TBS系统的判读课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,子宫颈液基细胞学的判读及检查要点,王成鑫,江大病理诊断中心,江汉大学肿瘤研究所,江汉大学医学院病理教研室,一、,江大病理诊断中心 简介,是湖北省卫生厅和武汉市卫生局批准成立的具有独立法人资格的非赢利性的医疗机构。,是湖北省内规模最大的专业性的病理诊断、会诊及临床医学检验机构之一 。,集临床病理诊断、检验、会诊及科研与开发为一体的医学实体,一、,江大病理诊断中心 简介,中心人员组成,:,中心拥有一支由专家、教授、主任医师等专业人才组成的优秀团队。,全省唯一的一位国家级病理学专家刘丽江教授为中心的带头人。,中心的业务范围,：,以临床病理诊断、会诊、医学检验服务为核心；,还包括医疗事故鉴定、法医学鉴定、液基细胞学检查及免疫病理学、分子生物学（如,PCR,、原位分子杂交）的检查；,还有健康体检、咨询等业务。,一、江大病理诊断中心简介,一、江大病理诊断中心简介,中心目前也正在准备申请通过,ISO/IEC17025,国家实验室认可和,ISO9001,：,2000,质量管理体系认证的临床检验机构。,中心最终将参加世界最高级别的实验室认证活动,美国病理家学会（,CAP,）认证。,二、子宫颈液基细胞学,Bethesda,报 告系统简介,子宫颈细胞学,Bethesda,报告系统,(The Bethesda System for Reporting Cervical Cytology,，简称,TBS)(2004),是在,2001,年第三届国际,Bethesda,工作会议制定和完成的，这是目前有关子宫颈细胞学分类的,最新、最权威,诊断标准。,子宫颈细胞学发展史：,细胞学病理学史：,细胞学病理学是病理学分支和组成部分。,1838,年：,Donne,在人,初乳,发现脱落细胞；,Muller,提出从人体液、分泌物中,找癌细胞。,子宫颈细胞学发展史：,细胞学病理学史：,1843,年,Walshe,在病人,痰液,中发现恶性肿瘤细胞；,1845,：,Donne,开展肺癌病人痰液细胞学检查；,1853,：,Donaldson,从病人,体液,中发现恶性细胞；,1860,：,Beal,在咽,喉癌,病人痰中找到癌细胞；,1864,：,Sanders,在膀胱癌者,尿中,发现癌细胞；,子宫颈细胞学发展史：,细胞学病理学史：,1882,：,Rosenbachc,从病人胃液中找到癌细胞；,Hampeln,巩固了细胞学在肿瘤诊断中的地位,1887,他报道一例支气管肺癌，经活检证实,1919,又报道,25,例肺癌,13,例痰阳性,子宫颈细胞学发展史：,细胞学病理学史：,1904,：,Dufour,:,脑脊液,中发现癌细胞；,1909,:Marissi,从,37,、,32,例胃、食道癌脱落细胞,中发现,32,例阳性。,1914,:Simon and,Caussade,报道细胞学检查结,果,24/25,阳性。,子宫颈细胞学发展史：,细胞学病理学史：,直到,1928,年：,Paranicolaou,用阴道涂片诊断子宫颈癌，,创造了巴氏染色法，于,1954,年编写,脱落细胞学图谱,奠定了细胞学基础，使其成为,一门真正的学科：,细胞学,子宫颈细胞学发展史：,宫颈巴氏涂片及巴氏,五级分类,法诊断系统为防治宫颈癌起到了历史性的作用。,（,、,、,、,、,、）,子宫颈细胞学发展史：,20,世纪,五、六十,年代，人们就认识了原位癌并认为异型增生或不典型增生是一种癌前病变，而不是癌。并按其严重程度分为：,轻、中、重,3,个等级。,子宫颈细胞学发展史：,在,WH0(1973),的女性生殖道细胞学专册中就采用了异型增生的概念并并应用了,轻、,中、,重度、 的分类系统,原位癌、,浸润癌，,同时强调宫颈细胞学诊断分类和术语,应与,组织学分类和术语相一致，以反映病变的性质。,子宫颈细胞学发展史：,20,世纪,70,年代前后，,Richart,提出了宫颈上皮内瘤（,c,ervical,i,ntraepithelial,n,eoplasia,CIN,）的概念，根据病变的程度，也将他们分为三级。,子宫颈细胞学发展史：,认为,不典型增生,或,异型增生,的细胞在本质上与,原位癌,的细胞无差异，是,同一疾病过程,在上皮内的一种连续的,不同程度,的病变。,两者有着,共同,的病因、生物学特征和自然病程，具有演变为癌的潜能，为浸润癌的,前驱,病变。,子宫颈细胞学发展史：,CIN,级：相当于轻度异型增生；,CIN,级：相当于中度异型增生；,CIN,级：相当于重度异型增生和,原位癌。