胺碘酮应用指南解读郑州(新

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,08,胺碘酮指南修订解读,1,第一部分 药理学作用,2,一. 药代动力学,(1) 0.2,g AM,含,74.7,mg,碘,脂溶性,(2),表观分布容积大,(60/,kg),脂肪含量,1030,倍于血浆,二库代谢,个体差别甚大,(3),半衰期,:,静注从血液消失快,分布到组织,(,不是真正,T 1/2);,口服半衰期,60,d,以上,(4),负荷量越大,起效越快, 0.6,1.2g/d,口服,负荷,12,周,3,(5),生物利用度口服,3050,%、静脉,70,%,因此静脉负荷比口服负荷有效,(6) 0.,6,g/d, 10d,后摄取量与排量相等,;,达,有效,一般,2,周内需服,10g,(7),血浓度测定不能预示疗效,需经验用药,以最小量维持,:,0.2/d,个别,0.1,g/d,(8),几乎不经肾排出,由肝脏,P450,系统代谢,肝功不全慎用,4,抗心律失常多种机制,类,:,钾通道阻滞,延长动作电位时程,类,:,轻度频率依赖性钠通道阻滞,减慢传导,类,:,轻度钙通道阻滞,类,:,非竞争性抑制,、,受体,二. 基本药理学特性,5,1.,急性,(,静脉,),电生理作用,(1),抑制,I,Na,作用于失活态,降低,Vmax,呈频,率、电压依赖性,减慢传导,(2),基本不影响,QT,间期,(3),抑制慢反应细胞,(,抑制,I,Ca-L,),早期后除极,(4),抑制,K,电流,I,ks、,I,kr 、,I,kI、,I,K-Na 、,I,KACh,，,不阻断,I,to,(,不同于索他洛尔、奎尼丁、双异丙吡胺,:,同时阻断,I,k,和,I,to,),6,静脉胺碘酮(可达龙),静注第,1,h,内无,类,作用,(,出现晚,),静注后即刻,仅有口服制剂其他作用,如,:,类钠通道阻滞,类肾上腺能阻滞,类钙阻滞,静注有负性肌力作用,(,阻滞及类,),静注有血管舒张作用, 可降低血压,7,2.,慢性,(,口服,),电生理作用,慢性口服,:,I,Ca-L,电压依赖,L,型钙通道,1362,I,kr,快,K,通道,61,I,ks,慢,K,通道,45,I,kI,内向整流钾电流,44,I,to,短暂外向电流 影响极小,主要阻断,K,+,通道,作用于,2,3,相,突出表现,APD,延长,QT,延长是其作用而不是毒性,8,口服,胺碘酮(可达龙,),普遍延长,APD,延长有效不应期,(,ERP),提高,ERP/APD,比值,2.,唯一延长,APD,与心率无关,:,不同其他,I,kr,阻滞剂,(,心率快时作用弱,心率慢时,作用强,呈逆频率依赖性,),3.,对,Vmax,抑制很小,不影响室内传导,:,室,内阻滞仍可口服,9,4.,抑制,L,型钙通道,减慢窦率和房-室传导,但无负性肌力作用,5.,阻滞,:,减少受体数量,;,抑制,受体与腺苷酸,环化酶结合,阻滞信息传,非直接作用于受体,阻滞,:,冠脉扩张,心脏后负荷降低,6.,抗心肌缺血,:,减轻心肌复极不均一,10,胺碘酮不诱发,TdP,原因,(1),拮抗交感活性，阻滞,、,受体,(2),阻滞多种钾通道，虽,QT,延长，,但跨壁复极离散缩小,(3),阻滞,I,Na,、I,Ca-L,抑制,EAD/DAD,不产生触发活性,11,胺碘酮诱发,TdP,的附加因素,(1) 低血钾，阻滞,I,kr,的敏感性加大,(2) 与其他类药(,I,kr,阻滞剂)或其他,延长,QT,药联用,(3) 用前已有,QT,延长,(4) 严重心动过缓(,AF,转复后),12,第二部分 临床应用,13,一、口服使用胺碘酮,(可达龙),各种室性/室上性快速心律失常,(,广谱,),尤其适用于,:,1.,各种器质性心脏病合并心律失常,2.,心功能不全合并心律失常,3.,室内传导阻滞合并心律失常,4.,围手术期心律失常,室上性成功率,6080,%,室性,4060,%,疗效强于或等于其他,AAD,14,各种心律失常：室性、室上性(广谱),各种病理状态：缺血、心衰、心肌病、,束支阻滞,合理使用,扭转室速非常少见,增强,(,房颤、室颤等,),电复律效果,15,口服剂量和用法, 