爱爱医资源-神经系统定位诊断

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,神经系统检查与定位诊断,1,【一般检查】,1、意识（,Consciousness）：,意识是较高的大脑功能,表现在思维活动，随意运动，意志行为。清醒时,意识存在，昏迷时意识消失。,(1)意识解剖,调节,调节,大脑皮层 丘脑非特异性核团 脑干网状上行激活系统,增加兴奋性,激活,不同疾病影响了脑干网状结构，阻断了它的投射功能，不能,维持大脑皮层的兴奋性，或大脑皮层广泛损害，或二者损害，可,造成意识障碍。,2,(2),意识检查方法 ：,呼唤 压眶 痛刺激,(3)意识障碍（,disorders of consciousnesss）,类型,A,意识模糊(,confusion)：,反应迟钝，注意力、理解力差，各种定向力差。,(,desorientation),B,嗜睡(,somnolent)：,意识障碍的早期表现，持续处于睡眠状态，轻刺激可唤醒，,后又入睡。,C,深嗜睡(,deep somnolent),比嗜睡重，比昏迷浅的意识障碍。强刺激方可唤醒，醒后,意识也模糊，反应迟钝，很快又进入昏睡状态。,D,谵妄状态(,delirium)：,在意识障碍基础上伴认知障碍。出现错觉、幻觉(,hyllucination)、,不协调的精神运动兴奋、躁动不安、活动,增多。,3,E,浅昏迷(,light coma)：,意识丧失，唤不醒，强痛刺激有反应，生理反射存在生命体征无明显变化。,F,中度昏迷：,对痛刺激反应消失，四肢瘫痪，病理征阳性，生理反射减,弱，呼吸循环功能尚稳定。,G,深度昏迷(,deep coma)：,眼球固定，瞳孔扩大，各种生理病理反射消失，呼吸循环功,能减弱。,4,H,去大脑皮层状态(睁眼昏迷，,coma vigil)：,皮层广泛病变引起皮层功能障碍，皮层下功能尚存，表现,睁眼无意识，无反应，有脑干反射如：转目，吞咽动作，,对光的反应，正常的睡眠周期，双上肢屈曲，双下肢伸直,，病理症阳性。,I,慢性植物状态 (,chronic vegetable status)：,大脑皮层、皮层下结构、脑干全部或部分受损，表现同,睁眼昏迷，但更重，脑干反射差。,5,2、脑膜刺激症：,见于颅内炎症、出血等,(1)屈颈试验：被动屈颈受限；,(2),克匿格(,Kernig),症：小腿夹角135,0,为 正常；,(3)布鲁津斯基(,Brudzinski),试验：屈颈时出现,双侧髋、膝部屈曲。,6,【脑神经检查与定位诊断(,etiologic diagnosis)】,1、,嗅神经(,olfactory nerve)：,主嗅觉,(1)解剖及生理(图1)：,嗅丝 嗅球 嗅神经 双侧嗅皮层,(2)检查：,挥发物质 不可用刺激三叉神经的如：酒精、酸,(3)定位诊断：,双侧嗅觉丧失多为鼻部病变、外伤；,单侧嗅觉丧失要考虑嗅沟病变如嗅沟脑膜瘤。,7,2、视神经(,optic nerve)：,主视觉,(1)解剖及生理(图2)：,视网膜 视神经 视交叉 外侧膝状体 视束,内囊后肢 视放线(枕叶、颞叶深部) 枕叶皮层,(2)检查 ： 视力、视野、眼底,a,视力 ：,视力表，粗试：数指、手动、光感、失明,8,b,视野:眼球保持固定位置所看到的空间范围,对向法 0.5,m,距离 60,0,鼻侧 60,0,90,0,颞侧,视野计,70,0,c,眼底：暗光下看视乳头、视网膜、血管,视乳头：卵园形，色淡红，中心凹，边界清,视网膜：有无出血、渗出,血管：,A：V=2：3,动脉硬化时,A,细，反光强 