,子宫颈细胞学发展史：,20,世纪,80,年代后，随着分子生物技术的应用，发现了,HPV,感染与宫颈癌及其前驱病变的病因学关联。,子宫颈细胞学发展史：,CIN 1,：常由,HPV6,，,2,型引起，,癌变的潜能低，常属自,限性病变；,CIN 2,、,3,：常伴有,HPVl6,，,18,，,31,，,35,型等的感染，转,变为癌的,潜在危险高,。,将,CIN 1,称为低级别，,CIN2,、,3,称为高级别,子宫颈细胞学发展史：,大多数,轻度,异型增生,CIN1,能恢复正常，,将近,50,的,中度,异型增生，,CIN 3,也不再进展，,即使是重度异型增生、原位癌,(CIN 3),也不一定都进展为浸润癌,子宫颈细胞学发展史：,高级别病变组病变持续存在或进展为癌的潜能高于低级别病变组，,对于任何个体来说，其生物学行为是不可预测的。,因此将鳞状,上皮内瘤变,改称为“鳞状,上皮病变,”。,(,neoplasia,lesion,),子宫颈细胞学发展史：,基于上述对宫颈癌的认识，,1988,年美国国家癌症研究所在马里兰州的,Bethesda,召开了病理细胞学会议，提出宫颈细胞学报告的新分类，即,Bethesda,报告系统,(The Bethesda System,，,TBS,),，这就是,TBS,分类系统的来源，以代替巴氏分级系统。,子宫颈细胞学发展史：,TBS,自,1988,年提出以来，,经过第二届,(1991),第三届,(2001)TBS,会议的修正，经历了,时间的考验，并为许多国家采用。,我国也有不少单位已采用,TBS,诊断，但还不够普遍，我们希望通过对该观点的介绍，能使更多的,细胞学,及,临床,工作者了解,TBS,，应用,TBS,，并推广,TBS,，以进一步满足临床医师的要求和患者的需要。,Bethesda,报告系统,(TBS),反映了子宫颈癌的现代概念,宫颈细胞学的判读是以宫颈,细胞,形态学为基础，以,病理,组织学为指导并以细胞学检查的结果作为进一步检查的依据，因此细胞学报告系统能正确反映现代概念中宫颈病变的性质。,2,、,TBS,的基本内容,：,子宫颈细胞学,Bethesda,报告系统是以专门阐述,TBS,分类为内容的细胞学实用指南。,TBS-2001,的分类，采用,描述性,诊断替代巴氏的,数码分级,式诊断。,包括以下内容：,2,、,TBS,的基本内容,：,1,）无上皮内病变或恶性病变,（,negative for intraepithelial lesion or malignancy,，,NILM,）,，,2,）鳞状细胞异常；,3,）腺细胞异常；,4,）来源于子宫外的各种肿瘤。,复习：脱落细胞分类及形态：,1,、上皮细胞,2,、非上皮细胞,复习：脱落细胞分类及形态：,1,、上皮细胞：,复层鳞状上皮细胞,柱状上皮细胞,移行上皮细胞,间皮细胞,复习：,1,、上皮细胞：,复层鳞状上皮细胞,：可分三层：,基底层；,棘细胞层；,表层。,鳞状上皮,复习：,1,、上皮细胞：,复层鳞状上皮细胞,：可分三层：,基底层；,棘细胞层；,表层。,Vagina,复习：脱落细胞分类及形态：,1,、上皮细胞：,柱状上皮细胞,Gall Bladder,Simple columnar,epithelium lines,the gall bladder.,Note the underlying,connective tissue,with blood vessels.,Bar = 100 Microns.,Gall Bladder,复习：脱落细胞分类及形态：,1,、上皮细胞：,柱状上皮细胞,Uterine Gland,Simple columnar,epithelium forms,the glands which,are surrounded,by connective,tissue.,Uterine Gland,复习：脱落细胞分类及形态：,1,、上皮细胞：鳞,-,柱状上皮交界处,鳞,-,柱状上皮交界处,复习：脱落细胞分类及形态：,1,、上皮细胞：,复层鳞状上皮细胞,柱状上皮细胞,移行上皮细胞,间皮细胞,复习：脱落细胞分类及形态：,1,、上皮细胞：,移行上皮细胞,Urinary Bladder,The,expandible,stratified epithelium,of the bladder is,referred to as,transitional epithelium,.,Note,that its