胺碘酮指南解读

*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,胺碘酮指南解读,1,胺碘酮的细胞电生理作用,胺碘酮是以类药作用为主的心脏离子多通道阻滞剂，兼具、类抗心律失常药物的电生理作用。,2,胺碘酮的细胞电生理作用,轻度阻断钠通道（类作用），但没有类抗心律失常药物的促心律失常作用。,阻断钾通道（类作用）。可同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流（I,Ks,、I,Kr,），特别是开放状态的I,Ks,。此外，胺碘酮还可阻滞超快激活的延迟整流钾电流（I,Kur,）和内向整流钾电流（I,K1,）。,阻滞L型钙通道（类作用），抑制早期后除极和延迟后除极。,非竞争性阻断,受体和,受体，有类似,受体阻滞剂的抗心律失常作用（类作用），但作用较弱，因此可与,受体阻滞剂合用。,3,注：,Na：快钠内流；,NaS：慢钠内流；,K：延迟整流性外向钾流；,Kr、Ks分别代表快速、缓慢延迟整流性钾流；,to：瞬间外向钾流；,CaL：L型钙电流；,、M2分别代表肾上度腺素能受体和毒蕈碱受体。,4,就整体电生理而言，胺碘酮延长动作电位时程，但,基本不诱发尖端扭转型室性心动过速（室速）。,这是因为胺碘酮虽可延长心房和心室的动作电位时程，但不诱发后除极电位，不增加复极离散。,胺碘酮的细胞电生理作用,5,胺碘酮,急性作用的临床意义,肥大心肌的I,Ca-L,对胺碘酮敏感小，不显负性肌力作用，可能与此有关,静注胺碘酮对I,Na,抑制明显，有助于中止I,Na,依赖的折返性心速,静注胺碘酮显示I,ks,阻滞，因此静注不发生TdP，可能与降低复极离散有关,6,胺碘酮的药理作用,抑制窦房结和房室交界区的自律性,减慢心房、房室结和房室旁路传导,延长心房肌、心室肌的动作电位时程和有效不应期，延长旁路前向和逆向有效不应期,有广泛的抗心律失常作用,尽管胺碘酮延长QT/QTc间期，但,尖端扭转室速不常见,（发生率1）,胺碘酮多种电生理作用使其成为一广谱抗心律失常药,增加了安全性评价,7,胺碘酮的药理作用,1.,扩冠、抗缺血,本身是抗心绞痛药物,直接：,扩冠，降冠脉阻力，增加血供,间接：,拮抗肾上腺素，抑制,受体，扩冠,A.,静注：5mg/kg, 扩冠作用出现（治疗不稳定型心绞痛）,B.口服：治疗劳力性、变异性心绞痛,C.缩小梗死面积，改善预后,8,2.降压作用,小剂量静脉给药则能出现,给药5mg/kg时动脉压下降,口服无此作用,注：,静脉降压与助溶剂,（聚山梨醇酯80）降压作用有关,3、增加心输出量,洋地黄,+,胺碘酮,治疗心衰+心律失常,对心肌的直接作用：,抑制心肌收缩力,弱,A：抑制,受体作用,B：Ca2+通道阻滞,9,4、抗心律失常作用,至今为止，最强的广谱抗心律失常药物,A.离子通道作用,1）Na,+,通道阻滞：,较轻，与利多卡因相似，,快频率依赖,促心律失常作用类药物,2）K,+,通道阻滞：,广谱，对复极作用广泛， QT延长，,心肌三层K,+,通道均阻断，,复极离散度缩小,，,Tdp发生率低。,)Ca,2+,通道阻滞：,比类药物弱,抑制后除极，治疗触发性心律失常,10,B.抑制,受体：,*,作用,受体阻滞剂,*,无停药后反跳，,*,可与,受体阻滞剂合用,C.心脏电生理作用,1)降低自律性：,窦律下降10%15%,房肌、室肌、浦氏纤维自律性均有抑制,2）减慢传导：,心房肌、AVN、,旁路,传导减慢,心室肌、希浦系传导无明显影响,3）延长不应期：,全传导系不应期延长,4、抗心律失常作用,11,胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用,治疗策略,12,房颤的药物处理策略为：节律控制和室率控制,近年来非药物治疗房颤不断取得进展，但药物仍是多数房颤患者的主要治疗措施,虽然四类抗心律失常药对房颤都能起到不同的治疗作用，但以胺碘酮循证医学的资料最丰富。与其他药物或安慰剂对比，,胺碘酮对房颤的转复、防止复发、维持窦性心律（窦律）的总体疗效较其他药物为好，且负性肌力作用和促心律失常作用少，故适用于多种临床情况,多中心临床试验证明，在急性心肌缺血、急性心肌梗死或心功能不全时，当其他抗心律失常药属于禁忌时，推荐应用胺碘酮，,故此成为重症情况合并房颤时的首选药物,首先提出房颤的治疗策略和胺碘酮的总体定位,13,转复房颤,胺碘酮转复房颤的作用及转复时间并不优于其它抗心律失常药物，为转复房颤的备选药物（IIa推荐，证据水平A）,需在短时间转复房颤，选用静注胺碘酮。