低分子肝素的临床应用

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,孙慧兰,弥散性血管内凝血,D I C,disseminated or diffuse intravascular coagulation,2005,年,9,月,1,内容提要,1.,DIC,的概念,2.,DIC,的病因,3. 凝血与抗凝,4.,DIC,的发病机制,5.,影响,DIC,发生发展的因素,6.,DIC,时机体功能代谢的变化,7.,DIC,防治的病理生理基础,2,病人 ,女 ,岁 ,因停经周 ,胎儿肢体脱出阴道口,外小时入院，检查发现子宫破裂 ,立即行全子宫切除。,术中出血,病人出现心率加快、血压下降,即输血、输液,强心等抗休克,治疗 ,待血压回升至正常，查,3试验 (+),、,测凝血时间,超过分不凝,、,血小板减少,，,凝血时间延长,结合病史,诊断成立 ,立即在输大量新鲜血同时输入,肝素、,凝血酶原复合物,并给予支持、对症治疗 ,病情逐渐好转,各项检查指标转正常 ,术后天出院。,3,弥散性血管内凝血,概 念,DIC,是一种以,凝血功能失常,为主要特征的病理过程。由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，,凝血酶增加,，进而微循环中形成广泛的微血栓。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，继发性纤维蛋白溶解功能增强，导致患者出现明显的出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血等临床表现。（,从高凝状态转变到低凝状态,）,4,各种病因 激活凝血系统 凝血酶增多,大量微血栓形成 凝血因子、血小板消耗,纤溶系统激活 产生纤溶酶,FDP,形成,纤溶、抗凝作用增强,1,3,2,5,弥散性血管内凝血,原 因,妇产科疾病,感染性疾病,肿瘤性疾病,创伤及手术,6,凝血,抗凝,纤溶,凝血因子,血小板,血管痉挛,纤溶系统,AT-,，,TM-PC,系统,TFPI，,肝素,细胞抗凝,7,凝血酶,TF,a,Ca,2+,a,a,PL+Ca,2+,a,a,PL+Ca,2+,选择通路,传统通路,a,a,等,外凝系统,Ca,2+,a,a,胶原,HK,K,PK,内凝系统,凝血酶原,纤维蛋白原,纤维蛋白,单体,稳定的,纤维蛋白,Ca,2+,a,Ca,2+,8,少量凝血酶,激活,因子,血小板活化,激活,和,因子,大量凝血酶,激活纤溶系统,激活抗凝物质,9,a,f,a,血浆激肽,释放酶原,血浆激肽,释放酶,纤溶酶,补体系统,C,3a,C,5a,C,3b,5-,HT,组胺,TF,红细胞溶解,血小板释放,PF,3,10,血小板激活,血小板激活剂与血小板膜受体结合，通过,G,蛋白作用产生第二信使激活血小板发挥其黏附、聚集、释放功能,致密颗粒释放,ADP,等，,颗粒释放黏附蛋白,GPb/a(b,）与纤维蛋白原结合，血小板扁平伸展、聚集、黏附,活化血小板表面出现负电荷磷脂，结合凝血因子，形成纤维蛋白网，血小板以伪足伸入网中，使血块回缩，形成坚固血栓,11,TXA,2,TXA,2,TX,合成酶,PGG,2,/ PGH,2,AA,PE,PC,PLA,2,弱激活剂,强激活剂,（胶原,PAF）,G,P,PLC,PIP,2,IP,3,DG,PKC,肌浆网,Ca,2,钙调蛋白,肌动球蛋白,分泌,ADP,肾上腺素,5羟色胺等,12,纤溶酶,纤溶酶原,凝血酶,纤溶酶原激活物,激肽释放酶,纤维蛋白（原）,FDP,水解凝血因子,内,外,内,13,抗凝血酶,丝氨酸蛋白酶抑制物,抑制,a,a,a,a,由肝和内皮细胞合成,与肝素结合后活力大增,14,血栓调节蛋白,凝血酶,凝血活性降低,凝血酶原,蛋白,C,由肝合成,活化蛋白,C,灭活,a、,a,蛋白,S,内皮细胞表面,15,弥散性血管内凝血,发 病 机 