资源描述
单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,儿童乙型病毒性肝炎,及乙肝母婴阻断,的诊疗及防控,曾 慧 慧,首都医科大学附属北京地坛医院,一,.,儿童病毒性肝炎,儿童乙肝诊治,乙肝母婴阻断,二,.,中医有关儿童肝病的观点及防控措施,目录,一.儿童病毒性肝炎乙型,巨细胞病毒,乙肝病毒,EB,病毒,丙肝病毒,其他病毒,乙肝病毒,儿童乙型病毒性肝炎,慢性感染流行率,主要感染年龄,围产期和儿童,儿童,成人,8% - High,2% - 8% - Intermediate,2% - Low,1.,乙肝HBV,儿童乙型病毒性肝炎的特点,新生儿急性乙型肝炎表现不典型：黄疸可能是唯一体征,儿童患儿临床病症变化差异大：有重症病症的急性乙型肝炎在儿童中罕见，临床病症可介于轻度至爆发性肝炎之间,大龄儿童表现典型的病症：30%50% 的急性乙型肝炎大龄儿童或青少年病症，包括发热、黄疸、恶心呕吐、腹痛、肝区压痛及疲乏,爆发性肝炎在婴儿和儿童中不常见，但如果不进行肝移植，死亡率超过40%。因此，爆发性肝炎患儿必须进行肝移植的评估。此类患儿可受益于抗病毒治疗,Treatment algorithm for pediatric patients with CHB,(modified from 1). Recommendation valid until results of ongoing trials on the treatment of immunotolerant children are available. It is likely that PegIFN will replace IFN-a as the first-line treatment for CHB once the results of ongoing clinical trials are available.,中国乙肝预防控制采取的主要措施,一、强化儿童乙肝疫苗接种工作,二、加强对医疗卫生机构监督管理,杜绝乙肝病毒经血途径的传播，严格执行?传染病防治法?和?献血法?等有关法律法规的要求，加强对采供血机构和血液制品生产单位的监督和治理；各级医疗卫生机构和单位执行医院感染管理的各项规定，保障医疗平安，并按照有关的规定和要求，做好消毒和医疗废弃物的回收处理工作；医疗和预防性注射必须使用一次性注射器具,三、依法标准诊疗效劳行为,四、加强宣传教育，开展培训,来源：中国乙肝防控策略和工作进展 2021-01-06,阻断婴儿和儿童时期的感染,:,预防HBV感染，包括急性乙型肝炎和慢性乙型肝炎，必须阻断婴儿和儿童时期的感染。,推荐对婴幼儿及青少年进行全面免疫接种,慢性感染HBV儿童的日常活动管理,：,儿童慢性乙型肝炎患者应可以参加所有正常儿童的活动,应在学校、幼托机构和体育俱乐部等推行预防措施，以保护其他儿童不被感染,应教育儿童不与他人公用牙刷和剃须刀等可能会被血液污染的物品,孕妇高,HBV,载量是发生母婴传播的主要危险因素,:,加强乙肝病毒母婴垂直传播阻断工作,儿童HBV,感染,的,预防,乙肝母婴阻断措施,HBV宫内感染机制:,-血源性途径胎盘渗漏学说,-细胞源性途径胎盘感染学说,乙肝病毒感染母亲新生儿母婴传播发生率,产妇乙肝病毒,新生儿免疫预防,抗原情况,HBIG+,疫苗,单用疫苗,无预防,HBsAg+/HBsAg+,10%,20%-40%,70%-90%,HBsAg+/HBsAg-,0-1%,2%-4%,10%-30%,孕妇,HBsAg,阳性但,HBeAg,阴性时，其新生儿经正规免疫接种，保护率达,98%,100%,HBeAg,阳性孕妇的新生儿经正规免疫接种后，仍有,5%,15%,发生慢性感染,孕妇高,HBV,载量是发生母婴传播的主要危险因素,HBV,母婴传播发生在宫内感染、产时感染、产后感染,HBV,母婴传播主要发生在分娩过程中和分娩后,HBV,宫内感染率,3,，多见于,HBeAg,+,孕妇,infants born to HBeAg-positive mothers, even after they received passiveactive immunoprophylaxis with HBIG and three doses of hepatitis B vaccines, vertical transmission was not blocked in 