,血流动力学稳定、已超过48h的房颤，可选胺碘酮口服。,常用作电复律的准备用药。如不能转复，增加电复律效果。复律后维持稳定窦律。,删去了其他药物转复的内容，明确胺碘酮在转复中的定位,14,胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用,房颤后维持窦性心律,目前胺碘酮是用于房颤转复后维持窦律的最常用的药物,国内研究亦显示胺碘酮维持窦性心律1年有效率在67.571.8%,刘坤申， 边树怀， 夏岳等 胺碘酮在心房颤动复律和预防复发中的作用 中国心脏起搏与心电生理杂志 2001.10.25; 15(5): 308-310.,牛凡， 黄从新，江洪 胺碘酮和索他洛尔治疗心房颤动的随机对比研究 中华医学杂志 2006; 86(2): 121-123,在中途停药及促心律失常方面，胺碘酮少于I类抗心律失常药物,胺碘酮主要用于有明显器质性心脏病、有症状的患者的窦律维持,如果房颤仅有偶尔的发作，发作时频率不快，持续时间不长，不应视为失败，可以继续用原剂量维持,增加了胺碘酮在维持窦律中的定位，增加了国内学者的文献,15,胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用,控制房颤心室率,有心功能降低的重症患者，洋地黄制剂及胺碘酮可以作为首选（急性期）,急性心肌梗死伴房颤 控制室率是基本治疗，静脉应用胺碘酮减慢心率为C级推荐,口服胺碘酮不适宜作为一线药物用于慢性房颤室率控制（推荐类别仅为b）,在其它药物控制无效或有禁忌时，静脉胺碘酮为IIa类推荐,根据2006年房颤指南更新,16,胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用,胺碘酮与,受体阻滞剂联合在房颤中的应用（新）,胺碘酮与,受体阻滞剂合用，心脏死亡、心律失常及猝死相对危险均有可能较单用其一降低,用药后心率减慢程度一般不因合用,受体阻滞剂而更明显，但需要进行监测,已有其他指征使用,受体阻滞剂的患者，发生房颤需要加用胺碘酮，一般无需停用,受体阻滞剂,明确胺碘酮与,受体阻滞剂的定位和联合的安全性,17,胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用,房颤与慢性心衰（新）,胺碘酮不加重心衰并且有可能使其改善。产生促心律失常作用较其它药物小,慢性心衰伴有症状性房颤，可考虑应用胺碘酮控制节律，但属二线治疗，仅用于其他治疗不成功的病例,18,胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用,预激综合症伴房颤（新）,小规模研究表明静脉胺碘酮对于预激伴房颤有效，但也有心室率加快导致室颤的报道，尤其是静脉应用时,由于静脉胺碘酮起效相对慢，所以作用有限,胺碘酮的长半衰期可能会影响诊断和心律失常的介入治疗,对于长期治疗，胺碘酮适用于合并器质性心脏病不宜行射频消融或其它措施无效时,血流动力学稳定的旁路前传的预激综合症应用胺碘酮为b推荐,回答胺碘酮在预激综合征应用的问题,19,在快速室性心律失常的应用,20,胺碘酮在快速室性心律失常的应用,急性治疗,胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室速、不伴QT间期延长的多形性室速和未能明确诊断的宽QRS心动过速中应作为首选,在合并严重心功能受损或缺血的患者，胺碘酮优于其他抗心律失常药，疗效较好，促心律失常作用低,虽然有报道胺碘酮可以使持续性室速终止，但室速持续时间过长或血流动力学不可耐受时，应进行电复律,21,胺碘酮在快速室性心律失常的应用,心脏骤停,在电复律及注射肾上腺素无效的院外心脏骤停患者中，胺碘酮可以改善电除颤效果，改善入院存活率,胺碘酮的此种作用好于利多卡因,但现在还没有改善出院存活率的证据,在无脉搏室速或室颤造成心脏骤停时，经常规心肺复苏、应用肾上腺素和电复律无效的患者，在持续进行心肺复苏的情况下应首选静脉胺碘酮，然后再次电复律,22,胺碘酮在快速室性心律失常的应用,“电风暴”,（新）,小规模非随机研究证实胺碘酮对于其它药物治疗无效的反复发作的持续性室性心律失常有效,心肌梗死后患者的电风暴，应用交感神经阻滞剂继之使用胺碘酮与其它抗心律失常药物比较明显降低短期死亡率,胺碘酮合用受体阻滞剂是治疗电风暴最有效的方法,根据2006年室性心律失常和猝死指南更新,23,胺碘酮在快速室性心律失常