病史采集的内容

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,病史采集的内容,1,一、一般项目,姓名,性别,年龄,籍贯,出身地,民族,婚姻,职业,住址,工作单位,入院日期,病历书写日期,2,二、主诉,主诉是主要症状、体征、时间,力求简练,不用疾病名称作为主诉,特殊情况,3,三、现病史,起病时间及发病形式,病因与诱因,主要症状特点：部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素,病情的发展与演变,伴随症状，鉴别诊断的可靠依据，阴性结果也有意义,诊断及治疗诊断,饮食起居及一般情况,4,四、既往史,过去健康状况,曾经患过的疾病及传染病史,手术及外伤史,过敏及特殊用药史,预防接种,输血史,5,五、系统查询,呼吸系统,循环系统,消化系统,泌尿系统,造血系统,内分泌系统及代谢,神经系统,肌肉骨骼系统,6,六、个人史,社会经历：出身地、居住地区、地方病、教育程度、业余爱好,职业及工作条件,习惯及嗜好,冶游史,七、婚姻史,八、月经史,九、生育史,十、家族史,7,病史采集考试的注意事项,有条理性，抓住重点,围绕病情询问,问诊语言恰当,不能暗示性问诊,不能编写病例,不要遗漏重要的项目（必答项目）,8,常见症状的病史采集,9,急性上呼吸道感染,简要病史：男、20岁、发热伴鼻塞2天,问诊内容：,1现病史,（1）根据主诉及相关疾病鉴别询问,体温多少度？持续发热否？寒战否？,鼻塞的性质和鼻分泌物情况,发病诱因及打喷嚏、咳嗽、咽痛、头痛等,饮食、睡眠、二便、体重变化,（2）诊疗经过,是否到医院看过？做过哪些检查？,用过何种药物及其他治疗，效果怎样,2其他相关病史,（1）药物过敏史,（2）与该病有关的其他病史：既往耳鼻喉科病史,10,支气管扩张（右中下叶病变）,简要病史：女性，28岁间断性大咯血，伴有脓痰1周,问诊内容：,1现病史,（1）根据主诉及相关鉴别询问,喀血的特征、量、次数、颜色,诱发因素，是否有咳嗽、发烧、胸痛,脓痰的气味、颜色、量及与体位改变的关系,是否伴有贫血、营养不良、杵状指、纳差、消瘦、二便、睡眠,11,（2）诊疗经过,抗生素治疗、痰细菌培养、痰量控制情况、出血控制情况,影像学诊断情况（X线胸片、支气管造影：支扩部位、范围、性状）；支气管镜检查：喀血来源等,既往肺部感染史、喀血史及其治疗情况,2相关病史,（1）药物过敏史,（2）肺结核史、哮喘史、心脏病史,12,冠心病、心绞痛,简要病史：男性，60岁，间歇性左胸疼痛1个月,问诊内容：,1现病史,（1）根据主诉及相关鉴别询问,（2）诊疗经过,2其他有关的病史,13,1现病史,（1）根据主诉及相关鉴别询问,左胸痛部位（心前区、胸骨后），疼痛性质，放射部位，每次持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因素,胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系，与吞咽的关系,有无发热、咳嗽、喀血、呼吸困难及头痛头晕,饮食、二便、睡眠、体重变化,（2）诊疗经过,是否到医院看过？做过哪些检查？,治疗情况如何,2其他有关的病史,（1）药物过敏史,（2）与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病及吸烟饮酒情况,14,开放性胸外伤、右侧气胸,简要病史：男，23岁，左胸刀扎伤1小时，感胸痛，呼吸困难,问诊内容,1现病史,（1）根据主诉及相关鉴别询问,受伤部位、受伤方式、刀器情况,伤口有否大量出血、冒气泡、胸部皮下气肿,伴随症状：有无心慌、紫绀、呼吸困难及胸痛程度,有否合并其他部位损伤表现，如腹痛、腹胀,（2）诊疗经过,伤口是否覆盖，按压,是否做过简单处理或注射TAT,2相关病史,（1）有无药物过敏史,（2）有否出血性疾病史、有无心脏、肺部疾病史,15,急性脑出血,简要病史：女，65岁，突然头痛、神志不清4小时,问诊内容,1现病史,（1）根据主诉及相关鉴辨询问,昏迷起病方式（突然发生），昏迷前的症状（如头痛、肢体运动障碍），昏迷伴随症状（如呕吐、抽搐、二便失禁和咬破舌）,发病诱因及发热、心悸等其他伴随症状,饮食、二便、睡眠、体重变化,16,（2）诊疗经过,是否请急救站看过,治疗情况如何,2相关病史,（1）药物过敏史,（2）与该病有关的其他病史：既往有无类似发作、高血压、动脉硬化、心肝肾疾病、糖尿病、烟酒嗜好、家族有无类似病史,17,外科感染性休克（化脓性胆囊炎）,简要病史：女，60岁，右上腹疼痛伴发烧2天，面色苍白，烦躁3小时,问诊内容,1现病史,（1）根据主诉及相关鉴别询问,腹痛部位、性质、程度、有无放射性、诱因及缓解疼痛的方式,体温多少度？是否持续发热？寒战否？,伴随症状：黄疸、腹泻、瘙痒、恶心、呕吐、少尿,是否测量过血压，血压值多少？,饮食、睡眠、二便、体重改变等,18,（2）诊疗经过,是否到医院看过？做过哪些检查？,治疗情况如何,2相关病史,（1）药物过敏史,（2）有否胆道系统疾病、胆结石史,（3）有否溃疡病史,19,