胺碘酮的应用

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胺碘酮治疗心律失常的评价,1,胺碘酮最早于,1968,年作为血管扩张剂在法国上市,用于心绞痛治疗,1976,年,Rosenbaum,首先在南非将其用于快速性心律失常的治疗,并获得较好临床疗效,1985,年,美国,FDA,正式批准胺碘酮用于危及生命、反复发生的室性心律失常等,目前治疗房颤和房扑也是公认的适应证,2,胺碘酮电生理作用机制,广泛阻断钾通道,轻度阻断钠通道,阻断,L,型钙通道,非竞争性抑制,和,受体,胺碘酮属,类抗心律失常药物,兼有,4,类抗心律失常药物作用,3,胺碘酮在我国应用已有,20,多年历史,其临床应用范围越来越广,从教学医院到社区医院都在用,国内有关胺碘酮应用的文献报告明显增多,1999,2007,年共,1560,篇,2006,、,2007,两年,516,篇,如何评价胺碘酮的抗心律失常作用,临床疗效？,安全性？,4,临床医师对胺碘酮的认识,胺碘酮临床应用,30,年,第一个,10,年,胺碘酮因剂量应用过大,导致副反应严重且发生率高,使应用走向低谷,第二个,10,年,胺碘酮经历了临床应用的再认识和再评价后,重新受到重视,近,10,年来,大量的循证医学证实胺碘酮是一安全而又有很强疗效的药物,开始了胺碘酮辉煌鼎盛时代,5,一、胺碘酮的临床疗效评价,6,（一）,胺碘酮在房颤治疗中的应用,7,房颤治疗目标,控制心率,转复心律,预防血栓,胺碘酮在,“,心率和心律,”,控制方面具有举足轻重的作用,8,1.,控制房颤心室率,2006,年房颤治疗指南对胺碘酮的推荐意见,:,类推荐,:,无旁路的房颤患者,心衰时静脉注射地高辛或胺碘酮。,a,推荐,:,其他方法不成功或有禁忌症时,静脉注射胺碘酮能有效控制心室率。,b,推荐,:,用,受体阻滞剂、钙拮抗剂和洋地黄不能很好控制心室率时,可口服胺碘酮。,房颤合并预激旁路前传,如血流动力学稳定,可静脉注射胺碘酮。,9,2.,房颤复律时的应用,2006,年,ACC/AHA/ESC,房颤治疗指南,在房颤药物复律中作为,a,类推荐：胺碘酮可以作为转复房颤的药物,另一个,a,类推荐,:,预先服用胺碘酮、心律平等药物,对提高直流电复律的成功率和防止复发均有效。,10,胺碘酮的特点,转复率高,:,用胺碘酮进行房颤转复的成功率,45%,95%,平均成功率高达,80%,一项荟萃分析总结了,441,例房颤转复的情况,结果,354,例转复成功,胺碘酮治疗房颤的机理是延长心房不应期、抑制房早发生、延长房室结的有效不应期,故不需要联合应用地高辛、,受体阻滞剂或钙拮抗剂,11,胺碘酮的特点,胺碘酮的应用使房颤转复的传统界限被打破,:,左房直径,45mm,或房颤持续超过一年者不再适宜房颤的转复治疗。,循证医学及临床资料均提示,绝大多数的这类患者使用胺碘酮后能成功地转复,并能维持窦性心律。,12,胺碘酮在维持,“,窦律,”,中的地位,CTAF,试验（加拿大心房颤动试验）,是目前较大规模的胺碘酮维持房颤转复后维持窦律的研究（入选病人403例）,结果：,窦律维持情况,1年 3年 5年,持续性房颤 95% 90% 82%,阵发性房颤 80% 57% 43%,目前认为，胺碘酮是维持窦性心律最有效的药物,13,3.,在围手术期房颤中的应用,（,1,）,围手术期房颤发生率高,非心胸外科手术中房颤发生率约,3%,心胸外科手术时房颤发生率达,17%,50%,50%,发生在术后,2d,内,3d,后发生率迅速下降,围手术期房颤高发的原因,年龄常偏大,有不同程度心肌缺血和纤维化,对手术的担心与恐惧、手术创伤等，使交感神经张力及血液循环中儿茶酚胺水平剧增,14,3.,在围手术期房颤中的应用,（,2,）,尽管部分围手术期房颤具有自限性,但多数需要治疗,除,受体阻滞剂之外,胺碘酮在围手术期房颤中的防治作用逐渐受到重视,循证医学结果表明：口服及静脉给予胺碘酮均能明显减少围手术期房颤的发生率,不增加围手术期的并发症,15,（二）胺碘酮在室性心律失常治疗中的应用,16,1.,指南的推荐意见,2006,年,ACC/AHA/ESC,室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