的应用,猝死一级预防（更改）,发生于器质性心脏病患者，如果患者有明显左心功能不全电生理检查诱发出持续性室速或室颤，应该首选ICD,无条件置入ICD者，首选胺碘酮,如果电生理检查不能诱发持续性室速，治疗主要针对病因和诱因，应用受体阻滞剂,对于效果不佳且非持续室速发作频繁、症状明显者可以用胺碘酮,引用了一级预防的文献，并结合我国情况提出建议,24,胺碘酮在快速室性心律失常的应用,猝死二级预防（更改）,早期的临床试验中，胺碘酮较其它传统抗心律失常药物减少心脏骤停患者室性心律失常的复发，改善长期生存,AVID研究显示ICD较其它抗心律失常药物显著降低总死亡率,对于已经有恶性室性心律失常病史的患者，目前已明确二级预防应该首选ICD,在无条件或无法置入ICD的患者应该使用胺碘酮。单用胺碘酮无效或疗效不满意者可以合用受体阻滞剂,即使不能完全控制心律失常的发作，但胺碘酮可使室速的频率明显减慢，血流动力学可以耐受,引用了二级预防的文献，并结合我国情况提出建议,25,胺碘酮在快速室性心律失常的应用,作为ICD的辅助治疗,（新）,植入ICD的患者通常伴有器质性心脏病，频繁的心律失常发作会导致ICD放电，需要应用药物控制，也可考虑导管射频消融,类抗心律失常药物相对禁忌，胺碘酮和索他洛尔较常用,胺碘酮加受体阻滞剂较索他洛尔或受体阻滞剂单独应用减少ICD放电更有效,26,在急性冠状动脉综合征和心衰中的应用,把原指南中“胺碘酮在心 肌梗死中的应用”和“胺碘酮在心衰合并心律失常时的应用”合并，并大幅度简化,将心肌梗死改为“急性冠状动脉综合征”，胺碘酮是基本选择,心衰时如有心律失常发作，胺碘酮是首选药物,强调加强观察，避免副作用,心衰时与利尿剂联合注意促心律失常作用和扭转性室速的发生,27,胺碘酮适应证,1. 危及生命的室性心律失常(FDA批准), 此类心律失常指室颤(VF) 和血液动力学不稳定室速(VT), 尤其适用于：,. 急性或陈旧性心肌梗死者,. 左室功能不全或慢性充血性心衰者,. 心梗或心肌病猝死高危又不能植入ICD者,.植入ICD频发电击者,28,胺碘酮适应证,2. 房颤复律或维持窦律(未经FDA批准)，但共识为适应证，,器质性心脏病AF,尤其心梗、心衰伴阵发性AF,无器质性心脏病，但其他药物不能控制或不能耐受,3、非持续性室速或频发室早者，限用于：,左心功能不全，EF35%,心肌梗死，多形性室早,单用,受体阻滞剂不能控制者,29,静脉适应证：,需要紧急控制或致命性室性心律失常，快速性房颤,血液动力学稳定的宽,QRS,波心速，尤其,MI,后,无脉搏,VT,或室颤，电击无效者,急性,AF 48h,内复律，静脉负荷后口服,AM,，有利于转复或维持窦律,急性,AF,，不能控制心室率者,心肺复苏中替代利多卡因,30,静脉适应证,静脉剂量：,负荷量：3-5mg /kg,150mg推注10min以上, 间隔 10-15mi追加150mg,重症: 300mg/次，短时间内510mg/kg,维持量：前6小时：11.5mg/min，后18小时：0.5mg/min,每日最大剂量：2倍正常上限）的发生率为11.5%，显著异常（ 10倍正常上限）的发生率为1.1%,肝功能损害发生在静脉胺碘酮后的3.62.4 天,肝功能损害者减量或停药,并给予保肝治疗后可在数天内恢复正常,爆发性肝炎聚山梨醇酯80（静脉胺碘酮的助溶剂）所致,48,静脉胺碘酮肝毒性的可能机制,胺碘酮的线粒体毒性导致严重肝损害,助溶剂聚山梨醇酯80（吐温80）致肝损害,免疫机制,心功能降低，,肝脏的灌注不足,肝脏内的药物浓度增高,49,胺碘酮的不良反应,甲状腺,甲状腺功能异常较常见,若仅有化验异常，如T4，反T3和TSH轻度升高，T3水平轻度降低而无临床表现的患者，可加强监测而不需要特殊处理,甲状腺功能低下的发生可能比较隐匿，其症状和体征易被误诊为其他原因所致，如心动过缓常归因于胺碘酮本身或其他药物,50,胺碘酮的不良反应,甲状腺,在随访中监测TSH很重要，T3降低，TSH升高5,IU/ml，应考虑为甲状腺功能低下（甲减）；,T3升高，TSH下降0.1,IU/ml ，应考虑为甲状腺功能亢进（甲亢）,但不同的化验室采用不同的免疫化学发光设备，会有不同的结果。,甲减用左旋甲状腺素易于治疗,使TSH正常化。,甲亢可加重房颤或出现室性快速性心律失常，故应停用胺碘酮。,胺碘酮所致甲状腺功能亢进一般是甲状腺炎，所以糖皮质激素可能有效。丙基硫氧嘧啶和他巴唑可以作为间歇治疗措施。如果无法停用胺碘酮，可以考虑甲状腺次全切除术，以逆转甲状腺功能亢进。,51,