surface,cells are larger than,stratified,squamous,epithelium.,Bar = 50 Microns.,Urinary Bladder,复习：脱落细胞分类及形态：,1,、上皮细胞：,移行上皮细胞,Urinary Bladder,Surface cells of the,bladder are sometimes,binucleate,(black arrow),Note the presence of,occasional,lymphocytes,(blue arrows) in both,connective tissue,and epithelium.,Urinary Bladder,复习：脱落细胞分类及形态：,1,、上皮细胞：,复层鳞状上皮细胞,柱状上皮细胞,移行上皮细胞,间皮细胞,复习：脱落细胞分类及形态：,1,、上皮细胞：,间皮细胞,Mesothelium,Surface view,simple,squamous,epithelium.,Note,contacts,of cells.,Nuclei are,not stained,Mesothelium,复习：脱落细胞分类及形态：,1,、上皮细胞：,间皮细胞,Kidney (,Glomerulus,),Simple,squamous,epithelium (arrow),lines the,glomerulus,.,This is an H & E,section and,nuclei are blue.,Kidney,复习：脱落细胞分类及形态：,1,、上皮细胞,2,、非上皮细胞,复习：脱落细胞分类及形态：,2,、非上皮细胞,淋巴细胞,巨嗜细胞,中性粒细胞,嗜酸性白细胞,嗜碱性白细胞,复习：脱落细胞分类及形态：,2,、非上皮细胞,淋巴细胞,巨嗜细胞,中性粒细胞,嗜酸性白细胞,嗜碱性白细胞,复习：脱落细胞分类及形态：,细胞分类在细胞学诊断中的意义：,1,）无上皮内病变或恶性病变,（,negative for intraepithelial lesion or malignancy,，,NILM,）,，包括多种微生物菌落、炎症、宫内节育器放置及放疗后的反应性和修复性改变,2,、,TBS,的基本内容,：,NILM,NORMAL:,Squamous,cells with small blue nuclei and a,bundant,cytoplasm. A group of,endocervical,glandular cells can be seen with a honeycomb arrangement.,NILM,NILM,NILM,（炎症）,1,）无上皮内病变或恶性病变（纤毛菌）,NILM,（纤毛菌）,1,）无上皮内病变或恶性病变,NILM,（滴虫）,2,、,TBS,的基本内容,：,1,）无上皮内病变或恶性病变,，包括多种微生物菌落、炎症、宫内节育器及放疗后的反应性和修复性改变；,2,）鳞状细胞异常；,3,）腺细胞异常；,4,）来源于子宫外的各种肿瘤。,NILM,（念珠菌）,放线菌,单纯疱疹病毒,2,、,TBS,的基本内容,：,1,）无上皮内病变或恶性病变,（,negative for intraepithelial lesion or malignancy,，,NILM,）,，,2,）鳞状细胞异常；,3,）腺细胞异常；,4,）来源于子宫外的各种肿瘤。,2,、,TBS,的基本内容,：,2,）鳞状细胞异常,:,非典型鳞状细胞：,低级别鳞状上皮内病变,高级别鳞状上皮内病变,鳞状细胞癌：,非典型鳞状细胞：,ASCUS:,意义不明确的非典型性磷状细胞（,atypical,squamous,cells of undetermined,significance,）,ASCH:,非典型性磷状细胞，不除外高级别磷状上皮内,病变（,atypical,squamous,cells,cannot,exclude high-grade,squamous,intraepithelial lesion,）,2,）鳞状细胞异常,:,ASC-US:,Squamous,cells with some nuclear enlargement but still abundant cytoplasm.,非典型鳞状细胞：,ASCUS:,意义不明确的非典型性磷状细胞,（,atypical,squamous,cells of,undetermined