1：3,颅压高时,V,粗 1：3,9,（3）定位诊断(,etiologic diagnosis),a,视野缺损(,visular field defects),图2：,单眼盲 同侧视神经病变，如：视神经外伤、视神经肿瘤等；,双颞侧偏盲 视交叉中部病变，如：垂体瘤、颅咽管瘤；,鼻侧偏盲 视交叉外侧病变，如：颈动脉硬化；,同侧偏盲(,homonymous hemianopia)：,对侧视束病变，如：肿瘤,上象限偏盲,对侧视放线下部病变（颞叶深部）如：，肿瘤、血管病；,下象限偏盲,对侧视放线上部病变（顶叶深部），如：肿瘤、血管病；,同侧偏盲(黄斑回避现象，,macular sparing),对侧枕叶病变，如：血管病,；,10,b,眼底,视乳头水肿：,乳头边界不清，中心凹消失，见于颅压高、视乳头炎,视神经萎缩：,乳头苍白，边界清为原发性萎缩，见于视神经炎后，,边界不清为继发性萎缩，见于颅压高视神,经水肿后,视网膜渗出、出血：见于颅压高、糖尿病眼底,11,3、动眼神经 (,oculomotor nerve)：,混合神经,(1)解剖与生理 (图3 、4、),起自中脑上丘水平 脚间窝穿出 进入海绵窦 经眶上裂入眼眶内 中止于眼外肌、瞳孔括约肌,运动核：(图3、4),由5个小核组成的核团，受双侧皮质延髓束支配，支配提上睑肌、上直肌、内直肌、下斜肌、下直肌，,司眼球上视、下视、内收、上旋、提睑,12,E-W,核：,(图3、5),一神经核组，接受来自双侧中脑顶盖前区的光反射通路 随动眼神穿出中脑 睫状神经节换元(,ciliary ganglia),瞳孔括约肌 司缩瞳,正中核：,(,图,3),调节辐辏反射，眼内聚,13,(2),检查,a,瞳孔(,pupil) ：,大小 自然光下34,mm，,手电光下23,mm,形状 圆,光反应 直接、间接 均阳性,调节辐辏 眼球内聚、瞳孔缩小,b,眼球运动：有无眼睑下垂，眼球上、下、内收运动,(3)定位诊断：,动眼神经麻痹时眼睑下垂(,ptosis)、,眼球上下内运动不,能，瞳孔扩大；,Argyll-Robertson,s pupil：,瞳孔小、光反应(-)，见于中,脑顶盖病变如梅毒；,Adie,s pupil,：,单侧瞳孔大，见于植物神经紊乱,。,14,4 、滑车神经(,trochlear nerve),(1),解剖生理(图4)：受双侧皮质延髓束支配,起自中脑被盖下丘水平 向后穿出中脑 交叉绕经,对侧中脑 海绵窦 眶上裂入眶 上斜肌，司眼,球内下旋运动,(2)检查 ：手试不易测出，蜡烛光,(3),定位诊断：复视,(,diplopia),，,单独损害少,。,15,6、外展神经(,abducens nerve),(1),解剖及生理 (图4)：,受双侧皮质延髓束支配,起自桥脑被盖 桥延沟穿出 经过斜坡 海绵窦,眶上裂入眼眶 外直肌，司眼球外展,(2),检查,： 角膜外缘达外呲部位,(3)定位诊断：,复视，外展不能，见于脑干病变，海绵窦,病变，颅底病变，颅压高,侧凝视(,gaze),图6,额中回后部皮质侧凝视中枢 对侧桥侧凝视中枢 对侧外展神经核和经内侧纵束到同侧动眼神经内直肌核 眼球侧凝视到对侧,皮质凝视中枢刺激性病变：两眼逆向视病灶如：癫痫；,破坏性病变：两眼注视病灶如：脑血管病；,桥脑凝视中枢病变：两眼逆向视病灶,。,16,5 、三叉神经(,trigeminus nerve)：,混合神经(图8),(1) 解剖与生理：,三叉神经中脑核：位于中脑，接受来自面部深感觉的第二级神,经元；,三叉神经主核：位于桥脑，接受来自面部触觉的第二级神经元；,三叉神经脊束核：位于延髓，接受来自面部温痛觉的第二级神,经元；,半月神经节(三叉神经第一级神经元)：周围支分为三支，,第一支进入海绵窦，分部于眼裂以上的皮肤及眼结膜。