肠外营养 课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肠外营养,（,Parenteral Nutrition,，,PN,）,1,肠外营养（,PN）,的概念,parental nutrition,从静脉供应病人所需要的全部营养要素，包括足够的热量、必需氨基酸和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素，使病人在不进食的状况下仍然可以维持良好的营养状况，体重增加，创伤愈合，幼儿可以继续生长发育。,2,营养支持的目的,营养,支持,维持氮平衡,保存瘦肉体,维护细胞、组织,器官的功能，促进病人的康复,3,不能或不宜进食,5-7,天,消化吸收功能障碍,尤其是已存在营养不良者,PN,的适应症,4,(1),大手术的围手术期,(2),消化道外瘘：增加营养，瘘出,(3),胃肠道吸收功能障碍：短肠综合征、小肠疾病、严重腹泻、顽固性呕吐,(4),胃肠道梗阻,(5),高分解代谢状态 ：严重感染、严重烧伤、多发创伤,PN,常用适应症,(1),5,(6),中重度急性胰腺炎,(7),肿瘤大剂量化疗或放疗，胃肠反应重者,(8),炎性肠道疾病,(9),严重的妊娠反应或神经性厌食,PN,常用适应症,(2),6,院内肠外营养支持的禁忌症,胃肠功能正常、适应肠内营养或,5,天内可恢复胃肠功能者,不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人,需急诊手术、术前不能因实施营养支持而延误治疗,心血管功能障碍或严重代谢紊乱需要控制者,7,肠外营养输注途径,经外周静脉：短期肠外营养,(2,周,),、营养液渗透压低于,900mOsm,L,；中心静脉置管禁忌或不可行者；导管感染或有脓毒症者,经中心静脉：经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的外周静脉达上腔静脉,(PICC),8,肠外营养液渗透压估算,氨基酸浓度,*100 7%,氨基酸,700mOsm/l,葡萄糖浓度,*50 7.5%,葡萄糖,375mOsm/l,10%,脂肪乳约为,300mOsm/l,，,20%,脂肪乳约为,350mOsm/l,30%,脂肪乳约,310mOsm/l,0.9%,氯化钠为,308mOsm/l,，,1%,氯化钠为,340mOsm/l,10%,氯化钾为,2666mOsm/l,9,肠外营养系统,多瓶串输：不宜提倡,全营养混合液,(TNA),或全合一,(AIl-in-One),：方便、合理,10,肠外营养的并发症,再喂养综合征：低磷、低钾、低镁血症等,高糖血症和低糖血症,代谢性酸中毒,高甘油三酯血症,二氧化碳,(CO2),产生过多,肝胆并发症：肝脂肪浸润、胆汁郁积,代谢性骨病,导管性脓毒症,11,并发症的监测,24,小时出入水量,血清电解质,(,钠、钾、氯、钙、镁和磷,),必须在营养支持的前三天每天监测一次。,血糖,甘油三脂,肝肾功能、肝、胆囊超声、骨密度,12,能量的计算,基础能量消耗（,BEE,）,应激系数： 男：,BEE(kcal,d)=66.4730+13.7513W+ 5.0033H-6.7750A,女：,BEE(kcal,d)=655.0955+9.5634W+ 1.8496H-4.6756A (W,：体重,Kg,；,H,：身高, cm,；,A,：年龄，年,),间接测热法：,拇指法则：,25-30Kcal/(Kg.d),13,每日非蛋白质热量摄入推荐,14,全肠外营养,( TPN ),基本成分,水,碳水化合物,脂 肪,氨基酸,维生素,电解质,微量元素,15,水,一般工作量的成人每日需水量,30-40ml/kg,体温大于,38,，每升高,1 ,需水量增加,10%,充血性心衰、肾衰时减量，胃肠丢失时增加。