significance,）,ASCH:,非典型性磷状细胞，不除外高级别磷状上皮内病变（,atypical,squamous,cells,cannot,exclude high-grade,squamous,intraepithelial lesion,）,2,）鳞状细胞异常,:,ASC-H :,Cytologic,features of enlarged nuclei and reduced cytoplasm resulting in a marked increase in the nuclear/,cytoplasmic,ratio, characteristic of a high-grade intraepithelial lesion .,2,、,TBS,的基本内容,：,2,）鳞状细胞异常,:,非典型鳞状细胞：,低级别鳞状上皮内病变,高级别鳞状上皮内病变,鳞状细胞癌：,2,、,TBS,的基本内容,：,2,）鳞状细胞异常,:,低级别鳞状上皮内病变,(,low-grade,squamous,intraepithelial,lesion,LSIL),包括,HPV,感染及,CIN l,的细胞学改变；,LOW GRADE,:,Squamous,cells with enlarged dark,luenuclei, occasionally with a cleared ring of cytoplasm.,2,、,TBS,的基本内容,：,2,）鳞状细胞异常,:,非典型鳞状细胞：,低级别鳞状上皮内病变,高级别鳞状上皮内病变,鳞状细胞癌：,2,、,TBS,的基本内容,：,2,）鳞状细胞异常,:,高级别鳞状上皮内病变,(high-grade,squamous,intraepithelial lesion,HSIL),：,相当于,CIN 2,、,3,或中、重度异型增生及原位癌的细胞学改变；,HIGH GRADE:,Very enlarged blue nuclei with less,bundantcytoplasm, resulting in high nuclear to,cytoplasmic,ratio .,2,、,TBS,的基本内容,：,2,）鳞状细胞异常,:,非典型鳞状细胞：,低级别鳞状上皮内病变,高级别鳞状上皮内病变,鳞状细胞癌：,2,、,TBS,的基本内容,：,SQUAMOUS CANCER:,Very enlarged nuclei with irregular distribution of nuclear material and nucleoli (red clumps in nuclei); dense spindled pink/orange cytoplasm,.,2,、,TBS,的基本内容,：,1,）无上皮内病变或恶性病变,（,negative for intraepithelial lesion or malignancy,，,NILM,）,，,2,）鳞状细胞异常；,3,）腺细胞异常；,4,）来源于子宫外的各种肿瘤。,3,）腺细胞异常；,1).,非典型腺细胞，性质未定，但非炎症,所致，可能来自颈管或子宫内膜；,2 ).,非典型腺细胞，倾向于肿瘤，可能来,自宫颈管，其余不能确定来源；,3).,腺癌，分为子宫颈管型及子宫内膜型。,正常腺上皮,正常腺上皮,不典型腺上皮,不典型腺上皮,3,）腺细胞异常；,1).,非典型腺细胞，性质未定，但非炎症,所致，可能来自颈管或子宫内膜；,2 ).,非典型腺细胞，倾向于肿瘤，可能来,自宫颈管，其余不能确定来源；,3).,腺癌,，分为子,宫颈管型,及子,宫内膜型,。,腺癌,2,、,TBS,的基本内容,：,由上可见，,TBS,分类中未列出倾向于,肿瘤的子宫内膜非典型性改变，也未列出,子宫内膜腺癌的类型，这是因为细胞学所,见不能完全反映病理组织学的相应变化。,2,、,TBS,的基本内容,：,TBS,特别强调标本质量的重要性，认为标本质量的评估是,Bethesda,系统中最重要的单项质量保证内容。,因标本的质量是判断各种宫颈细胞学检查方法，包括传统涂片、各种液基涂片是否有效的重要标准，也是判定各检验室操作是否规范的重要指标。,TBS,系统提出了标本质量分级标准和传统涂片及液基涂片中最低的鳞状细胞数量标准。,2,、,TBS,的基本内容,：,Bethesda,报告系统的,特点,是除各种细胞学判读结果外，还包括了相应处理的建议，因为细胞学检查结果是对患者作进一步检查的依据，而不是进一步治疗的凭证。