7%-16.3%,乙肝母婴阻断相关管理,Q1-6,孕期抗病毒药物使用问题,有关乙肝母亲生产方式的选择,乙肝母亲新生儿皮肤处理,新生儿使用乙肝免疫球蛋白各种情况,乙肝母亲新生儿乙肝疫苗接种及效果,乙肝母亲新生儿母乳喂养建议,其他常见问题,Q1:,孕期抗病毒药物使用问题,抗病毒药物阻断方案：,时间：孕,28,周开始服用,用药期间常规密切监测肝功能及,HBV DNA,需定期监测肾功能和血磷,LAM,：,100 mg/d,LdT,：,600 mg/d,需定期监测肌酐及肌酸激酶等,TDF,：,300 mg/d,对,HBV DNA,10,6,妊娠妇女不予干预,对,HBV DNA,10,6,妊娠妇女,:,妊娠,28,周开始,抗病毒治疗,2024/9/13,抗病毒药物平安性：,1.拉米夫定,2.替比夫定,3.替诺弗韦,Drug,Pregnancy category,Lamivudine,C,Entecavir,C,Telbivudine,B,Adefovir,C,Tenofovir,B,Interferon alpha 2b,C,Pegylated-Interferon alpha 2a,C,Q2:,有关乙肝母亲生产方式的选择,剖宫产并不能降低,HBV,的母婴传播,因此，不能以阻断,HBV,母婴传播为目的而选择剖宫产分娩,Q3:,乙肝母亲新生儿皮肤处理,新生儿皮肤外表很可能存在HBV,在进行任何有损皮肤的处理前，务必清洗、充分消毒皮肤,先注射HBIG，再进行其他注射治疗等,对有母婴传播可能的,新生儿进行及时清洗,Q4:,乙肝母亲新生儿,使用乙肝免疫球蛋白的各种情况,Q5:,乙肝疫苗接种及效果,方案：,0,、,1,、,6,共,3,剂乙肝疫苗,接种后,35,40 d,出现,HBsAb,全程接种后,HBsAb,阳转率高达,95-100,第,1,针：多数抗,-HBs,仍为阴性或低于检测值下限,第,2,针,:,后,1,周左右，抗,HBs,才转为阳性,第,3,针,:,可使抗,-HBs,水平明显升高,随访时间,：,7,月龄,-12,月龄,随访间隔,：隔,1,3,年复查,加强免疫接种：如果,HBsAb,降至,10 mU,ml,以下，加强接种,l,针乙肝疫苗，,1,月后复查，成功率大于,80%,非高危人群无需加强接种乙型肝炎疫苗,假阳性：,HBV,相关抗体可通过胎盘进入胎儿,实验误差,加强免疫接种观察,乙肝疫苗加强免疫接种后,1,月,94%,婴幼儿呈高应答状态,其中，,75%,干预前为无应答婴幼儿呈高应答状态,97.62%,干预后婴幼儿的,HBsAb,水平,较高,2024/9/13,乙肝疫苗加强免疫接种后,1,月婴幼儿应答状态,干预前,干预后,t值,P值,无应答,8例,1.98,3.65,403.53,290.96,3.89,0.006,低应答,42例,65.41,30.24,805.94,300.17,10.9,0,合计,50例,55.26,36.69,741.55,334.63,10.38,0,表,3,干预前和干预后婴幼儿的,HBsAb,水平,达到高应答的例数,仍无,/低应答的例数,总计,无应答婴幼儿,6（75）,2（25）,8,低应答婴幼儿,41（97.62）,1（2.38）,42,总计,47（94）,3（6）,50,Q6:,有关乙肝母亲新生儿母乳喂养建议,A Meta-analysis and Systematic Review,：,Breastfeeding of Newborns by Mothers Carrying Hepatitis B Virus,2024/9/13,Results:,Ten qualified studies were included,involving 751 infants breastfeeding / 873 infants nonbreastfeeding,MTCT% of HBV in the breastfeeding group / the nonbreastfeeding group = 0.86 (from 8 clinical controlled trials,P,=.56;,I,2=0%,P,=.99). at age 6 to 12 months,the ratio of development of HBsAb in the breastfeeding group /the nonbreastfeeding group =0.98 (95% confidence interval, 0.69-1.40) (from 8 clinical controlled