AKI与容量管理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性肾损伤与容量管理,浙江省恩泽医疗中心,徐颖鹤,前言,上百万患者被收治入重症医学病房,其中,2/3,患者合并,AKI,近一半患者因,AKI,而增加了死亡风险,全球,6%,的危重患者肾功能将完全丧失,其中,60%,面临死亡,JAMA. 2005; 294: 813-818,.,AKI,的,治疗,费用,远远,大于治疗前列腺癌,、,肺癌,、,肠癌,费用总和,BMJ,，,2012; 345:e7946.,前言,我们以前知道：,低血容量可导致,AKI,发生,我们逐渐认识到：,容量超负荷可能导致不良预后,我们目前需要知道：,AKI,患者如何正确容量管理（数量、类型、利尿剂）,AKI,定义、诊断与分期,液体复苏与,AKI,容量平衡与,AKI,总结,内容,AKI,定义与分期,急性肾功能衰竭（,acute,renal,failure,，,ARF,）指由各种原因引起的急性肾功能减退，导致血中氮质代谢产物积聚、水电解质、酸碱平衡失调及由此引起的全身并发症，是一种严重的临床综合征。,2002,年，急性血液净化质量倡议组织,(acute,dialysis,quality,initiative,group,ADQI),提出了急性肾损伤（,Acute,Kidney,Injury,AKI,）的概念,AKI,的,RIFLE,诊断,标准,R,isk,I,njury,F,ailure,L,oss,E,SRD,sCr,增加,1.5,倍,终末期肾病,sCr,水平,*,尿量,尿量, 0.3ml/kg/h,，,24 h,，,或无尿,12 h,尿量, 0.5ml/kg/h,，,12 h,尿量, 4,周,www.ADQI.net,Oliguria,Crit,Care 2004, 8:R204-12,R (I),I (II),F (III),sCr,增加,1.5,倍，,或升高,0.3mg/dl,尿量, 0.3ml/kg/h, 24 h,，,或无尿,12 h,尿量, 0.5ml/kg/h, 12 h,尿量, 0.5ml/kg/h,，,6 h,sCr,增加,2,倍,sCr,增加,3,倍，,或,4mg/dl,(,急性升高,0.5 mg/dl),High,Sensitivity,High,Specificity,AKI,分级的,RIFLE,诊断标准修订,RRT Started,Modifications proposed by AKIN,Amsterdam, 2005,发生,48 h,之内,2012 KDIGO,：,AKI,定义,AKI,按以下进行定义,48,小时内血肌酐增高,0.3mg/dl (26.5,mol/l),；或,血肌酐增高至 基础值的,1.5,倍，且明确或经推断其发生在之前,7,天之内；或,持续,6,小时尿量,18,岁,临床医生判断复合严重脓毒症的诊断标准并需要进行液体复苏,分组方式以及输液选择,溶于乳酸林格氏液的,6% HES (130/0.4),组,与,乳酸林格氏液组,均置于无法区分的利用黑色塑料包装的,500ml,输液袋中,用于所有液体复苏，直至转出、死亡或随机分组后,90,天,6% HES (130/0.4),用量,33ml/kg/d,，最大剂量不超过,50ml/kg/d,超过 上述剂量后，当日液体复苏使用乳酸林格氏液,若使用任何模式的肾脏替代治疗，出现出血或者输液后变态反应则停止使用推荐使用乳酸林格氏液和生理盐水,预后指标,主要预后终点,随机分组,90,天后病死率,随机分组,90,天后因,肾功能衰竭需要行透析,情况,次要预后终点（,90,天随访期间）,28,天的死亡率,严重出血情况,严重的变态反应发生情况,治疗第五天的,SOFA,评分情况（揭示脏器功能衰竭）,需要肾脏替代治疗情况,肾脏,OFA,评分大于,3,分或者需要肾脏替代治疗情况,血清肌酐水平，酸中毒情况监测等,研究结果：,液体用量,：,HES,组与林格氏液组相比，并没有减少输液量。,需要输血支持,：两组之间有统计学差异，,HES,组,:115/378vs,林格氏液组,:78/379,（,RR 1.20, 95%CI 1.07 1.36, p = 0.002,）,主要预后指标：,2012NEJM,：通过羟乙基淀粉进行复苏治疗的,ICU,患者存在更高的肾脏替代治疗风险,2012NEJM,：通过羟乙基淀粉进行复苏治疗的,ICU,患者存在更高的肾脏替代治疗风险,2012NEJM,：通过羟乙基淀粉进行复苏治疗的,ICU,患者存在更高的肾脏替代治疗风险,2013JAMA,：羟乙基淀粉用于扩容复苏易增加死亡和肾损伤风险,2013BMJ,：羟乙基淀粉不能给败血症患者带来临床获益,液体复苏与,AKI,液体复苏与,AKI,+,2013,年,6,月,24,日，,FDA,将对羟乙基淀粉发出黑框警告。,2013,月,6,月,14,日，欧洲药品管理局（,EMA,）建议羟乙基淀粉退市。,液体复苏与,AKI,+,晶体,vs,白蛋白,Finfer,S, N,Engl,J Med.2004;350:2247-2256,液体复苏与,AKI,+,低浓度白蛋白与晶体液没有差异，可用于,sepsis,，不能用脑外伤，高浓度一般只对肝硬化患者有一处,液体复苏与,AKI,+,晶体选择：低氯？