肠内营养在外科中的应用

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肠内营养在外科中的应用,1,概念,肠内营养 (Enteral Nutrition ,EN)：是将鼻饲管经一侧鼻腔、口腔或胃肠造瘘口等插入胃或肠内,从管内滴入要素饮食或流质饮食,以保证病人摄入足够蛋白质与热量的临床治疗方法。,2,肠内营养的优越性,增加向肝血流,促进肠蠕动,刺激肠激素的分泌,肠道对物质的,选择性,吸收,肝损害,发生率显著下降,有良好的,肠屏障保护,作用,3,肠内营养强适应症：,当要过渡为以口喂食时，肠内营养可以用来训练消化道以便缩短或停止静脉营养,持续7-10天经口摄食量小于每天正常需要量的50%（即使无营养不良情形出现）,当出现中度至重度营养不良而且由口摄食不足以满足所有营养之需求,4,当有重大应激而且伴随代谢率加速由口摄食不足以符合营养需求，而且消化道功能正常,短肠综合症病人在应用TPN时同时配合应用肠内营养，刺激肠道的适应,肠道瘘管的流出物与其闭合无关联时可以给予肠道内营养,5,肠内营养中适应症：,术后病人经口摄食无法在术后5-7天开始时,放疗化疗时，可减低其引发的肠炎,经口摄食不佳者，如伴有急性肝功能衰竭或肾功能衰竭，使用特殊饮食配方可减轻肝昏迷或尿毒症的发生,6,肠内营养弱适应症：,手术后早期应用肠内营养可明显降低危重病人肠通透性，降低感染率及多器官衰竭积分，但存在潜在的肠坏死危险。,加强化疗治疗后,7,肠内营养禁忌症：,机械性肠梗阻,肠梗阻或肠蠕动差,急性肠炎,严重胰腺炎,休克或肠出血,当预后不良，加强营养支持也无效时，或者这种措施不被患者或其家属接受时,8,肠内营养的途径：,肠内营养支持可通过口服、经胃、经幽门后、经空肠途径，手术或内镜行胃造口(PEG) 、空肠造口(PEG-J)以及经肠外瘘等给药。不同途径的适应症、禁忌症及可能出现的并发症均不同，因而临床上应根据具体情况进行选择。,9,1经鼻饲管适于短期（90%成功率;,主要并发症率3%，轻微并发症率17%；,禁忌症：,- 绝对禁忌：内窥镜下胃不透光。,（no transillumination）,- 相对禁忌：腹水、,肥胖、,静脉曲张、,腹部/胃壁疾病。,Gsatrointest Endosc 2002;55:901-8,11,3. Radiologic G-J:,99%成功率;,主要并发症发生率0.5-2%，,轻微并发症发生率3-7%。,4. 经皮胃镜下胃-空肠造瘘(PEG-J),适应症：肠内营养，胃减压，30天。,- PEG: 18-28 Fr,- J-tube: 9-12Fr,12,肠内营养的剂量：,肠内营养支持的理想效果或希望达到的治疗终点是指能够维持肠道的完整性，限制肠通透性，缓解应激反应，减轻疾病的严重程度。然而临床上要达到此目标较困难，所需目标剂量的百分比较高，短期内常无法实现。因此有学者提出以肠内营养提供足够的剂量和热卡能够维持肠道的完整性作为目标。,13,1.Lucas研究在经历标准手术的应激大鼠，25%的目标热量可以有效的维持肠完整性及阻止细菌易位，如损伤增加则需要50%的目标热量才能达到同样效果。,2.Ziegler的研究发现，烧伤病人在达到60%的目标能量后才能有效的维持肠道通透性，阻止肠源性感染发生。,3.Vilet前瞻性的评估ICU的重症患者累计热量平衡与预后的关系，发现累计能量丢失与住院时间延长、并发症、感染死亡率及机械通气时间呈正相关。,以上资料间接证实了肠内营养剂量依赖效应。