,16,碳水化合物,能量首选来源,提供,50,70,非蛋白质热量,7g,kg.d(5mg,kg,min ),严重应激状态,250g/day,，输注速度, 3mg,kg,min,17,脂肪乳,占总能量的,20,30,(,应激状态可达,50,),1-1.5g/kg d,，, 2g,kgd,特点：容量小；热量高；有足够的胆碱供日常所需；不被肾排泄，无肾负担；等渗可外周输入。,中,/,长链脂肪乳、含橄榄油脂肪乳、含鱼油脂肪乳,18,氨基酸,作用,合成蛋白质；合成其它生理活性物质；分解产能。,氮平衡,摄入量,=,排出量,19,不同年龄和生理状态所需蛋白质,（,g/kg.d,）,若,NPC,不足，氨基酸将作为热量消耗。,N,：,NPC,应在,1,：,100150kcal,为宜,婴儿,年长儿,成人,术后,脓毒血症,多发创伤,烧伤,2.5,12.5,0.81,2.12.6,1.5,1.8,1.53,20,支链氨基酸,支链氨基酸（,branched chain amion acid, BCAA,）包括缬，亮，异亮氨基酸。唯一不被肝脏吸收。特殊作用：骨骼肌的能量来源；在肝性脑病有利于对脑内氨基酸谱失衡的纠正；丙氨酸和谷氨酰氨的合成底物；抑制氨基酸从肌肉的流动。,标准氨基酸中的支链氨基酸浓度为,23%,，强化液中为,40%,。使用后有更多的氮储留。,21,谷氨酰氨（,Gln,）,应激状态时，是条件必需氨基酸,小肠粘膜、淋巴细胞、胰腺腺泡细胞的主要能源物质,支持肝脏，预防脂肪肝,具有重要的免疫调节作用,外源性,Gln,可明显增加危重病人的淋巴细胞总数，提高,CD,4,/CD,8,比率，增强机体的免疫功能,肠外途径提供,Gln,可促进危重病人的蛋白质合成，明显改善氮平衡，减少肠道细菌移位,22,电解质,钠、钾、钙、镁、磷,维持细胞内外液的渗透压和酸碱平衡,参与糖、蛋白质和能量代谢,维持神经肌肉的兴奋性和心肌功能,血液凝固、细胞膜功能、许多酶的活性,23,微量元素,包括铁、铜、锌、碘、锰等,14,种必需微量元素,作用：物质代谢的辅助因子、基因调控、 构成蛋白质空间结构、抗氧化剂,24,维生素,脂溶性维生素：,A,、,D,、,E,、,K,水溶性维生素：,B,、,C,、叶酸、烟酸、泛酸,25,总结肠外营养每日推荐量,能量,2030Kcal/(kg.d),每,1Kcal/(kg.d),给水量,11.5ml,葡萄糖,24g/(kg.d),脂肪,11.5g/(kg.d),氮量,0.10.25g/(kg.d),氨基酸,0.61.5g/(kg.d),电解质（肠外营养成人平均日需量） 钠,80100mmol,钾,3050mmol,氯,80100mmol,钙,510mmol,镁,812mmol,磷,1030mmol,脂溶性维生素：,A 2500IU D100IU E 10mg K1 10mg,水溶性维生素：,B1 3mg B2 3.6mg B6 4 mg B12 5 ug,泛酸,15mg,菸酰胺,40mg,叶酸,400ug C 100mg,微量元素：铜,0.3mg,碘,131ug,锌,3.2mg,硒,3060ug,钼,19ug,锰,0.20.3mg,铬,1020ug,铁,1.2mg,26,肠外营养液配制注意事项,葡萄糖液,PH,值约,3.5-5.5,，不能直接与脂肪乳剂混合,TNA,液的配制顺序,磷制剂和钙制剂需充分稀释之后才能混合,27,各种代谢状态及疾病,的营养支持,28,老年人,特点：生理功能和应激能力下降，能量消耗降低，维生素,D,摄入低，钙吸收下降约,50,，高血糖，高血脂。,原则：首选肠内营养，纠正老年人的营养不良不能操之过急，积极治疗原发疾病。,要点,:,按,25kcal,(kg.d),，糖：脂比例,2,：,1,，氮,0.16g,(kg,d),给予,限液，最好中心静脉输入。,29,心力衰竭,特点,:,心源性恶病质，热量消耗增加,热量摄入不足、缺氧致内脏蛋白合成降低。