病情观察与急救技术

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第四十一章 病情观察及危重患者的抢救和护理,学习目标,1、,了解：,危重病人的定义；病情观察的意义及护理人员应具备的条件；,2、,熟悉：,病情观察的方法；,常用的抢救技术,3、,掌握：,抢救工作的组织管理与抢救设备,病情观察的内容；,危重病人的护理；,1,第一节 病情观察,observing state of an illness,导学：,阅读,P316-319，,思考：,一、,病情观察及意义？,专业知识与技能评估病史和现况；工作的重要内容之一,二,、护士实施病情观察具备的条件与要求？,知识,（全科 ）？,观察能力,（察颜观色 ）,？临床经验,？,工作作风,（严谨） ？,责任心,（高度 ）？,“五勤”,（巡、察、询、思、记）？,2,第一节 病情观察 导学,三、病情观察的方法：,健康评估？,视诊,（最基本）、听诊、触诊、叩诊、嗅诊,询问、向相关人员了解、阅读相关资料、仪器的检测综合思考。,3,第一节 病情观察 导学,四、病情观察的,内容：,健康评估？,1）一般情况：,发育与体型，饮食与营养，面容与表情，体位，姿势与步态，,自理能力，,睡眠，皮肤与粘膜，呕吐物，排泄物,2）,生命体征,3）,意识状态,4）,瞳孔,5）,心理状态,6）,特殊检查与药物治疗的反应,4,思考：病情观察与护理评估、健康评估有何联系与区别？,5,第二节危重患者的管理,rescuing and nursing critical patient,一、概述 阅读,P419-335,（一）危重患者、特点,？,病情严重、发展快，随时出现危及生命的征象,（二）病情危重的重要指标,？,体位、生命体征、意识、瞳孔,（三）,危重患者的救治,急救医疗体系,现场急救运送院内急诊科重症监护室,6,二、抢救工作的组织管理,P320,1、建立抢救预案：,抢救任务建立抢救组织（院/科：负责人、成员医疗、护理方案） 实施抢救,2、急救处理：,医生未到，及时、适当、准确,护士条例17条？,依照诊疗技术规范、患者实际情况、自身能力水平力所能及正确实施紧急救护,危重患者的管理,7,紧急救护措施,1）心脏胸外按压,2）吸氧、吸痰、人工呼吸,3）止血、,4）建立静脉通道,。,8,抢救工作的组织管理,3、抢救的核对和记录,1）急救用药实施前：两人核对？口头医嘱？,2）急救实施后：核对、记录、交班,用过的：药瓶/袋、安瓿等？,交班：床头及书面,记录,：及时、字清、准确、全面,4、熟悉病情及抢救情况,参与病例分析、制定护理计划、配合抢救,等,9,1、本人修改错字或上级审阅,修改要看得清楚,（不能掩盖或除去原字迹，修改人签名，修改日期）,2、危重患者病情变化记录：根据病情变化,随时记录、要最近的、记录时间应具体到分钟,3、抢救记录：病情变化情况、抢救时间及措施、参加人员姓名及专业技术职务、,记录时间应具体到分钟,。记录的中心应围绕着抢救病人，,不与医师记录有抵触,，,患者死亡时间,以医师宣布为准（,与医疗记录一致,），抢救结束,6小时内补写,护理记录,的法律关键点,10,三、抢救设备的管理,P320,1,、抢救室：单设、靠近护士办公室；宽敞、洁净、光线足,2、抢救床 多功能（心脏按压、气垫）,3、抢救器械,（1）基本器械：,呼吸机、吸引机/吸痰机、,心,电图机、氧气、洗胃机、除颤器,（2）管理：,“五定”：,定数量、定地点放置、定专人管理、定期消毒灭菌、定期保养及时维修；,熟悉,性能、使用、一般故障排除方法；,不外借；交班；,11,三、抢救设备的管理,P320,4、抢救车,（1）急救药物,P321 表14-2,（2）无菌包：,气管切开包、心穿包、静脉切开包、 缝合包、腰穿包、腹穿包、胸穿包、导尿包。,（3）其他用物,（4）管理,1）熟悉药名、作用、剂量、用法、副作用；,2）定数量、定地点放置、,定专人管理,（检查、及时更换/补充）；,12,四、常用的抢救技术,（一）基础生命支持,（ basic life support/BLS）,-,心肺复苏,（,resuscitation）,4-6分钟内，,ABC,1、,评估生命状态?,2、开放气道,（A：airway）,3、人工呼吸、心脏胸外按压,（B：breathing；C：circulation）,4、效果评价,13,常用的抢救技术,（二）进一步生命支持（院内）,1、除颤、,吸氧、人工气道（气管插管/切开/呼吸机）,2、,建立静脉通道,3、急救药物的应用,（三）持续性生命支持,1、脑的保护与复苏：,冰帽、冰槽？