,14,肠内营养的制剂：,平衡型,EN制剂整蛋白成分,适用于多数病人,短肽型消化、吸收功能不良者,含膳食纤维促进肠粘膜增生，结肠营养,增加肠动力,15,免疫增强型EN制剂：改善病人的免疫功能，降低感染性并 发症发生率，缩短住院时间，改善病人的预后,其他制剂：高代谢状态、糖尿病；肾衰竭；恶性肿瘤,粉剂、液体,16,早期肠内营养的风险和益处,空腹时肠道血流减少；,餐后（短肽、单糖、长链脂肪酸、混合营养素）肠系膜血流增加（通过血管扩张）达肠道全层（黏膜、黏膜下、肌层）,脂肪餐碳水化合物餐；,早期肠内营养可促进预后：,-通过维持结构和功能(肠道屏障和免疫功能),-通过直接和间接作用(如:激素),肠道血流增加或血管扩张。,17,假说：肠道血流增加有利于血液动力学不稳定的病人。,动物实验 (感染性休克、出血性休克、肺损伤、烧伤),肠内营养 - 短肽,添加精氨酸、谷氨酰胺、长链脂肪酸、碳水化合物（葡萄糖、蔗糖）,增加肠道血流（肝动脉、门静脉、肠系膜动脉、黏膜和肝脏微循环血流）,增加肠道动力,18,肾上腺素降低肠道血流（肠系膜动脉）,肠内营养抑制肠系膜血流下降,(28%,vs,52%,下降,),肠系膜动脉阻断时输注碳水化合物型肠内营养可加重组织损害。,(,Kles,KA JPEN 2001;25:246）,19,人体研究:肠内营养促进预后(early vs late EN，EN vs PN)早期肠内营养耐受良好;无肠缺血、坏死;促进胃肠道手术病人吻合口愈合、降低感染、住院时间和死亡率,(Lewis SJ BMJ 2001;323:773),10000例回顾分析:,肠内营养和非肠内营养病人肠坏死发生率相似(80病人适,肽类配方（高渗）用于肠功能差者,用输注泵控制输入,速度,：50 ml / h, 100 ml / h,递增溶液,浓度,：12% 24（2 3天后）,适当应用止泻剂：,复方苯乙哌啶 5mg tid,咯哌丁酸（易蒙停）4mg tid,27,我国EN开展较少的原因,惯性作用 TPN历史已久，方法成熟，容易,驾轻就熟,理论上对EN的优越性认识不够,重视程度是关键,处理好实施的,初期阶段,建立EN途径逐步熟练,实施过程,不成熟,不良反应较多,应该认识到,EN是更符合生理的营养支持方式,28,EN的实施难关在前二周,从理论上认识EN的优越性,还要度过,初期的不熟悉阶段,由医师主动建立EN途径,复杂手术、再手术仍然提倡“,空肠造口管,”的应用,胃肠手术、胰腺炎术中预置鼻肠管,非腹部手术PEG、PEJ的应用,直接参与,EN并发症的防治浓度、速度调节,等,29,如何优化肠内营养的效果,1、手术后早期运用肠内营养。,手术等创伤之后早期经肠营养可降低应激反应和分解代谢程度，缩短危重病人的高代谢期，减少炎症介质释放，促进合成代谢和机体恢复，维持肠道及机体免疫功能，有助于的肠道性和功能。,30,2、途经,临床上应根据实际情况选择途经；通过胃获取营养的患者，获取营养早，达到目标需要量速度快；通过小肠喂养的患者，常因获取小肠途经困难而延迟肠内营养的实施；两者在吸入性肺炎方面无明显差别。,31,3、剂量,危重病人实施肠内营养的困难还在于肠内营养液的剂量上，目前尚无法明确肠内营养的剂量/疗效反应情况。肠内营养支持理想的效果或希望达到的治疗终点是指能够维持肠道的完整性、限制肠道的通透性、缓解应激反应、减轻疾病的严重程度。目前认为维持肠道的完整性是应用肠内营养最有意义的临床治疗效果。,32,4、配方,经年出现了免疫增强型肠内营养制剂，它可以改善病人的免疫功能，降低感染性并发症发生率，缩短住院时间，改善病人的预后。目前广泛认为：经受大的选择性外科手术（食道切除、胃切除、胰腺切除）、烧伤、头颅受伤和非脓毒症的危重患者可能从使用免疫增强型制剂中获益。,33,谢谢！,34,