白塞病的诊治

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,白塞病诊断和治疗,1,一、概述,白塞病（,BD）,又称贝赫切特综合征（,BS），,口、眼、生殖器三联征，是一种原因不明,的以血管炎为病理基础的慢性、进行性、复发性、炎症性的全身疾病，白塞病的主要靶器官是皮肤粘膜，作为系统性疾病它可以累及多系统、多器官。,2,1937年土耳其皮肤科教授,Behcet,首先报道一组前房积脓性虹膜睫状体炎、复发性口腔溃疡和生殖器溃疡三主征的独立性综合征，后人称为白塞病或白塞综合征。其后世界各地陆续发现本病临床广泛而复杂。除三联征外，还常出现全身各系统损害。,1989年9月第五届国际白塞病会议制定了新的诊断标准,3,本病在世界各地均有报道，但以地中海沿岸，中东、东亚多发，日本和我国北方也是高发区。,患病率各地区有较大差异。,除地区差别外，与生活习惯、饮食、环境等也相关联。,4,二、临床表现,本病是一全身性疾病，以女性多见，男女之比为3：4，发病年龄在4-70岁，主要在16-40岁的青壮年。,各系统受损发生率（据福代良一统计）：,口腔溃疡100% 皮疹90% 外生殖器溃疡77% 眼损害79% 中枢神经系统28% 消化系统20% 心血管系统15% 关节15%,5,发病类型： 急性发病,慢性发病,主要全身症状：发热、头痛、乏力、食欲不振、关节疼痛,6,各系统的临床表现如下：,（一）复发性口腔溃疡,部位：舌尖、齿龈、上下唇内侧、颊粘膜、单发或多发。,特点：先为“小结节”后发展成溃疡，呈米粒至黄豆大小，圆形、椭圆形、边缘清楚、但不整齐，深浅不一，表面有淡黄色覆盖物，周围可见红晕，多于1-2周内自然愈合，不遗留疤痕。,7,（二）复发性外阴溃疡,部位：除龟头、阴道、大小阴唇和尿道口粘膜外，阴囊、阴茎、包皮、肛旁和会阴等皮肤亦常发生。,特点：比口腔溃疡大而深，数目少、疼痛重、愈合慢、反复发作次数少，两次发作间隔期长。男性可发生睾丸炎，女性易发阴道大出血。,8,（三）各型皮肤损害,1,、结节性红斑：,部位：多发生在小腿伸侧，呈对称性。,特点：每次几个至 十余个，呈蚕豆至胡桃大小不等，深浅不一的隆起的皮下结节，初起鲜红色、发热有触痛，几天后变暗红色，消退后表面留有色素沉着。易再发，新旧不同形态损害同时存在。,9,“红晕现象”：结节损害中央微高起，周围有较宽的红晕、愈向外周红色愈淡，称红晕现象。具有特征性，有辅助诊断价值。,10,2、毛囊炎样损害,部位,：头、面、胸背、下肢及阴部皮肤。,特点：有较大的浸润性硬结样基底、中央呈丘疹或小结节状高起，其顶端为较小的脓点，周围有较宽的红晕，具有特征性，小脓点细菌培养阴性，抗菌素治疗无效。故带脓点的毛囊炎有辅助诊断价值。,11,3、,多形性红斑样、环状红斑样、以及丘疹坏死性结核菌疹样损害。,部位：头面、四肢末端,特点：红色丘疹、隆起结节、红色斑等多种形态表现，反复发作。,12,4、皮肤针刺反应，是本病最具特征性的表现,特点：无菌针刺皮肤24-48小时发生毛囊炎样皮疹或脓疱疹,，为米粒至樱桃大小不等，约一周消退。,针刺反应与疾病活动有明显关联，把它作为诊断和判断病情活动的重要依据。,13,（四）眼部病变：,可先发一侧，而后累及对侧。,主要表现为视物模糊、视力减退、眼球充血、眼球疼痛、畏光流泪、异物感及飞蚊症等，眼球各组织均可受累，如角膜炎、巩膜炎、脉络膜炎、视网膜炎、视神经萎缩等。因反复发作、病情复杂、甚至失明或继发白内障、青光眼等，是致盲的主要原因。,14,（五）神经系统损害：,白塞病侵犯神经系统又称神经白塞病。,部位：部位广泛，大脑、脑干、小脑、脊髓、脑膜、颅神经等均可受累，临床表现依病变部位不同而异，其中中枢神经系统最多，大脑多于脊髓；脑神经多于脊神经；白质病变多于灰质；运动障碍多于感觉障碍。,15,病变呈进行性发展，可只限于一个部位，也可几个部位同时发病，或在不同时期累及不同部位，可呈局限性，也可为弥漫性，所以临床表现多种多样而又无典型性，主要表现为复杂的神经和精神症状。,16,主要症状有头痛、头晕、意识障碍、精神异常、癫痫、失语、痴呆、下肢肌无力、麻木、偏瘫、颅神经及周围神经损害。,根据临床表现可分为：脑膜脑炎型、脑干型、器质性精神病症状型、良性颅压升高型及脊髓损害型等。