,第二支经圆孔穿出颅，分布于眼裂与口裂之间的皮肤、上齿槽；,第三支经卵圆孔穿出颅，分布于下颌皮肤、下齿槽；,三叉神经运动核：位于桥脑，双侧皮质延髓束支配，随第三支走行，分布于翼内、翼外肌，司张口，颞肌、咀嚼肌，司咬颌。,17,(2),检查 ：,感觉 ： 三支分别测，角膜反射(,corneal reflex),运动 ：有无肌萎缩，咬颌，张口程度(3指)，下颌,有无偏斜,(3)定位诊断：,三叉神经病变出现面部痛觉减退，角膜反射迟钝，,张口小，下颌偏向患侧，咀嚼肌萎缩；,多见于三叉神经半月节肿瘤、脑干肿瘤、脑干血管病。,18,7 、面神经(,facial nerve),混合神经,(1),解剖与生理： (图9、10),a,运动核：,位于桥脑 经桥脑小脑角 内听道 面神经管,面部表情肌、眼轮匝肌、口轮匝肌，司面部表情、闭目、闭口。,核上部(支配眼轮匝肌以上肌肉)受双侧皮质延髓束支配,核下部(支配眼轮匝肌以上肌肉)受对侧皮质延髓束支配,b,感觉神经核：,位于延髓孤束核 分布舌前2/3味蕾，司味觉；,c,副交感神经核：,位于延髓上涎核 分部于泪腺、舌下腺,。,19,(,2,)检查：,味觉：酸、甜、苦 、咸 分测；,运动：看额纹、鼻唇沟是否对称，皱眉，闭目，,示齿、鼓腮、吹哨；,(3),定位诊断：,周围性面瘫：整个半侧面瘫，见于面神经炎、小脑,桥脑角肿瘤、吉兰巴雷综合征；,中枢性面瘫：仅眼轮匝肌以下面瘫，见于半球病变,。,20,8、位听神经(,autitory nerve),混合神经,(1)解剖及生理 (图11、12),：,a,耳蜗神经(,cochlear nerve)：,内耳蜗神经 内听道 桥脑小脑角 桥脑耳,蜗神经前、后核换元 同侧对侧外侧丘系,内侧膝状体换元 同侧颞横回 传导听力,下丘，司听反射,b,前庭神经(,vestibular nerve)：,内耳前庭神经 内听道 桥脑小脑角 桥脑、延髓部位四个前庭神经核换元 大脑、小脑、脑干、脊髓。司平衡,21,(2),检查：,听力：音叉 128,HZ，,电测听,音叉试验：,Rinne、Weber,试验，,眼球震颤,(3)定位诊断：,正常：气导骨导，,Weber,居中,传导性耳聋：气导骨导，,Weber,偏键侧，见于突发聋、,听神经瘤,前庭神经损伤：平衡障碍、眩晕、眼球震颤(水平、,垂直、旋转)，见于美尼尔氏病、脑干缺血,22,9 、舌咽神经(,glossopharyngeal),混合神经,(1)解剖及生理(图13)：,起自延髓 颈静脉孔(,jugular foramen),穿出颅,副交感神经：下涎核 腮腺，分泌消化液,感觉神经：孤束核 舌后1/3味蕾(司味觉)、颈动,脉感受器、咽后壁(司痛觉)，,运动神经：疑核 茎突咽肌，司吞咽,(2)检查 ：,感觉：舌后1/3味觉,运动：与迷走神经一起查,(3),定位诊断：,病变时出现舌后,1/3,味觉丧失，吞咽呛,23,10、迷走神经(,vagus nerve) ：,混合神经,(1)解剖与生理：(图14),起自延髓 颈静脉穿出颅,副交感神经：迷走神经背核 内脏平滑肌，司内 脏运动,感觉神经：孤束核 内脏，司内脏感觉,运动神经：疑核,咽、喉肌肉、软鄂肌，司吞咽、发声，受,双侧皮质延髓束支配,(2)检查,运动：9、10神经一起查，软鄂运动，咽反射,(3),定位诊断：,9,、,10,神经病变出现声嘶、鼻音、吞咽障,碍,(,dysphagia),、,软鄂活动不能、咽反射消失,(,球麻痹,bulbar palsy),，,见于脑干病变、吉兰巴雷综合症、运动神经元病,。