,原则：血流动力学稳定后实施，正规的营养监测评估和给予营养支持治疗。,要点：非蛋白质热量,2030Kcal,(kg,d),，糖脂比为,6,：,4,，热氮比,100150(Kcal):1(g),。选用高浓度，,24,小时内均匀输入。,30,肺部疾病,特点：,COPD,体重下降， 能量消耗增加， 而营养摄入减少。,ARDS,常继发于脓毒症和全身性炎症反应， 蛋白质的严重分解及合成下降。呼吸肌肌力的受损造成脱机困难。,要点,:,补充适当,(,中等量,),的营养素,(,糖、脂肪、蛋白质,),为宜，营养支持时以脂肪提供,50,的非蛋白质热量，有助于减少,C02,的产生。限制液体入量,补充磷制剂。,31,糖尿病,特点：胰岛素缺乏使糖、脂肪、蛋白质合成下降而分解代谢增加。需限制主食和水果的摄入量，维生素的来源不足，神经病变的诱因之一。容易并发感染以及多脏器的慢性损害。,要点：动态监测血糖，空腹血糖,4.446.66mmol,L,，应激状态应激状态,5.5511.1mmol,L,之间，病情平稳者,5.55,8.33mmol,L,。有报道谷氨酰胺可增加胰岛素介导的葡萄糖利用，使血糖降低。,32,肾衰竭,特点：血尿素氮及血肌酐升高，水、电解质和酸碱平衡失调,要点：非透析的,CRF,病人蛋白质摄入量为,0.6g,(kg d),，,8,种必须氨基酸，能量摄入应为,30kcal,(kg,，,d),，脂肪能量不超过总能量的,30,，每日摄入的钾量应少于,2500mg,。,33,肝硬化,特点：葡萄糖的耐受性降低并伴有胰岛素抵抗。脂肪分解增强，血浆游离脂肪酸及甘油三酯增高，酮体生成增加。低蛋白血症、腹水、水电解质及酸碱平衡失常。,要点：采取“减量使用”的策略，支链氨基酸，葡萄糖,150,180g,d,，脂肪应用应控制在,1g,kgd,范围内，,MCT,LCT,乳剂对肝硬化病人更为理想。,34,脑损伤,特点,:,急性脑损伤时，应激及使用糖皮质激素导致高分解代谢,内脏蛋白和骨骼肌大量丧失。静息代谢能量消耗可达预测值的,140200,，平均每天丢失氮,20g,左右。,要点：尽早营养支持，,48,小时，适当限制液体的摄入。颅内压升高未得到控制的病人，应慎用肠外营养，注意补锌。,35,围手术期,特点：许多疾病可引起不同程度和类型的营养不良，营养不良病人手术后死亡率和并发症发生率明显增加。,要点：热氮比为,100,150kcal,：,1gN,的比例计算氮量。 对于大多数病人可按,25kcal,(kg d),， 氮量为,0.16g,(kg d),给予。恶性肿瘤病人则应尽可能在,710,天尽早手术。,36,肠外营养液配置思路,例：患者男性，,50,岁，体重,60,公斤，肠梗阻开腹探查小肠部分切除术后，现进行完全肠外营养支持治疗。,37,肠外营养液配置思路,计算需补充热量,术后早期、应激状态,25kcal/kg60=1500kcal,38,肠外营养液配置思路,分配葡萄糖和脂肪承担的热卡，按,50%,：,50%,1500kcal50%=750kcal,39,肠外营养液配置思路,计算葡萄糖用量,750kcal4kcal=187.5g,其中,10%,葡萄糖,500ml,50%,葡萄糖,280ml,40,肠外营养液配置思路,计算脂肪乳用量,750kcal9kcal,83.4g,其中,20%,脂肪乳,250ml,30%,脂肪乳,100ml,41,肠外营养液配置思路,计算氨基酸用量,根据热氮比，,按,150kcal,：,1g,，需氮,10g,其中：,5%,氨基酸（,18AA,）,250ml,，含氨基酸,12.5g,，氮,2g,，需,1250ml,42,肠外营养液配置思路,其他配方,水溶性维生素,脂溶性维生素,微量元素,电解质,每,1000kcal,热量补钾,1g,合计约,2400ml,，静脉泵入，,100-120ml/h,。,43,谢谢聆听！,44,