制,组织因子释放，启动凝血系统,血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝调控失调,血细胞大量破坏，血小板被激活,促凝物质进入血液,16,组织因子释放，启动凝血系统,组织因子,（,TF,）,263Aa,跨膜糖蛋白,组织细胞破坏，大量组织因子入血,内皮细胞、单核细胞、中性粒细胞及巨噬细胞在内毒素刺激下可诱导,TF,表达,组织因子,与凝血因子,结合，启动外源性凝血系统,a,-TF,复合物激活,、,因子，产生的凝血酶反馈激活,、 、,等，扩大凝血反应,17,TF,a,Ca,2+,a,a,PL+Ca,2+,a,a,PL+Ca,2+,选择通路,传统通路,a,a,等,外凝系统,Ca,2+,a,a,胶原,HK,K,PK,内凝系统,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白,单体,稳定的,纤维蛋白,Ca,2+,a,Ca,2+,18,缺氧、酸中毒、内毒素损伤血管内皮细胞,释放组织因子，启动凝血系统,暴露胶原、激活,因子，启动凝血反应，血小板激活，同时激活激肽系统、补体系统和纤溶系统,内皮细胞抗凝作用减低：,TM/PC,和,HS/AT-,系统功能降低，,TFPI,减少,内皮细胞,tPA,产生减少，,PAI-,产生增多，纤溶活性降低,NO、PGI,2,、ADP,酶等减少，抑制血小板黏附聚集功能降低,19,抑制血小板聚集,抑制,a、,a、,TF,蛋白,S,外伤,肾上腺素,凝血酶,ADP,NO,PGI,2、,ADP,ase,TFPI,灭活,a,a,TM,PC,APC,凝血酶,肝素,AT,抑制,a、,a,纤溶酶原激活物,（,tPA、uPA）,纤溶酶,纤维蛋白溶解,阻止血液凝固,20,红细胞或白细胞大量破坏,红细胞破坏,释放磷脂,促凝,促血小板释放反应,释放,ADP,使血小板聚集,促血小板释放反应,PF,3,白细胞破坏,释放,TF,样物质,白细胞激活,内毒素、,IL1、TNF,使中性粒细胞合成和释放,TF,21,组织损伤,白细胞,组织因子,血小板激活,红细胞破坏,羊水、转移瘤细胞,细胞膜磷脂,血管内皮损伤,凝血酶原,凝血酶,内凝系统激活,外凝系统激活,纤维蛋白原,纤维蛋白,纤溶酶,纤溶酶原,a,Ca,2+,LPS TNF,a,FDP,聚集,血栓,胶原,K,PK,其他促,凝物质,HK,22,影响,弥散性血管内凝血,发生发展的因素,单核吞噬细胞系统功能受损,肝功能严重障碍,血液高凝状态,微循环障碍,23,肝功能严重障碍,合成抗凝物不足,灭活凝血因子障碍,肝细胞坏死释放,TF,病毒、药物损肝并激活凝血因子,24,为什么孕妇易并发,DIC,孕3周妊娠末期,血液高凝状态,血小板增多,凝血因子增多、,抗凝物质减少,AT3、tPA、uPA,胎盘产生纤溶酶原激活物抑制物增多,25,为什么酸中毒易引起,DIC,血液高凝状态,损伤内皮，启动凝血,凝血因子的酶活性升高,肝素抗凝活性减弱,血小板聚集性加强,26,分 期 和 分 型,分期：,1.高凝期：,2.消耗性低凝期,3.继发性纤溶亢进期,分型：,急性型,慢性型,亚急性型,失代偿型,代偿型,过度代偿型,27,弥散性血管内凝血,功能代谢的变化,出血,：,最初的表现,器官功能障碍：,休克,：,DIC,和休克可互为因果,贫血,:,即微血管病性溶血性贫血,28,弥散性血管内凝血,出血的原因,凝血物质被消耗而减少,纤溶系统激活,FDP,的形成,29,FDP,抗凝作用,X、Y,碎片可与纤维蛋白单体聚合，抑制纤维蛋白多聚体形成,Y、E,碎片有抗凝血酶作用,D,碎片抑制纤维蛋白单体聚合,抑制血小板的黏附和聚集,30,“3P”,试验（鱼精蛋白副凝试验）,检测,X,片断的存在,D,二聚体检查,凝血酶 纤溶酶,纤维蛋白原 纤维蛋白多聚体 ,D,二聚体,31,休 克,广泛微血栓形成,血管床容量增加,血容量减少,心泵功能障碍,32,微血管病性溶血性贫血,Microangiopathic hemolytic anemia,概念,出现红细胞碎片的的贫血,机制,纤维蛋白性微血栓网,缺氧、酸中毒使红细胞变形能力降低,红细胞游出,获得性球形红细胞增多症,内毒素对红细胞的损害作用,33,弥散性血管内凝血,防治的病理生理基础,1.,防治原发病,2. 建立新的凝血纤溶间的动态平衡,抗凝：低分子肝素（,AT,） TF,抑制剂,PC,浓缩剂,抗纤溶：止血芳酸 6氨基乙酸,3.改善微循环,34,谢谢,35,