,17,（六）关节病变,无特异症状和体征，四肢大小关节、脊柱和腰骶关节均可受累，表现为非对称性的单个或少数关节疼痛，以四肢大关节为多，以膝关节尤多，主要为酸痛，或呈一过性，关节红肿少见。尽管反复发作，能自行缓解，无日渐加重趋势，也不出现关节功能障碍。,18,（七）消化道损害：,自口腔至肛门均可受累，称为胃肠白塞病。,日本文献统计2520例,BD，,出现消化道病变约占21.5%。国内报导消化道表现发生率为50%。,19,主要为溃疡性病变；在疾病发作时表现为吞咽困难和疼痛，上腹部饱胀、腹部隐痛或阵发性绞痛、便血、腹泻、便秘等。,（八）心血管损害,可累及各种动脉和静脉，基本病变是血管炎，静脉受累较动脉多见，小血管多于大血管。,20,动脉病变主要为动脉内膜炎，可引起管腔狭窄、闭塞，导致缺血和动脉瘤形成。中等以上的大动脉及其分支均可受累，如主动脉及分支、颈总动脉、锁骨下动脉、肱、尺、桡动脉等，可出现无脉或缺血性症状甚至组织坏死、溃疡、动脉瘤等。,21,全身中等至大的静脉均可受累，深浅静脉可分别或同时发病，基本病变是血栓性静脉炎和深静脉血栓。,（九）肺部损害,比较少见，一般为血管炎所致、临床表现咯血，为肺损害或肺内小动脉瘤破裂，形成支气管瘘所致。,22,（十）其他,肾脏可受累，但一般轻微，出现间歇性蛋白尿、血尿。长期肾外炎症性病变，引起继发性淀粉样变时，可出现肾病综合征。,23,三、实验室检查,白塞病无特异性实验室诊断指标,疾病活动期外周白细胞轻度增高，血沉增快，,C,反应蛋白增高；,2,和,球蛋白增高；,IgA、IgG,增高；约半数病人,HLA-B5（,尤其,HLA-B51）,阳性,免疫学指标：,ANA,谱、,RF,均阴性，少数人抗心磷脂抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体阳性。,24,四、病因、发病机理,BD,病因至今不明，以下因素在发病中起重要作用：,1、微生物感染：病毒感染；链球菌感染；葡萄球菌感染；结核菌感染,2、遗传因素：家族聚集现象；,HLA-B5,及其相关的,B51,亚型为,BD,的易感基因。,25,3、环境因素：寒冷是促使,BD,的环境因素。,4、自身免疫,BD,中发现多种免疫学异常，如有半数病人有血清抗人口腔粘膜抗体及循环免疫复合物。,26,患者淋巴细胞在体外对人口腔上皮细胞有细胞毒作用；外周血淋巴细胞亚群比例失调，,CD4,+,/CD8,+,比值倒置；针刺反应类似型超敏反应，也提示有细胞免疫紊乱。故,BD,患者存在体液免疫和细胞免疫异常，而以细胞免疫紊乱与,BD,关系密切。,27,五、诊断、鉴别诊断,目前国内、外有许多诊断标准，但多采纳1989年国际白塞病研究小组制定的国际诊断标准：,1、反复口腔溃疡：由医师观察到或患者诉说每年至少发作3次肯定的阿弗他溃疡或疱疹性溃疡。,28,2、反复外阴溃疡：由医师确诊或本人确认有把握的外阴溃疡或疤痕。,3、,眼病变：前或后色素膜炎、视网膜血管炎、玻璃体混浊等。,4、皮肤病变：结节性红斑、假性毛囊炎、脓性丘疹、青春后痤疮样结节（未服用糖皮质激素而出现者）。,29,5、针刺试验阳性：以无菌20号或更小的针头、斜行刺入皮内，经24-48小时后由医师看结果判定。,凡有反复口腔溃疡并伴有其余4项中2项以上者，即可诊断本病。,30,鉴别诊断：,对出现粘膜、皮肤、眼症状的疾病，如赖特综合征、,SLE、,干燥综合征、韦格纳肉芽肿进行鉴别。,31,六、治疗,治疗原则,皮肤粘膜及关节病变发生率高，但危害不重，以缓解症状、减轻痛苦为主,积极治疗眼部病变、防止失明，故除局部用药外，多主张用激素及免疫抑制剂,32,（一）局部用药,（1）口腔溃疡,（2）外阴溃疡,（3）眼病,33,（二）全身治疗,1、去除感染灶,34,2、糖皮质激素类药物的应用。,适应证：出现中枢神经系统病变，颅,内高压，器质性精神病；,出现大中动脉、静脉炎；,高热、疼痛、面积较大的口,腔溃疡或阴部溃疡；,急性眼病，有导致失明者。,原则：及早、足量 1,mg/kgd,35,3、免疫抑制剂,适应证：有内脏损害及严重眼病，,主张与糖皮质激素联合用,常用制剂：环磷酰胺,氨甲喋呤,苯丁酸氮芥,环孢素,A,36,4、非甾体抗炎药,5、秋水仙碱,6、抗凝剂及溶栓剂,37,