一例糖尿病酮症酸中毒合并高尿酸的病例讨论

单击此处编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,2017-2-13,#,单击此处编辑母版标题样式,一例糖尿病酮症酸中毒合并高尿酸的病例讨论,基本信息,住院号：,1308921,性别：男,年龄：,25,岁,BMI,：,34.351,入院日期：201,6,-,11,-,30,出院日期：201,6,-,12,-,13,主 诉,乏力、恶心、胸闷5天，加重1天,现病史,患者5天前无明显诱因下感冒，伴有乏力、恶心、胸闷，不伴有发热、咳嗽、咳痰等症状，且伴有口干、多饮、多尿，一天内饮水约1000-2000ml，小便次数增多，夜尿4-5次，至当地诊所静脉输液治疗无明显好转。,今早患者自觉呼吸困难、四肢无力、头晕，较前加重，遂至我院急诊就诊，查随机血糖示25.6mmol/L，考虑“酮症酸中毒”，今为进一步治疗入住我科。,家族史,患者父亲、爷爷、奶奶糖尿病病史,pH：7.,1,4；碳酸氢根 :8.8 mmol/L,血气,分析,钾 :5.20mmol/L 钠 :136.9 mmol/L,尿酸：891umol/L,电解质,尿糖 :4+ ;尿蛋白 :+-;尿酮体 :4+ ；尿酸：891umol/L,尿常规,入院实验室检查,实验室检查,血常规：,中性粒细胞计数 :8.60 10,9,/L ;,白细胞计数（,4-10.0,）,10,9,/L,:10.6 10,9,/L ;,中性粒细胞百分比（,50-70%,）:81.0 % 。,实验室检查,空腹,1.0小时,2.0小时,胰岛素（pmol/l）,47.90,57.90,C肽（nmol/l）,0.3,0.49,0.56,葡萄糖化血红蛋白:11.70%,实验室检查,胰岛抗体谱,:,胰岛细胞抗体,(0-1),:0.10S/CO,谷氨酸脱羧酶抗体,(0-1),:0.46S/CO,胰岛素抗体,(0-1),:0.22S/CO,临床诊断,2型糖尿病性酮症酸中毒,A,高尿酸血症,B,上呼吸道,感染,C,治疗方案,降糖,补液补钾,降尿酸,抗感染,医 嘱,11.30,12.1,12.2,12.3,12.4,12.5,12.6,12.7,12.10,12-13,胰岛素泵基础值,14.4U,19.2u,26.4u,28.4u,33.2,37.6u,胰岛素泵基础值,42u,重组甘精,30u,赖脯胰岛素,4-4-4,5-5-5,7-7-7,9-9-9,赖脯胰岛素,11-11-10,12-12-11u,二甲双胍,0.5g tid,葡萄糖氯化钠注射液,500ml+ 50%,葡萄糖注射液,40ml+Vc 1g+VB6 200mg+ 10%,氯化钾注射液,15ml+,中性胰岛素,12u,0.9%,氯化钠注射液,500ml+,注射用水溶性维生素,2,瓶,+10%,氯化钾注射液,15ml,氯化钾口服液,10ml tid,碳酸氢钠片,0.5g tid,0.9%,氯化钠注射,250ml+,盐酸左氧氟沙星注射液,0.4g,0.9%,氯化钠注射,250ml+,注射用头孢地嗪钠,2g q12,0.9%,氯化钠注射,250ml+,注射用头孢西丁钠,4g q12,2,患者初始治疗时为何不用,NaHCO,3,降尿酸？,1,患者如何选择降糖方案？,讨 论,讨 论,1,患者如何选择降糖方案？,血糖谱,11.30,16:30 16.3,20:30 19.2,12.1,0:30,16.3,4:30,15.4,8:30,16.7,12:30,13.6,16:30,19.2,20:30,19.8,12.2,0:30,19.9,3:00,18.3,7:00,15.7,14:00,33.3,15:00,26.6,16:00,17.5,20:00,11.4,日期,空腹,早餐后,2h,午餐前,午餐后,2h,晚餐前,晚餐后,2h,睡前,12.3,11.3,16.8,15.3,19,17.5,12.4,13.6,20.6,15.2,16,12.4,12.3,11.8,12.5,12.6,15.5,16.8,14.2,10.7,12.6,10.2,15,16.2,8.3,12.7,8.3,12.9,8.8,17.3,8.4,14.2,12.4,12.10,7.7,11.8,9.5,5,10.4,12.11,8.3,9.3,5.1,10.5,10.1,12.13,7.3,11,患者如何选择降糖方案？,AMET,01,胰岛素泵是一种强化治疗方式,，,它模拟正常人体胰岛素的生理分泌模式,，,提供持续的少量基础输注量,，,餐前给予追加释放量以控制餐后血糖高峰,，,可在短期内获得理想的血糖控制,，,逆转高血糖的毒性作用,。,AMET,02,对,不存在低血压或有效循环血量不足DKA患者,，,使用胰岛素泵持续皮下注射治疗酮症,，,可取得与小剂量胰岛素静脉滴注一样的效果,，,且更好地模拟人体胰岛素生理分泌的特点,，,使严重高血糖控制于安全范围内,，,避免严重的血糖波动,，,使病情平稳,。,该患者是以,DKA,为首发表现的年轻肥胖患者，体重长期超出正常范围，,BMI=34.351 kg/m,2,，有,T2DM,家族史，伴有高尿血症,。,若长期使用胰岛素，可能造成体重增加，胰岛素抵抗加重，胰岛功能逐步减退。,患者如何选择降糖方案？,患者如何选择降糖方案？,酮症起病的肥胖糖尿病的治疗应首先使用胰岛素积极控制酮症或酮症酸中毒，降低血糖，纠正糖毒性和脂毒性,。,等代谢紊乱恢复正常后 , 再根据不同的个体给予相应的降糖方案 。,患者如何选择降糖方案？,手术治疗,药物治疗,双胍类、噻唑烷二酮类、,DPP-4,酶抑制剂、,GLP-1,类似物,讨 论,2,患者初始治疗为何不用,NaHCO,3,降尿酸？,患者初始治疗为何不用,NaHCO,3,降尿酸？,患者入院查尿酸：,891umol/L,患者入院查,pH：7.14；碳酸氢根 :8.8 mmol/L,补碱指征为血pH7.1，HCO3,5mmol/L。,A,酮症酸中毒,B,高尿酸,患者初始治疗为何不用,NaHCO,3,降尿酸？,酸中毒较轻时，经输液和胰岛素治疗后，酮体水平下降，酸中毒可自行纠正，一般不必补碱。,若不能通过输液和应用胰岛素纠正酸中毒，而补碱过多过快，可产生不利影响，包括脑脊液反常性酸中毒加重、组织缺氧加重、血钾下降和反跳性碱中毒等。,A,酮症酸中毒,患者初始治疗为何不用,NaHCO,3,降尿酸？,患者代谢紊乱得到纠正后，给予,NaHCO,3,促进尿酸排泄。,患者出院查：尿酸:272umol/L。,B,高尿酸,