负荷量,8-10,g/10-14d,，,维持量,0.2-0.4,g/d,0.8g/d 7d(5.6g); 0.6g/d 7d(4.2g);,维持量,0.2-0.4g/d, 抗室性心律失常维持量抗,AF,维持量,ESC 2008,也推荐,:,起始负荷,:,0.2,g tid 7d;,0.2g bid 14d; 0.2g/d,维持,与我国推荐相似,16,二、静脉使用胺碘酮(可达龙),危及生命,VF,和血流动力学不稳定,VT,无脉搏,VT,或室颤,而电击无效,血流动力学稳定的,VT,血流动力学稳定的宽,QRS,心动过速,心肺复苏中替代利多卡因,急性,AF 48h,内复律,急性,AF,心室率不能控制,足量静注,可在,30,min,内见效,17,胺碘酮指南推荐,的急诊室应用,除颤后的室颤/室速,(,b),血流动力学稳定的室速、多形性室速、,未明确诊断的宽,QRS,心动过速,(,b),控制快速房颤、房扑、房速的室率,(,b),特别适于心功能不全病人,18,静脉用法,静注,:,5,mg/kg,加入,5%,糖,20,ml,静注,3,min,静滴,:,负荷量,: 5,mg/kg,加,5%,糖,250,ml,于,20,min-2h,滴注,24,h,可重复2-3次,维持量,:,10-20,mg/kg(600-800mg/24h),加,入,250,ml,糖液维持数日,静脉,:,每日最高剂量,12002000,mg,19,静脉应用注意事项,1.,剂量和用法根据心律失常类型及患者情况,2. 必须静注负荷量, 必要时静滴维持。单纯小,剂量静滴, 很难短时间见效,3. 负荷量,2,g/d,低血压多见,2.,静脉用药,最好不超,34,d,3.,药液浓度,2,mg/ml(5%,葡萄糖,),用大静脉,最好中心静脉, 以防静脉炎,(利多卡因,AMI,用利多卡因,:,VF,死亡率,似增加停搏,34,项荟萃:,14000,例室律失常: 利多卡因死亡,率无降低,OR 1.06 (0.89-1.26) p=0.5,利多卡因中止,VT/VF,有效率不及胺碘酮,利多卡因中止,VT/VF,后复发率高,23,2.,房颤的复律和维持,(,1),转复,48,h,内,AF,静脉,150300,mg,静注, 20,mg/kg 24h,静滴,0.61.2,/d,一周, 0.40.6,/d,一周, 0.2,/d,维持, 有效转复率,2589%,(2),超过,48,h AF,转复, 华发林抗凝,(,前,3,后,4), INR 2.03.0,0.60.8/d 7d, 0.40.6,g/d 7d, 0.2,/d,维持, 不能转复者电复律,/,血流动力学不稳定电复律,24,超过,48,h AF,转复,ACC/AHA/ESC,推荐胺碘酮用于,AF,MI,后(不宜用,sotalol,、,dofetilide,、,心律平,),CHF,和,LVD(,不宜用,dofetilide,、,心律平,),LVH/,结构性心脏病(不宜用心律平),耐,AAD,的,AF,25,(3),窦性心律的维持,612,个月内能维持窦律有效率,5073%,优于其它,AAD,包括奎尼丁,(,不足,50%),副作用与维持量大小有关。主张较小剂量维持:,0.2,隔日,1,次或,0.2/,d,每周,5,天。如,AF,再发,适当加量,用新的维持量。偶有,AF,发生,时间短、心室率不快,不视为失败,26,(4),慢性,房颤,控制心室率,慢性,AF,活动少 活动量大,洋地黄,无心脏病 高血压/,HF,/,甲亢,COPD,-,Bs,-,Bs,异搏定,异搏定 洋地黄 洋地黄,(,ESC 2008,年会议),27,慢性,房颤控制心室率：胺碘酮, 慢性,AF,基本不用胺碘酮 ,b,C,HF,并快速,AF,静注胺碘酮,B,(,与地高辛等效,),AMI,并快速,AF,静注胺碘酮,C (,地高辛,aC,),心脏术后快速,AF,，静注胺碘酮,B,胺碘酮静注,150-300,mg/10min,减慢心率,以后,阻滞剂或地高辛控制心率,28,(6),预激综合征伴房颤处理: 