,24,11、副神经(,accessory nerve),(1),解剖与生理(图15),上段脊髓 从延髓穿出 颈静脉孔出颅 斜,方肌、胸锁乳头肌,司扭颈、耸肩，受双侧皮质延髓束支配。,(2),检查：,扭颈、耸肩,(3),定位诊断：,病变时胸锁乳头肌、斜方肌萎缩，抬头无力，,见吉兰巴雷综合症,。,25,12、舌下神经(,hypoglossal nerve),(1),解剖及生理(图16),延髓舌下神经核 颏舌肌，司伸舌,舌骨舌肌，司缩舌,对侧皮质延髓束支配。,(2),检查,：,伸舌，有无肌萎缩，有无偏斜，舌肌震颤,。,(3),定位诊断：,舌下神经或核性病变：伸舌偏患侧，可见肌萎缩，舌肌震颤。见于运动神经元病、吉兰巴雷综合症(,GBS)；,舌下神经核上性病变：伸舌偏向病灶对侧，无肌萎缩，无肌肉震颤。见于大脑病变,。,26,【,感觉系统检查及定位诊断,】,1、感觉分类,(1)浅感觉：来自皮肤、表浅粘膜的感觉，温、,痛、触觉(,tactile sense),由脊髓丘脑束传导;,(2)深感觉：皮下组织压觉、关节位置觉、关节运动觉、骨骼震动觉，由脊髓后索传导;,(3)复合觉：实体觉、定位觉、两点辨别觉、图形觉、重量觉，大脑顶叶(,parieta lobe),感受功能,。,27,2、解剖及生理(图17、18、19),( (1)浅感觉通路：,后根神经 脊髓后角换元 经灰质前联合交叉到对侧侧索 脊髓丘脑束 丘脑外侧核换元 中央后回，,传导皮肤粘膜温、痛觉、部分触觉,(2)深感觉通路：,后根神经 脊髓后索 薄束(,fasciculs gracillis)、,楔束(,fasciculus cunealus,脑干薄束核、楔束核换元 丘系交叉 丘脑外侧核换元 中央后回,传导肌肉、骨骼、关节的深感觉、部分触觉,(3),皮层感觉区：,中央后回，倒人体分布。顶叶为复合觉形成区,28,(4)体表的感觉支配：,呈节段性，体表标志,C4、T4、T7、T10、T12,(5),周围神经：,含多个节段,尺神经：尺侧一个半手指皮肤,桡神经：手背皮肤,正中神经：手掌皮肤,坐股神经(,sciatic)：,大、小腿后侧皮肤,股神经：大腿前皮肤,29,3、检查：闭目，左右对称检查,(1)浅感觉,触觉：棉絮，毛发上,痛觉：针刺，,温觉：冷水010,0,，,，,热水4050,0,(2)深感觉,震动觉：128,HZ,音叉放在骨隆起处，与正常比较,运动觉：小、大关节,位置觉：小、大关节,压觉(,piesesthesia)：,钝物压皮肤,复合觉,a,两点辨别觉：指尖2-8,mm，,手2-3,cm，,上臂和大腿6-7,cm,b,图形觉：简单数字或图形,c,实体觉：园、方、软、硬,d,重量觉：能辨别出重量相差,50%,以上的重量,30,4、感觉障碍(,sensory disorder),的表现,感觉减退 (,hyposthesia)：,感觉阈升高,感觉过敏(,hypersthesia)：,感觉阈降低,感觉倒错(,dysesthesia)：,感觉过度(,hyperpathia)：,感觉异常(,paresthesia)：,蚁走感、针刺感,疼痛,(,pain),31,5 、感觉障碍(,sensory disorder),的定位(图20),(1)末稍神经：呈手套袜子型感觉障碍，见于末稍神经炎,(2) 周围神经：其所支配的皮肤区出现感觉障碍如：尺神经、,桡神经、正中神经、腓总神经、 