脱水剂？等,2、重要器官功能的监测：心电、呼吸道、肾功能等监测和管理,上述 ,外科护理学、急救护理学,14,常用的抢救技术,（四）排毒（口服中毒）,1、方法,（1）,洗胃法：催吐法、,胃管法,（2）导泻、灌肠,（3）血液透析,15,2、,洗胃法,（Gastric lavage ）,（1）定义,将洗胃液经口服或洗胃管反复灌入、排出冲洗胃腔，以排出、稀释毒物，减少毒物的吸收的方法。,16,洗胃法,（2）步骤,1),评估,毒物性质，,中毒程度,、时间,（服毒,6,h？）,中毒原因？报警？,原有疾病，心理状态，意识及配合程度？,洗胃适应症？禁忌症？,17,洗胃法的步骤,2),计划,洗胃方法,：催吐？胃管洗（,电,动吸引器洗胃法漏斗洗胃管、洗胃机法）,洗胃液：,强腐蚀性毒物不灌洗；,不明原因中毒选温开水或生理盐水；其余根据中毒毒物选择相应,解毒剂或胃粘膜保护剂,洗胃用物,？,健康教育、心理护理,？,18,常用灌洗液,P329 表14-3,毒物,灌洗液,禁用药,酸性物,镁乳、蛋白清、牛奶,强酸药,碱性物,5%醋酸、白醋、蛋白清、牛奶,强碱药,巴比妥类,1:15000-1:20000 高锰酸钾,硫酸镁,敌鼠钠,磷化锌,温水,1:15000-1:20000高锰酸钾,碳酸钠,鸡蛋/牛奶脂肪/油类,敌敌畏,敌百虫,乐果,2-4%碳酸钠，1%,盐水/高锰酸钾,1%盐水/高锰酸钾,2-4%碳酸钠,碱性药,高锰酸钾,19,洗胃法的步骤,3),实施,催吐法,适应症：,非强酸强碱等腐蚀性毒物中毒,服毒时间小于6小时,清醒合作、没有出现神经抑制者,20,催吐法,步骤：,体位：坐位,快速饮入灌洗液,1500-2000ml,压舌板/筷子/手指刺激咽部或舌根部,反射性呕吐,反复进行,注意事项：,观察：面色、脉搏、呼吸等变化,防止窒息：呕吐物误吸入呼吸道？,21,胃管洗胃法,禁忌症：,腐蚀性毒物中毒：,如强酸、强碱,胃底静脉曲张、胸主动脉瘤、近期消化道出血、胃穿孔,不宜/谨慎,洗胃：昏迷，上消化道溃疡/癌症,适应症：,非,强腐蚀性毒物中毒，服毒 6,h内,；,减轻胃粘膜水肿：,餐后46 h,胃肠手术、检查前准备,22,胃管洗胃法,步骤,体位：,一般中毒：坐/半坐,中毒严重：左侧卧位（减慢胃内毒物进入十二指肠-减少毒物吸收）,昏迷：平卧，头偏一侧，上下磨牙间加牙垫 舌后坠-舌钳拉出,插管：,前发际至胸骨剑突，约55-60cm,与鼻饲法有何区别？,23,胃管洗胃法的步骤,灌洗：,300500ml/,次，反复清洗至引出液清晰无异味,灌洗液过多：,稀释毒物，胃压胃内容物入12指肠 毒物吸收、反流入呼吸道,灌洗液过少：,与胃内容物混合不充分，洗胃不彻底 洗胃时间、毒物吸收,24,胃管洗胃法,注意,洗胃机洗胃时,负压：13.3kap,不明毒物：留取第一次洗出物，送检,观察反应，出现以下情况应停止洗胃：,脸色改变、生命体征明显变化；,洗出大量血性液体；,25,洗胃法,4),评价：,洗胃效果、中毒情况的改善？,洗胃安全、无意外？,健康教育：家属/病人，洗胃的基本知识，催吐的方法等，洗胃液的选择原则等,心理护理：忧虑减轻、配合洗胃,26,五、危重病人的支持性护理,（一） 观察病情：,24h专人护理、监控,生命体征、意识、瞳孔、血氧，用药的效果和反应，静脉输液/输血，各种管道的通畅、引流，皮肤，心理状态等,（二）,准备好急救的药物、设备,（三）及时实施医嘱、配合抢救,呼吸心跳停止/血压下降/休克等,27,危重病人的支持性护理,（四）心理护理,观察、了解心理反应、需要,避免、减少不良刺激,设法满足心理需要,（五）,家属的,指导,参与心理、身体的护理，给与关怀和支持,28,危重病人的支持性护理,（六）满足基本生理需要,分级护理？,1、个人卫生,眼睛、口腔、皮肤、会阴、头发等,2、保持呼吸道通畅：,及时清除痰液？,3、饮食护理：,水分、营养-管饲、静脉营养,4、肢体活动与身体舒适,：,更换卧位、床上肢体被动运动、皮肤按摩,29,总复习：,根据给出的病例，联系已学的护理学基础知识与技术回答问题,病例：,张强 男 50岁 有10年糖尿病史,3小时前突发持续行左胸压榨样疼痛，大汗淋漓，由家人陪同到医院急诊，以予溶栓剂、镇痛剂等静脉点滴后疼痛有所缓解，以左心室壁心肌梗塞收入院进一步诊治。