瓣膜病吴建东

单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心脏瓣膜病,1,概述,各种原因引起的心脏瓣膜的结构或功能异常，导致瓣口狭窄和（或）关闭不全。,最常受累的是二尖瓣，其次是主动脉瓣。,2,病因,炎症性 风湿热、梅毒、急（亚急）性细菌性心内膜炎等。,退行性 老年人的瓣膜钙化,免疫性 风湿、类风湿、系统性红斑狼疮,代谢性 粘液样变性、Marfans综合征,先天性 瓣膜先天性畸形,3,病理,瓣膜结构损害,畸形、增厚、僵硬、,粘连、融合、钙化、,挛缩或松弛,瓣膜的开放（或）关闭功能的障碍。,4,二尖瓣狭窄,（,mitralstenosis,，,MS,）,病因,1、风湿 风湿热,2、其它,少见：老年人二尖瓣环钙化,罕见：先天性畸形、类风关、SLE,5,病理,瓣叶在交界处的相互粘连和融合，以及瓣叶和腱索增厚、僵硬、钙化等损害导致二尖瓣开放受限，瓣口开放面积减少,左房扩大、左房附壁血栓,正常MV瓣口开放面积46cm,2,。,轻度狭窄21.5cm,2,中度狭窄1.51.0cm,2,重度狭窄1.0cm,2,。,6,病理生理,MS进入左室的血流受阻LAP,PVP左心衰甚至肺水肿,PAP长期重度肺动脉高压,右室扩大右心衰,7,临床表现,症状,呼吸困难、咯血、 咳嗽,体征,S1亢进、OS、心尖DM,P2亢进、G-S氏杂音、L34SM、,8,辅助,检查,X 线： 双房影、PA扩张、肺淤血、间质 水肿,ECG：二尖瓣P波、P,tf,V,1,-0.03mm.s,UCG: 可观察瓣膜结构、测算瓣口面积,是明确诊断的可靠办法,9,10,11,诊断和鉴别,诊断：杂音+辅检,鉴别：,1 经MV口血流增加：VSD、PDA,2 Austin-Flint杂音,3 左房粘液瘤,12,并发症,心房纤颤（Atrial Fibrillation，AF）,可减少心排量20%,急性肺水肿,血栓栓塞,右心衰,感染性心内膜炎,(infective endocarditis，IE),13,治疗,防治感染 长效青霉素120万,U,im/月,防治并发症,急性肺水肿、房颤、心衰,介入和手术,PBMV（percutaneous balloon valvuloplasty）,瓣膜分离术,人工瓣膜置换术,14,15,二尖瓣关闭不全（mitral,incompetence,Mi）,急性 IE、AMI、创伤、人工瓣损坏,二尖瓣结构任何部分异常均可导致Mi,慢性 RHD、CHD、MV脱垂、IE、,腱索断裂、退行性变、左室扩大,16,病理生理,急性 左室短期不能代偿、心排量降低,LVPLAP 肺淤血急性肺水肿急性左心衰右心衰,慢性 左室代偿性肥厚、扩大、心排量增加、缓慢 LVPLAP 左房代偿扩大,失代偿左心衰肺淤血水肿右心衰,17,临床表现,症状 无症状劳力性呼吸困难左心衰,体征 S1减弱、P2亢进、S3、,心尖SM、心尖DM,18,辅助检查,X线 急性：心影正常、肺淤血、肺水肿 慢性： LA、LV增大、晚期肺淤血,ECG：慢性左房大、ST-T改变、房颤,UCG 可显示MV结构、估测反流程度,19,诊断和鉴别,Ti 杂音在胸骨左缘3-4肋间最清楚，吸气增强,VSD 全收缩期SM、粗糙、伴震颤,胸骨左缘SM：AO扩张、AS、PS、,UCG可鉴别,20,并发症,心房颤动,细菌性心内膜炎,体循环栓塞,心力衰竭,21,治疗,急性 