南中提出,:,胺碘酮是最有效的抗心律失常药物而被广泛应用,推荐意见有,类和,a,类两种,17,类推荐,反复发作的多形性室速、不伴,QT,间期延长时,应给予负荷量胺碘酮,因心肌缺血造成的复发性或无休止性室速、给予冠脉血运重建术和,受体阻滞剂后,应当静脉应用胺碘酮,18,a,类推荐,持续性单形性室速伴血流动力学不稳定,复律不成功及其他药物治疗无效时,应选择静注胺碘酮,冠心病伴发的反复性单形性室速应当静脉应用胺碘酮,陈旧心梗伴左室功能不全的症状性室速,单用,受体阻滞剂无效时，行胺碘酮,+,受体阻滞剂联合治疗,应当植入,ICD,的各种室速,对不能或拒绝植入,ICD,者,可用胺碘酮替代治疗,19,胺碘酮的特点,标、本兼治,原因：恶性室性心律失常多与冠心病、心,肌梗死、心力衰竭等有关,治标：胺碘酮能有效地控制恶性室性心律,失常,治本：胺碘酮具有抗心肌缺血、扩张血,管、改善心功能的作用,20,治疗各种室速及室颤总有效率高,Scheinman,报告：,324,例室速、室颤，胺碘酮治疗的总有效率达,78%,Levine,报告：,273,例利多卡因、普卡胺、溴卞胺治疗无效的室速伴低血压者,静注胺碘酮的有效率达,40.3%,21,胺碘酮对室速或室颤的一级和二级预防都有明显的疗效,重症心衰一级治疗中能有效降低死亡率,胺碘酮组死亡率,33.5%,安慰剂组死亡率,41.6%,胺碘酮对猝死幸存者行二级预防,存活率高达,78%,而其他药物治疗组存活率仅,52%,22,（三）胺碘酮在顽固性室颤心肺复苏中的应用,23,1.,指南的推荐意见,2005,年,AHA,心肺复苏和心血管病急救指南：,胺碘酮对室颤或血流动力学极不稳定的患者,可持续提高对电除颤的反应,与安慰剂和利多卡因相比,胺碘酮对电除颤治疗无效的室颤,可提高近期入院的存活率,胺碘酮可用于电除颤、心肺复苏和升压药无效的室颤和无脉性室速的治疗,24,ARREST,研究,504,例顽固性室颤在院外抢救时,随机分为胺碘酮和安慰剂组,两组均接受标准的心肺复苏及其他治疗,胺碘酮组静注,300mg,胺碘酮,然后静滴维持,比较两组从院外转运到医院时的存活率,结果：胺碘酮组,44%,安慰剂组,34%,胺碘酮组入院时存活率提高近,30%,结论,:,多次电除颤无效的室颤患者,静脉用胺,碘酮可显著提高院外抢救的存活入院率,25,典型病例,某男,62,岁,因急性广泛前壁及下壁,AMI,于,2008,年,2,月,19,日入院,入院后行冠脉造影示“多支病变，行前降支中段支架植入术）,PCI,术后第,3,天,21,时,45,分突发室速，心率,210,次,/,分，随即用可达龙,150mg,静注，用药过程中突发室颤，即行电除颤,效不佳,行“心脏按压,+,人工呼吸,+,静注可达龙,+,电除颤”,2,小时用可达龙,750mg,、电除颤,5,次，终获成功,26,（四）胺碘酮在心梗合并心律失常治疗中的应用,27,指南的推荐意见,2004,年,ACC/AHA,制定的,ST,段抬高型心梗治疗指南指出：,血流动力学稳定的心律失常,(,无心绞痛、低血压、肺水肿等,) ,静脉注射胺碘酮为首选,急性心梗后的快速室上性心律失常,特别是房颤,需要抗心律失常药物治疗时,不宜长期应用,类抗心律失常药物。胺碘酮属于首选药物,28,CAMIAT,研究,胺碘酮治疗心梗伴发心律失常研究,研究对象：心梗后,6,45d,伴频发或反复发作的室早患者，,1202,例,随机分两组，随访,2,年,胺碘酮组：,606,例，口服胺碘酮负荷量两周后（,10mg/kg/d,）逐渐减量至,200mg/d,安慰剂组：,596,例,结果：,胺碘酮显著降低室颤及心律失常死亡的危险,48.5%,（与安慰剂比较, p=0.016,）,29,BASIS,研究,急性心梗存活者心律失常药物研究,312,例心梗后伴发,Lown,分级,b,级的心律失常患者,随机分组,随访,1,年,个体化治疗组：,100,例, ,类抗心律失常药物,胺碘酮组：,98,例,小剂量胺碘酮治疗,(200mg/d),对照组：,114,例,不接受抗心律失常药物治疗,结果：,与对照组比较,胺碘酮降低总死亡率,61%,降低心律失常事件发生率,66%,与个体化治疗组比较,胺碘酮降低总死亡率和心律失常事件的发生率约,50%,30,二、胺碘酮的安全性评价,31,胺碘酮治疗需要负荷量和维持量,负荷量越大，起效越快,负荷量过大，药物不良反应增加,合适的负荷量起效快、且不增加毒副,反应,多大量合适？