坐骨神经,(3)后根神经：神经根分布区，如颈锥病神经根型,(4)灰质前联合：马褂型浅感觉障碍，深感觉好，见于脊髓空,洞症(,syringomyelia),(5)半侧脊髓：病变以下同侧深感觉、对侧浅感觉障碍,(6),脊髓横断：损害平面以下深浅感觉障碍,(7),延髓背外侧(图26)：,交叉型浅感觉障碍，见于小脑后下动脉闭塞,(8),丘脑,(,thalamus),：,对侧偏身感觉障碍,(9),内囊：对侧偏身感觉障碍,(10),皮质：单肢感觉障碍,32,【运动系统(,motor system),检查及定位诊断】,1、运动系统组成及生理：,上运动神经元(锥体束)、下运动神经元、锥体外系、小脑系统,(1)上运动神经元(锥体系统,pyramidal system)(,图21、22)：,指挥随意运动,人体各部在中央前回的定位(图22)：呈倒人体,大脑中央前回锥体细胞 幅射冠 内囊 皮质延髓束、,皮质脊髓束,皮质延髓束 经过脑干 大部分到双侧颅神经运动核,大部分延髓腹侧交叉到对侧脊髓侧索 前角细胞,皮质脊髓束 经过脑干,小部分不交叉在同侧脊髓前索下行 交叉,33,上运动神经元损害的特点：,瘫痪(,paralysis),肌肉张力增加(,hypertonia)、,腱,反射亢进(,hyperreflexia)、,浅反射消失、有病理症、,无肌肉萎缩、肌电图(,EMG),示神经传导正常。,(2)下运动神经元(,lower motor neuron)：,(,图21)执行随意运动,颅神经运动核及轴突、脊髓前角细胞及轴突 骨骼肌,接受来自上运动神经元、锥体外系、小脑等各方面来的,冲动的最后通路,损害特点：瘫痪(,paralysis),肌张力低(,hypotonia)、,腱反射减弱(,hyporeflex)、,肌肉萎缩(,amyothophia)、,无病理症、肌电图(,EMG),示神经传导速度异常,。,34,上下运动神经元瘫痪的鉴别诊断(图23),体症 上运动神经元瘫痪 下运动神经元瘫痪,瘫痪分布 整个肢体为主(单瘫、偏瘫、节瘫) 肌群为主,肌张力 增高，呈痉挛性瘫痪 减低，呈松弛性瘫痪,腱反射 增强 减低或消失,病理反射 有 无,肌萎缩 无或轻度废用性肌萎缩 明显,肌束震颤 无 可有,肌电图 神经传导正常， 神经传导异常，,无失神经电位 有失神经电位,有失神经电位,35,(2)锥体外系(,extrapyramidal system,图23)：,保证肌肉运动时的张力，,组成:,尾状核,新纹状体 病变出现肌张力降低、运,动过多，如舞蹈病(,chorea),壳,豆状核,苍白球(旧纹状体) 病变时肌张力增高、运,动减少，如帕金森氏病,红核,黑质,丘脑底核,红核脊髓束,脊髓前角细胞，维持、调节身体的姿势，保证肌肉运,动时的必须张力，担负那些刻板的反射性的运动,网状脊髓束,36,(3),小脑系统(,cerebellar system),图25：司肌肉协调运动,小脑半球：新小脑，大脑皮质 桥脑 小脑，同侧肢,体的共济,吲部：旧小脑，接受来自脊髓丘脑束的纤维，维持躯体平衡,绒球小结叶：维持躯体平衡及眼球运动,小脑上脚：小脑皮层 齿状核,结合臂交叉,对侧,红核 红核脊髓束交叉到对侧侧索 前角细胞，,肢体协调运动,小脑中脚：额、颞皮层 额桥束 桥脑橄榄核,桥臂交叉,对侧小脑皮层,小脑下脚：脊髓小脑束,绳状体,吲部 前庭神经,核 前庭脊髓束 同侧前角细胞 ，躯干共济,37,2、检查,(1)肌肉张力：肌肉松弛时被动运动所遇到的阻力,肌肉张力低： 过伸见于小脑、锥体外系病变,肌肉张力高：,折刀样(,clasp-knife phenomenon)，,见于锥体系损害,铅管样(,lead-pipe rigidity,或齿轮状,(,cog-wheel