利尿、扩血管、减轻心脏前后负荷 严重者手术治疗,慢性 预防感染、治疗并发症、择期手术,手术指征：有症状、LVEF0.5；虽无症状，LVESVI 60ml也应手术,22,主动脉瓣狭窄（aortic stenosis， AS）,成人主动脉瓣口面积3cm,2,，,轻度狭窄1.0cm,2,中度狭窄0.75 1.5cm,2,重度狭窄0.75cm,2,23,病因,风心病 常合并MV病变,先天性 狭窄、二叶畸形,退行性 老年人单纯AS,其 他 真菌性IE、SLE、,24,病理生理,ASLVSP心肌肥厚顺应性降低LVDP LAP 失代偿左心衰,心肌缺血,AS 心肌肥厚氧耗增加,Cap密度相对减少,LVDP Cap受压 供氧减少,室壁张力冠脉灌注压降低,25,临床表现,症状,呼吸困难 晚期肺淤血引起,心绞痛 心肌缺血,晕厥 心排量骤减，致脑缺血,体征 S,1,正常，S,2,单一，A,2,减弱， S,4,R,2,及L,3,可闻及粗糙、递增递减型,吹风样SM 常伴震颤,26,辅助检查,X线 心影轻度扩大、升主动脉扩张,ECG 左室肥厚、ST-T改变、心律失常,UCG 可观察瓣膜和升主动脉状况、房室大小、 测算跨瓣压差和瓣口面积,DSA,27,诊断和鉴别,Mi、Ti、VSD,先天性主动脉瓣上或瓣下狭窄,梗阻性肥厚型心肌病,UCD可明确诊断,28,并发症,心律失常 房颤、AVB、室早,心脏性猝死,感染性心内膜炎,心力衰竭,29,治疗,内科 预防感染、治疗并发症,外科 换瓣指征：,瓣口0.75，跨瓣压差50mmHg 有症状,PBAV 高龄拒绝换瓣术、手术高危、心衰、妊娠期的过渡治疗,30,主动脉瓣关闭不全,（aortic incompetence，Ai）,31,病因和病理,一、急性 IE、创伤、主动脉夹层、人工瓣膜破裂,二、慢性 风心病、IE、先天性畸形、粘液样变性、梅毒、升主动脉扩张、严重高血压和动脉粥样硬化致升主动脉瘤,32,病理生理,急性 AiLVDVLVDPLAP肺淤血、肺水肿,慢性,Ai LVDV左室扩张、肥厚收缩力增强、心率增快心排量正常晚期失代偿心室收缩功能降低左心衰 心排量降低,33,临床表现,急性 轻者无症状，重者低血压、左心衰。,S1减弱，P2亢进，S3，Austin-Flint杂音。,慢性 早期心悸、体位性头昏、晚期左心衰表现,血管体征 脉压增大。周围血管征：点头征、水冲脉、股动脉枪击音、毛细血管搏动征。,34,心脏体征,S,1,减弱，S,2,单一，S,3,。,L3-4高调叹气样递减型DM，中-重度Ai时为全收缩期。,心底部收缩期喷射性杂音粗糙伴震颤。,Austin-Flint杂音。,35,辅助检查,X线,急性 重者可有肺淤血 肺水肿,慢性 左室增大、升主动脉扩张、左心衰时肺淤血征。,UCG 可显示瓣膜和主动脉根部的形态改变，并可测算反流量。,SPECT 可测算左心容量和心功能。,MRI 可准确诊断夹层,36,诊断和鉴别,典型杂音+周围血管征。,Graham- Steell杂音 P2亢进,并发症,感染性心内膜炎,心律失常,心力衰竭,37,治疗,急性 换瓣手术 血流动力学不稳定、夹层、IE、,慢性 预防感染、降压及对症治疗、强心利尿扩血管、择期手术,手术指征：有症状+左心衰、无症状+进行性左心功能减退,38,