含钾都比较丰富。故只要能正常进食，机体就不致缺钾。,消化道,梗阻、昏迷、手术后较长时间禁食的患者，不能进食。如果给这些患者静脉内输入营养时没有同时补钾或补钾不够，就可导致缺钾和低钾血症。,6,病因和发病机制,2.钾排出过多,经胃肠道失钾：常见于严重腹泻呕吐等伴有大量,消化液,丧失的患者。腹泻时粪便中K+的浓度可达3050mmol/L。此时随粪丢失的钾可比正常时多1020倍。粪钾含量之所以增多，一方面是因为腹泻而使钾在小肠的吸收减少，另一方面是由于腹泻所致的,血容量,减少可使,醛固酮,分泌增多，而醛固酮不仅可使尿钾排出增多，也可使结肠分泌钾的作用加强。由于胃液含钾量只有510mmol/L，故剧烈呕吐时，胃液的丧失并非失钾的主要原因，而大量的钾是经肾随尿丧失的，因为呕吐所引起的,代谢性碱中毒,可使肾排钾增多，呕吐引起的血容量减少也可通过继发性醛固酮增多而促进肾排钾。,7,经肾失钾,利尿药,的长期连续使用或用量过多,某些肾脏疾病,肾上腺皮质激素,过多,8,（,3）经皮肤失钾 ：汗液含钾只有9mmol/L。在一般情况下，出汗不致引起低钾血症。但在高温环境中进行重体力劳动时，大量出汗亦可导致钾的丧失。,9,病因和发病机制,3.细胞外钾向细胞内转移,低钾性周期性麻痹：发作时细胞外钾向细胞内转移，是一种家族性疾病。,碱中毒：细胞内,H+移至细胞外以起代偿作用，同时细胞外K+进入细胞。,10,过量,胰岛素,：用大剂量胰岛素治疗,糖尿病酮症酸中毒,时，发生低钾血症,机制有二：,胰岛素促进细胞糖原合成，糖原合成需要钾，,血浆,钾乃随葡萄糖进入细胞以合成糖原。,胰岛素有可能直接剌激骨骼肌,细胞膜,上的Na+-K+-ATP酶，从而使肌细胞内Na+排出增多而细胞外K+进入肌细胞增多。,11,钡中毒,抗日战争时期,四川,某地发生大批“趴病”病例，临床表现主要是,肌肉,软弱无力和瘫痪，严重者常因呼吸肌麻痹而死亡。经我国学者,杜公振,等研究，确定该病的原因是钡中毒。钡中毒引起瘫痪的机制在于钡中毒引起了低钾血症。钡中毒时，细胞膜上的Na+-K+-ATP酶继续活动。故细胞外液中的钾不断进入细胞。但钾从细胞内流出的孔道却被特异地阻断，因而发生低钾血症。,12,临床表现,临床表现和细胞内、外钾缺乏的严重程度相关，更主要的是取决于低血钾发生的速度。血清,K+2.5mmol/L时，症状较严重。短时期内发生缺钾，症状出现迅速，甚至引起猝死。,13,临床表现,(1),神经,肌肉系统 表现为神经、肌肉,应激性,减退。当血清K+3.0mmol/L时，可出现四肢肌肉软弱无力，肌无力常由双下肢开始，后延及双上肢，双侧对称，以近端较重，低于2.5mmol/L时，可出现软瘫，以四肢肌肉最为突出，腱反射迟钝或消失。当呼吸肌受累时则可引起呼吸困难。,中枢神经系统,表现症状为精神抑郁、倦怠、神志淡漠、嗜睡、神志不清、甚至昏迷等。,14,临床表现,(2)消化系统 缺钾可引起肠蠕动减弱，轻者有,食欲不振,、恶心、便秘，严重低血钾可引起腹胀、麻痹性肠便阻。,15,临床表现,(3)心,血管,系统 低血钾时一般为,心肌,兴奋性增强，可出现心悸、心律失常。严重者可出现房室阻滞、,室性心动过速,及室颤，最后,心脏,停跳于收缩状态。此外还可引起心肌张力减低，,心脏扩大,，末梢血管扩张，血压下降等。心电图可出现U波。,16,临床表现,(4)泌尿系统 长期低钾可引起缺钾性肾病和肾功能障碍，肾浓缩功能下降，出现多尿且比重低，尤其是夜尿增多。