rigidity)，,见于锥体外系损害,(2)肌力：主动运动时所呈现的收缩力,0级：毫无肌肉收缩,1级：轻微收缩，不能产生动作,2级：所产生的动作不能胜过自身重力,3级：能完成抗地心引力的动作，但不能胜过一般阻力,4级：能胜过一般阻力，但比较弱,5级：正常肌力,38,(3),共济,：肌肉协调运动 ，障碍时称共济失调(,ataxia),步态、指鼻试验(,finger-to-nose test)、,轮替试验、跟膝胫试验，小脑病变出现共济失调(,ataxia),闭目难立试验(,Romberg test)：,脊髓后索病变出现感觉性共济失调(,sensory ataxia),(4),反射(,reflex),浅反射：刺激不同部位皮肤或粘膜引起肌肉快速收缩，腹壁反射(,abdominal)、,提睾反射(,cremasteric)、,肛门反射(,anal)，,上下运动神经元病变均减弱或消失,深反射：叩击肌腱或骨膜引起肌肉的牵张反射,肱二头肌反射(,biceps )、,肱三头肌反射(,triceps )、,桡骨膜反射,(,radial periosteal reflex)、,膝腱反射(,patellar tendon )、,跟腱反,射(,achilles tendon)、,膑阵孪(,knee clonus)、,踝阵孪(,ankle clonus),上运动神经元病变时反射活跃，下运动神经元病变时反射减弱,(5)病理反射：,上运动神经元病变时出现,Hoffman、Rossolimo、Babinski、Chadock、Oppenheimo、Gordon,强握反射、脊髓自主反射,39,3、运动障碍的定位诊断(图24),(1)皮层病变：对侧肢体或面部单瘫，或局限性癫痫。见于肿瘤、,AVM,(2)幅射冠：对侧单肢瘫或全瘫,(3),内囊(,internal capsule)：,对侧面、肢体偏瘫(,hemiplegia)，,见于脑血管病,(4),脑干(,brain stem)：,交叉性瘫(,crossed hemiplegia),图24、26,Weber S,同侧动眼神经麻痹 + 对侧肢体瘫痪,Millard Gubler S,同侧外展神经、面神经麻痹 + 对侧肢体瘫痪,Waulanberg S,同侧面感觉障碍、同侧肢体共济失调 + 对侧半身浅感觉减退,(5),脊髓(,spinal)：,节瘫(,paraplegia),(6),脊髓半侧：病变以下同侧瘫痪,(7),前角：所支配肌肉瘫痪、肌肉萎缩、可见肌肉震颤(,fasciculation),(8),前根：所支配肌肉瘫痪、肌肉萎缩,(9),周围神经：相应支配区肌肉萎缩，出现特殊体症，,尺神经 爪形手,桡神经 垂腕,正中神经 猿手,腓总神经 (,peroneal),垂足,(10),末稍神经：对称性垂腕、垂足,40,【皮层(,cortex),功能中枢及定位】(图27),1 中央前回 运动中枢，病变时对侧瘫痪,2 中央后回 感觉中枢，病变时对侧感觉障碍,3 优势半球(,dominant hemisphere),额中回后部 书写中,枢，病变时书写不能,4 额中回 眼球侧视中枢，病变时侧凝视不能,5 优势半球额下回后部 运动性语言中枢，病变时运,动性失语(,Broca aphasia),6,优势半球颞上回后部 感觉性语言中枢，病变时感,觉性失语(,Wernicke aphasia),7,优势半球角回 命名中枢，病变时命名性失语(,anomia),8,枕叶 视觉中枢，病变时对侧视野偏盲,9 海马 嗅觉中枢,10扣带回 内脏调节中枢，单侧病变不出现障碍,11颞横回 听觉中枢,41,