胺碘酮,静脉胺碘酮对预激伴房颤有效，但也有心室率加快导致室颤的报道，尤其是静脉时,由于静脉胺碘酮起效相对慢，所以作用有限,胺碘酮的长半衰期，会影响介入治疗,长期治疗，胺碘酮适用于合并器质性心脏病不宜行射频消融或其它措施无效时,29,预激综合征伴房颤处理,急诊复律,:,电复律首选,B,远期治疗: 推荐消融 ,A,心室率控制: 胺碘酮为无奈的选择,其他方法失败或禁忌，静注胺碘酮,a C,AF,经,AP,传导,血流动力学稳定,静注胺碘酮,b B,30,3.,胺碘酮在,AMI,应用,(1) VF/,无脉搏,VT,电击无效, 静注,300mg,或,5,mg/kg, 10min,再电击,IIa B,(2) 持续单形,VT,不伴心绞痛、肺水肿、低血压,:,5mg/kg(10min),隔,1015,min,重复,150,mg/10min,随后,1,mg/min 6h,再,0.5,mg/min 18h,总量,2.2,g/24h,I B,(3),持续,AF/AFL,伴血流动力学障碍或进行性缺血,电复律不转复或复律后易复发,静注/口服,I B,31,AMI,患者,在,-,B,基础上低剂量胺碘酮口服,可降低总死亡率,反复发作致命性心室失常,与,ICD,合用,不伴心律失常高危的,AMI,不作预防用,32,4.,胺碘酮在心力衰竭应用,1.,心衰伴室速/室上速 选胺碘酮,I A,2.,心衰房颤/维持窦律 选胺碘酮,I C,3.,心衰伴室性心律失常 推荐胺碘酮,IIa B,4.,心衰伴危及生命的,VT/VF,植入,ICD,I A,不能植入,ICD,用胺碘酮,(,不影响死亡率,),33,5.,胺碘酮在室性心律失常应用,(1),室速易复发, 或,VF,未植入,ICD,者,(2),非持续性室速或频发室早,限用于,:,左心功能不全,(,EF0.35),心肌梗死、多形性室早,单用,-,B,不能控制者,(3),高危者胺碘酮与,-,B,合用,34,电风暴: 反复,VT,需电复律 ,a C,由,AMI,引起/或多形性,VT,风暴: 静注,-,Bs,不控制加胺碘酮,不间断,VT,风暴,静注胺碘酮,不控制加-,Bs,胺碘酮+,-,Bs,是治疗电风暴最有效的方法,缺血相关的,反复,VT:,血管重建术极其重要,6.,电风暴,:,胺碘酮应用,35,7、,SCD,远期防治,SCD,一级预防(最佳药物基础上),MI+LVD LVEF,30-40% NYHA,-,级, 不能或不接受,ICD,胺碘酮,b,C,DCM(,扩张型,),LVEF,30-35% NYHA,-,级, 不能/不接受,ICD,胺碘酮,b,C,HCM,伴1个/多个猝死高危因素,(,室壁厚,30,mm,/,猝死家族史等,),胺碘酮,b,C,CHF,猝死高危(缺血/非缺血,:,LVEF,90%,2,视神经病变/神经炎,1-2%,3,皮肤兰-灰着色,4-9%,4,日光过敏,25-75,5,甲减,6,6,甲亢,0.9-2,7,肺间质纤维化,1-17,8,外周神经病变,0.3,9,肝酶升高,15-30,10,肝炎/肝硬化,2,倍上限,): 11.5%,显著异常,(10,倍上限,): 1.1%,相关危险因素: 男性更易肝损害,静脉胺碘酮后的,3.6,2.4,d,减量或停药, 保肝后数天可恢复,42,二、不良反应,(,静脉,),1 静脉炎,2 心动过缓,3 低血压,43,三、药物相互作用,地高辛 增加地高辛血浓度,华发林 增加华发林作用,辛伐他汀 辛伐他汀,20,mg/d,增加肌病,万艾可 增加万艾可血浓度,环胞素 增加环胞素血浓度,AAD,叠加,:,增加奎尼丁/丙吡胺/心律平/,多非利特血浓度,抗抑郁药 增加促心律失常危险,44,胺碘酮总结,1.,延长复极,但不同于其他,III,类药,即使,QT,显著延长, 几乎不发生,TdP,不需监测,QT,2.,快速心率时表现钠通道阻滞,但无,I,类药的,促心律失常作用,3.,有,-,B,作用,但无,-,B,不良反应,阻滞相对弱,4.,有钙阻滞作用,但无负性肌力,能用于心衰,5.,经验给药,无需电生理试验或,Holter,指导,45,胺碘酮总结,1,有效的广谱抗: 房性/室性心律失常, 尚无替代药,2 定位于心脏结构异常、心脏扩大、心衰患者,2,注意心外副作用, 定期随访, 注意药物相互作用,3,是治疗器质性室上性/室性心律失常的药物基石,46,谢谢,47,