高氯？,一项单中心前瞻性、前后对照研究,液体复苏与,AKI,+,方法,：,控制组：前,6,月，给予自由使用高氯液体（氯离子浓度,150,mmol,/L,、,120,mmol,/L,、,128,mmol,/L,），,760,例病人,干预组：后,6,月，给予限氯液体（氯离子浓度,109mmol/L,、,98,mmol,/L,、,19,mmol,/L,），,773,例病人,液体复苏与,AKI,+,补液成分（氯含量）,液体复苏与,AKI,+,高氯组,限氯组,液体复苏与,AKI,+,液体复苏与,AKI,+,液体复苏与,AKI,+,结论,：,限制含氯液体摄入与降低,AKI,发生率及,RRT,使用率显著相关。,液体复苏与,AKI,+,3.1.1,：存在,AKI,风险或已经发生,AKI,的病人，在没有失血性休克的证据时，我们建议使用等张晶体液而不是胶体（白蛋白或淀粉类液体）作为扩张血管内容量的起始治疗（,2B,）,2012 KDIGO AKI,指南,AKI,定义、诊断与分期,液体复苏与,AKI,容量平衡与,AKI,总结,内容,The importance of fluid management inacute lung injury secondary to septic shock Chest 2009; 136: 102109,Adequate initial fluid resuscitation,是,6h,内给予大于,20 ml/kg,液体和,CVP,大于,8 mm Hg.,Conservative late fluid,在,7,天内有,2,天达到液体平衡或负平衡,多因素回归分析不能达到限制液体管理的是独立的死亡危险因素,液体平衡对,AKI,发生率的影响,容量平衡与,AKI,+,Prowle,et al . Critical Care 2012, 16:230,限制输液组,标准治疗组,Payen,和他的同事们 对欧洲,SOAP,的结果进行二次分析，研究液体平衡和,AKI,患者的生存的影响,容量平衡与,AKI,+,Crit Care,，,2008, 12,（,3,）,:R74,容量平衡与,AKI,+,Crit Care,，,2008, 12,（,3,）,:R74,平均每日液体平衡量与,60,天死亡率,容量平衡与,AKI,+,Crit Care,，,2008, 12,（,3,）,:R74,平均每日液体平衡量、预后和尿量,容量平衡与,AKI,+,Crit Care,，,2008, 12,（,3,）,:R74,生存曲线,液体负平衡生存率高,容量平衡与,AKI,+,Teixeira et al,，,Critical Care 2013, 17:R14,液体平衡对,AKI,患者的影响？,10,家意大利,ICU,，,601,例患者，多中心前瞻性列队研究,容量平衡与,AKI,+,死亡组,存活组,平均液体平衡,Teixeira et al,，,Critical Care 2013, 17:R14,容量平衡与,AKI,+,死亡组,存活组,平均尿量,Teixeira et al,，,Critical Care 2013, 17:R14,容量平衡与,AKI,+,Teixeira et al,，,Critical Care 2013, 17:R14,体液积聚与存活,容量平衡与,AKI,+,Teixeira et al,，,Critical Care 2013, 17:R14,利尿剂使用与存活率,容量平衡与,AKI,+,Teixeira et al,，,Critical Care 2013, 17:R14,结论：,液体正平衡和低尿量与,AKI,患者的,28,天病死率显著相关。,利尿剂使用与,AKI,患者病死率降低相关。,利尿剂预防和治疗,AKI,病死率、肾功能无统计学意义,Advances in Chronic Kidney Disease,Vol,20, No 1 (January), 2013: pp 45-55,KDIGO,指南,the that diuretics should not be used to treat AKI, except for the management of volume overload (grade 2C).,早期容量复苏能预防,AKI,，但理想的时限和容量还有待明确。,对于,AKI,或存在风险的患者早期液体复苏应使用晶体液替代胶体液。,一旦发生,AKI,且血流动力学稳定，要限制液体对预后有改善,小结,谢谢！,容量平衡与,AKI,+,我们的目标？,Crit,Care Med. 2012 June ; 40(6): 19701972,器官缺血,器官水肿,最佳补液策略,容量平衡与,AKI,+,Rivers E, N,Engl,J Med. 2001;345:1368-1377,再回顾一下这张幻灯片,容量平衡与,AKI,的困惑,+,我们应该限制与,AKI,的危重病人输液？,我们应该对危重病人采取积极主动的策略以达到负平衡，而忍受可能带来的休克或低灌注的潜在危险？,液体超载是原因还是结果？,你还敢补液吗？,