,车床进院，带静脉点滴。,30,总复习：,根据给出的题目，联系已学的护理学基础知识与技术回答问题,入院医嘱：,特级护理；半流饮食；中流量持续吸氧；心电监护；保护性隔离； 5%G.N.S 溶栓剂、镇痛剂 iv drip， 24小时维持5%G.S 500ml 降压药 iv drip， 24小时维持 极化液（ 5%G.S，KCL，insulin）iv drip，24小时维持 缓泻剂 1包/次 tid 冲服,问题：,作为主班护士，根据病情及护理级别、常规，如何对该刚进院病人实施护理,（整体护理措施、相关技术操作、步骤及注意）？,31,问题2,病人已10小时无尿，病情加重：浅昏迷、生命体征不稳定，血糖显著升高。,医嘱：,留置导尿管；留置胃管，流质饮食；出入水量记录； 急查：生化28项、心功能相关酶系列 50%G.S 20ml,速尿40mg iv,ST Insulin 10u H 三餐前,根据上述情况，如何实施护理,（整体护理措施、相关操作技术、步骤及注意）？,32,问题3,入院次晨病情：,6AM生命体征：T39.5，P110次/分，R32次/分，Bp158/100,mmHg ；肺部湿性啰音，,唇发绀、痰粘难咳；尿色淡红、浑浊。,医嘱：,物理降温；呋喃西林膀胱冲洗； P.G160万单位 iv drip AST（ ）St！ 急查甲乙规、血培养；痰培养；,病人可能发生了什么问题？执行上述医嘱的同时如何实施相应护理,（整体护理措施、相关操作、步骤及注意）？,33,问题4,病人入院已进入6天，病情稍有所好转，床单被套有污迹，因病情需要继续绝对卧床休息。,请为病人更换床上用物、床上洗头、床上浴,（整体护理措施、相关操作、步骤及注意）,34,课堂讨论-,总复习,35,总复习：,根据给出的题目，联系已学的护理学基础知识与技术回答问题,病例基本情况：,张强 男 50岁 有10年糖尿病史,3小时前突发持续行左胸压榨样疼痛，大汗淋漓，由家人陪同到医院急诊，以予溶栓剂、镇痛剂等静脉点滴后疼痛有所缓解，以左心室壁心肌梗塞收入院进一步诊治。,车床进院，带静脉点滴。,36,总复习：,根据给出的题目，联系已学的护理学基础知识与技术回答问题,入院医嘱：,特级护理；半流饮食；中流量持续吸氧；心电监护；保护性隔离；,5%G.N.S 溶栓剂、镇痛剂 iv drip， 24小时维持,5%G.S 500ml 降压药 iv drip， 24小时维持,极化液（ 5%G.S，KCL，insulin）iv drip，24小时维持,缓泻剂 1包/次 tid 冲服,问题1：,作为主班护士，根据病情及护理级别、常规，如何对该刚进院病人实施护理,（整体护理措施、相关技术操作、步骤及注意）？,37,病人已10小时无尿，病情加重：浅昏迷、生命体征不稳定，血糖显著升高。,医嘱：,留置导尿管；留置胃管，流质饮食；出入水量记录；,急查：生化28项、心功能相关酶系列,50%G.S 20ml,速尿40mg iv,ST,Insulin 10u H 三餐前,问题2：,根据上述情况，如何实施护理,（整体护理措施、相关操作技术、步骤及注意）？,总复习：,根据给出的题目，联系已学的护理学基础知识与技术回答问题,38,总复习：,根据给出的题目，联系已学的护理学基础知识与技术回答问题,入院次晨病情：,6AM生命体征：T39.5，P110次/分，R32次/分，Bp158/100,mmHg ；肺部湿性啰音，,唇发绀、痰粘难咳；尿色淡红、浑浊。,医嘱：,物理降温；呋喃西林膀胱冲洗；, P.G160万单位 iv drip AST（ ）St！,急查甲乙规、血培养；痰培养；,问题3：,病人可能发生了什么问题？执行上述医嘱的同时如何实施相应护理,（整体护理措施、相关操作、步骤及注意）？,39,总复习：,根据给出的题目，联系已学的护理学基础知识与技术回答问题,病人入院已进入6天，病情稍有所好转，床单被套有污迹，因病情需要继续绝对卧床休息。,问题4：,请为病人更换床上用物、床上洗头、床上浴,（整体护理措施、相关操作、步骤及注意）,40,期末技术考核复习范围,1、卧床病人更单（病人有输液或在吸氧）,2、床上浴（含压疮的预防）,3、床上洗头,4、穿脱隔离衣,5、生命体征测量及记录,7、鼻饲法（一般/昏迷）,8、男女导尿术/留置标本、留置尿管,9、注射法：皮试液配制及ID，H、IM、ivdrip,10、吸氧法（单侧鼻导管、氧气筒法）,41,