这可能与远曲肾小管细胞受损，对,抗利尿激素,反应降低，水重吸收能力降低所致。另外，缺钾后膀胱平滑肌张力减退，可出现尿潴留，病人常易合并,肾盂肾炎,。,17,并发症,1低钾血症并发有低钙，低镁，低钙时常表现为手足搐搦，它们的症状也可以相互混淆，应注意在补充钾的同时补充适当的钙、镁。,2低钾血症可以引起各种类型的,心律失常,18,并发症,3,高钾血症,：对于低钾血症的病人，由于治疗时过度地补钾，有可能因为治疗不当，反而引起高钾血症，故为了预防高钾血症，可将氯化钾加入5%10%的葡萄糖液中。,4低钾血症还可以引起,肾功能,的病变，故治疗时应严格观察尿量。,19,治疗措施,一般采用口服钾,成人预防,剂量,为10%,氯化钾,3040ml/d（每g氯化钾含钾13.4mmol）。氯化钾口服易有胃肠道反应，可用枸橼酸钾为佳（1g枸橼酸钾含钾4.5mmol）。,20,治疗措施,静脉输注氯化钾,在不能口服或缺钾严重的病人使用。常用浓度为5%葡萄糖液1.0L中加入10%氯化钾1020ml，每g氯化钾必须均匀滴注3040min以上，不可静脉推注。补钾量视病情而定，作为预防，通常成人补充氯化钾34g/d，作为治疗，则为46g或更多。,21,补钾注意点,尿量必须在,30ml/h以上时，方考虑补钾，否则可引起血钾过高,静脉滴注的氯化钾浓度太高可刺激静脉引起疼痛，甚至静脉痉挛和血栓形成 ，氯化钾的浓度一般不超过0.3%,切忌滴注过快，血清钾浓度突然增高可导致,心搏骤停,22,补钾注意点,K+进入,细胞,内的速度很慢，约15h才达到细胞内、外平衡，而在细胞功能不全如缺氧、酸中毒等情况下，钾的平衡时间更长，约需1周或更长，所以纠正缺钾需历时数日，勿操之过急或中途停止补给 ，成人静脉点滴的速度一般为60滴/分,23,补钾注意点,缺钾同时有,低血钙,时，应注意,补钙,，因为低血钙症状往往被低血钾所掩盖，低血钾纠正后，可出现低血钙性搐搦,短期内大量补钾或长期补钾时，需定期观察，测定血清钾及心电图以免发生,高血钾,。,24,预防,重在于预防。一是及时去除病因，二是对可能发生缺钾，如长时间禁食，体液丢失较多的,伤病员,，应及时补充钾。,低钾血症发生率较高，其症状常被原发病所掩盖，易误诊。所以，对于长期少食，禁食，利尿或大量呕吐，腹泻患者，应及时补充钾盐。另外，在代谢酸中毒时，血清钾可能不低，当纠正酸中毒后，可出现低钾血症，低钾血症常伴有低钙，低镁，它们的症状相互混淆，应注意在补充钾的同时补充适当的钙、镁。,25,富含钾的食物,一、粮食中，以荞麦、玉米、红薯、大豆等含钾元素较高。,二、水果中，以香蕉含钾元素最丰富，其次是橘子、柠檬、杏、梅、油桃,三、蔬菜中，以菠菜、苋菜、香菜、油菜、芹菜、大葱、青蒜、莴笋、土豆、山药、鲜豌豆、毛豆等含钾元素较高。,26,富含钾的食物,四、海藻类，含钾元素相当丰富，如紫菜每百克含钾,1640毫克，是含钠的175倍；海带含钾是含钠的22倍，因此，紫菜汤、紫菜蒸鱼、紫菜肉丸、凉拌海带丝、海带炖肉等都是夏季补钾菜肴的上品.,27,肌力分级标准,0级：完全瘫痪,1级：肌肉可收缩，但不能产生动作,2级：肢体能在床上移动，但不能抵抗自身重力，不能抬起,3级：肢体能抵抗重力，离开床面，但不能抵抗阻力,4级：肢体能作抗阻力动作，但未达到正常,5级：正常级力,28,低钾程度的分级,轻度低,K,血清钾浓,3.53.0 mmol/L,中度低,K,血清钾浓,3.02.5 mmol/L,重度低,K,血清钾浓,2.5 mmol/L,29,谢谢！,30,