,胺碘酮的临床疗效及不良反应均与,其用量有关,32,为了缩短起效时间和提高疗效,胺碘酮所用剂量偏大,负荷量达37.8,g,维持量1.2,g/d,药物毒副反应发生率高,限制了,该药的临床应用,国外早年研究,33,致命性心律失常,即刻用胺碘酮300,mg,稀释后于10分静注完毕,如无效1015分后再用150,mg,转复后改为静滴维持。初6,h,内以1,mg/,分速度给药，后18,h,内以0.5,mg/,分速度给药，24,h,内用药总量一般控制在2000,mg,以内,胺碘酮使用剂量建议,34,胺碘酮使用剂量建议,恶性室性心律失常的预防：,起始负荷量8001600,mg/d，,分次服用，共23周,维持量一般不超过400,mg/d，,女性或低体重者可减至200300,mg/d,维持,对已置入,ICD,者，合用小剂量胺碘酮(200,mg/d),可以减少室颤或室速发作次数,35,胺碘酮使用剂量建议,房颤的治疗与预防,负荷量：600,mg/d,或400,mg/d，,分次服用714天,维持量：100300,mg/d,或200,mg/,每周5次,病情严重、房颤室率较快时，静脉注射胺碘酮可有效地控制心室率,36,胺碘酮的不良反应,甲状腺功能障碍,肺毒性,心脏的不良反应,肠胃反应,眼睛的不良反应,皮肤的不良反应,中枢神经系统的不良反应,37,胺碘酮服用时,甲状腺功能障碍最常见，约,2-42%,不等,原因：胺碘酮抑制脱碘酶和抑制循环中的,T,4,转化为,T,3,，导致,T,4,稍增高、,T,3,稍下降,甲减发生率约,6%,，可用甲状腺素治疗,甲亢发生率,1%,，治疗较难,碘不足的地区易引起甲亢,碘丰富的地区易引起甲减,一旦发现甲亢或甲减，就应立即停药,1.,甲状腺功能障碍,38,SAFE-Trial,研究（亚课题）,612,例心房颤动患者，系统观察甲状腺功能,1-4.5,年,结果：,甲减：胺碘酮组,5.5%,，对照组,0.3%,（,p,0.001,）,甲亢：胺碘酮组,5.3%,，对照组,2.4%,（,p=0.07,）,结论：甲状腺功能低下出现于治疗早期，老年男性多见,(Am J Med, 2007, 120:880),39,2.,肺毒性,胺碘酮的肺毒性主要导致肺炎及肺纤维化,发生率,0.5-1.5%,多数发生在日服量,600mg,服用,6,个月,1,年以上者,易感者日服,200mg,、服药,1,3,个月即可发病,预后,病情严重、预后差，死亡率达,10%,以上,轻者停药可恢复，但多数为不可逆性,40,3.,心脏的不良反应,发生率呈明显的剂量相关性，致心律失常作用远较其他抗心律失常药物低,过缓性心律失常：发生率,2%,5%,尖端扭转型室速：发生率,1%,心功能恶化：发生率,2%,部分患者静脉用药时可发生低血压,QT,间期：,QT,间期延长到,550ms,时应减量,延长到,600ms,时应当停药,41,4.,肠胃反应,消化道反应：恶心、食欲下降、便秘等,发生率约,30%,肝脏酶学升高：谷草转氨酶、谷丙转氨酶等升高到正常,2,倍者,发生率约,15%,30%,最严重的不良反应：肝炎和肝硬化,发生率约,0.6%,减药有助于酶学更快地恢复，当肝脏酶学高出正常,2,倍以上时应立即停药,42,5.,眼睛的不良反应,发生率,角膜微粒沉着伴畏光者 高达,90%,强光下存在光晕者,5%,发生视神经炎者,1%,眼部反应常与用药剂量、服药时间及血药浓度高低有关,发生视神经炎时应当停药,43,6.,皮肤的不良反应,类型与发生率,皮肤光过敏，发生率,25%30%,皮肤灰蓝色色素沉着,发生率,10%,处理,应作好解释工作,尤其有色素沉着者,多数患者经避光照射或氧化锌软膏治疗后症状减轻,可继续减量服用,发生皮肤色素沉着时,应停药,44,7.,中枢神经系统的不良反应,主要表现：共济失调、震颤等,发生率：文献报告的发生率差别很大,一般为,0.3%,左右,神经毒性反应与服药剂量、血药浓度相关,药物减量数天或数周后,临床症状可缓解到能够耐受的程度,偶尔需要停药,45,谢谢！,46,