trials,P,=.93;,I,2=0%,P,=.99).at age 6 to 12 months,No adverse events or complications during breastfeeding were observed,Conclusion:,Breastfeeding after proper immunoprophylaxisdid not contribute to MTCT transmission of HBV.,推荐意见：,母亲HBeAg + 且HBVDNA 106 拷贝/ml：告知风险，自愿选择,如母乳喂养：建议定期监测抗-HBs 水平,母亲服用对婴儿平安性不能确定的药物，不推荐母乳喂养,以下情况建议暂停母乳喂养：母亲乳头皲裂，渗血；母亲肝功能异常；新生儿口腔溃疡、黏膜损伤者,2024/9/13,?慢性乙型肝炎防治指南?建议,Q7:,其他常见问题,羊水穿刺的评价:,我国?慢性乙型肝炎防治指南?指出HBsAg阳性孕妇应防止羊膜腔穿刺并应缩短分娩时间，以保证胎盘完整性，减少新生儿暴露于母血的机率,有研究：,40例HBV DNA 5 102拷贝/ml孕妇，其新生儿无1例发生HBV感染,17例HBV DNA 107拷贝/ml的孕妇：有1例新生儿发生HBV感染,HBV DNA 107拷贝/ml的6例孕妇：3例出现新生儿感染,提示高载量HBV感染孕妇行羊水穿刺可能增加母婴传播风险,父婴,HBV,传播：,精液不能引起胎儿感染,HBV,父亲,HBsAg,阳性，因照料新生儿与其密切接触，增加婴儿感染的风险,新生儿需注射,HBIG,-,其他家庭成员,HBsAg,阳性，如与新生儿密切接触，新生儿注射,HBIG,脐带血检测价值：,阴性不能排除母婴传播,阳性不能确诊宫内感染或围产期感染,HBV,母婴阻断相关院感环节,宫内感染（母婴阻断失败的主要原因）,产时感染（执行产房医院感染控制要求）,产后感染（执行母婴同室病房、婴儿室、新生儿室医院感染控制要求）,发生感染的可能环节,32,乙肝母婴阻断医院感染管理要求,产房,人员管理,物品管理,环境管理,接生过程,母婴同室病房,工作人员,空气,产妇,哺乳用具,探视,终末消毒,新生儿病房医院感染管理,婴儿室感控管理要求,（无陪护）新生儿病房感控管理要求,婴儿保温箱感控管理要求,婴儿沐浴感控管理要求,配奶医院感染管理要求,消毒效果监测,二、中医有关儿童病毒性肝炎感染防控的观点及实践要点,儿童脏腑特点,“五脏六腑，成而未全，全而未壮”,-,钱乙小儿药证直诀,“小儿稚阳未充，稚阴未长也”,-,吴鞠通,温病条辨解儿难,“肝常有余，脾常不足；肾常虚；心常有余，肺常不足”,-,万全,家传育婴秘诀,卷之一,“大概小儿病在纯阳，热多冷少也”,-,刘完素,宣明论方 小儿门,中医对小儿肝炎的认识,疫疠是一类具有强烈传染性的病邪，其引发的疾病有起病急骤、病情较重、病症相似、易于流行等特点,命门火衰，肝气缺乏，寒凉冻结，局部凝沍,儿童肝炎的病因病机与成人不尽相同，主要是脾胃功能失调，邪乘虚入，影响肝脏。湿热、气滞、血瘀是其病理产物,中医对小儿肝炎的认识,小儿“脾常缺乏，儿童肝炎多伴脾胃病症，如乏力、面黄、恶心、厌食、大便稀等。小儿 “肝常有余，肝炎病因以湿热为主。故临床上儿童肝炎多以脾胃虚弱、肝脾不和、肝胃不和、湿热内蕴者居多,临床上许多儿童肝炎多无任何不适，治疗常陷入无证可辨、无从下手的境地,虽然患同种疾病，可能由于时间、地点、不同的身体状况等因素，造成临床上形形色色的表现,胆气缺乏，求营于肝，故善怒，多惊少寐-皇帝内经,38,儿童肝炎诊治总的观点：,辨病、辨证、辨体论治三结合,坚持药食结合,药物疗法与非药物疗法结合,之一：温命门、补肝气： 五子衍宗丸,之二：理脾和胃：以清热利湿为根底，兼以健脾和胃、调理气血、疏肝柔肝等法。培补后天能到达扶正驱邪。 小儿免疫功能尚未健全，培补后天尤为重要。是儿童肝炎治疗重要手段，并非见肝治肝,药食同源. 结合患儿辨证、体质，选择不同的食物或药物，以食借药力、药助食威,外治法:如针灸、推拿、药物外搽、穴位贴敷法、鼻疗法、脐疗法、灌肠和肝病治疗仪等。可改善机体免疫功能，具有双向性调节作用，促进改善肝脏机能状态，增强肝细胞的机能活动,饮食,：,宜,温热，忌讳寒谅食物，例如各种富含油脂的种子类食物,药食同源,：,结合患儿辨证、体质，选择不同的食物或药物，以食借药力、药助食威,菟丝子，车前子，覆盆子,气虚：大枣、小米、淮山药、莲子等,气郁：大麦、荞麦、玫瑰花等,痰湿：茯苓、薏苡仁、鲫鱼等,阳虚：核桃仁、枸杞子等,
展开阅读全文