,不同的宫颈判读结果需要采用不同方法进一步检查，以明确病变性质，如：,a,有的需要,定期,检查,b,有的需要做,阴道镜,及宫颈,活体组织检查,c,有的需要检测,HPV,的类型：,2,、,TBS,的基本内容,：,(HPV),(EBV),(HBV),HPV,感染,(Human,papilloma,virus)-a,近年研究表明：,HPV,生殖道感染在宫颈癌病因中具有重要作用。,宫颈癌发病率不同地区，,HPV,检出率有差异。,如：,HPV16,型,DNA,阳性率，在高发区（山西省）为,64,，低发区（四川省）为,36,，有显著差异。,human,papilloma,-virus (,HPV,)-nuclear,atypia,and,perinuclear,cytoplasmic,cavitation,or “halo,” . HPV infection of,low-grade,squamous,intraepithelial lesion (LSIL).,The nucleus is larger than the nucleus of a normal intermediate,squamous,cell.,另有一个资料发现各地,HPV,阳性率差异明显，且与各地的宫颈癌死亡率水平一致。,如：高发区新疆的阳性率达,77.6,（死亡率,15.78/10,万），而低发区广州为,45,（死亡率,4.9/10,万）。,HPV,感染,-b,HPV,约有,100,多个亚型，包括,普通型：,低危型：,6,、,11,、,42,、,43,、,44,高危型：,16,、,18,、,31,、,33,、,35,、,39,、,45,、,51,、,52,、,56,、,58,以,16,、,18,型与宫颈癌发生关系最密,切，而,HPV3035,则较少见。,腺癌与鳞癌中,HPV,的类型相似。,HPV,感染,-c,HPV,（,高危型,）,感染同宫颈病变分级的关系：,CIN,级及,LSIL,HPV,+,CIN,级及,HSIL,；,CIN,级,HPV,+,CIN,级；,CIN,级：,HPV,+,原位癌。,免疫组织化学指标,同宫颈病变分级的关系：,如果,P16,、,Ki67,、,PCNA,在宫颈病变中过表达，,也可在原诊断基础上上调一个级别。,HPV,感染,-d,CIN l,HPV,+,HPV,+,CIN,宫颈不典型增生及脱落细胞形态,CIN,，,宫颈不典型增生与脱落细胞之间有联系,通过脱落细胞可以了解,CIN,的程度,LSIL HSIL,三、,液基细胞学在其,他系统中的应用,支气管镜刷片,气管镜刷片鳞癌,气管镜刷片腺癌,胸水腺癌,尿移形细胞癌,甲状腺乳头状癌,乳腺纤维腺瘤,四、液基制片技术,1,、,液基刷片前的注意事项；,2,、取样范围；,3,、取样工具；,4,、取样方法及制作时注意事项,四、液基制片技术,1,、液基刷片前的注意事项；,1,）在做抹片前应避免使用阴道药物塞剂或使用醋酸,或其它试剂。,2,）勿盆浴或冲洗阴道。,3,）避免在月经期时做抹片。,5,）子宫颈急性发炎期时， 应先请医师以药物治疗后,再做抹片。,6,）在刚做过子宫颈手术治疗时， 如： 冷冻治疗、,电烧、锥切、 激光治疗、 高频电刀切割等时应避,免做抹片。,四、液基制片技术,1,、,液基刷片前的注意事项；,2,、取样范围；,3,、取样工具；,4,、取样方法及制作时注意事项,四、液基制片技术,2,、取样范围；,采样范围要包括子宫颈鳞状上皮与子宫颈柱状上皮的交接区,(,Squamocolumuar,junction,，,SCJ,),，停经后妇女,SCJ,上移至子宫颈管内，要用合适的工具才不会造成病灶采样的遗漏。,四、液基制片技术,1,、,液基刷片前的注意事项；,2,、取样范围；,3,、取样工具；,4,、取样方法及制作时注意事项,四、液基制片技术,3,、取样工具；,1,）、木棒（,Ayers spatula,）取样法,：,2,）、子宫颈刷子（,Cytobrush,）取样法,：,四、液基制片技术,3,、取样工具；,1,）、木棒（,Ayers spatula,）取样法,：,此方法在目前较普遍被采用，但须于子宫颈鳞状上皮与子宫颈柱状上皮的交接区外露且表面平坦时使用为佳，故标本采集范围有一定的局限性。,四、液基制片技术,3,、取样工具；,1,）、木棒（,Ayers spatula,）取样法,：,2,）、子宫颈刷子（,Cytobrush,）取样法,：,四、液基制片技术,3,、取样工具；,2,）、子宫颈刷子（,Cytobrush,）取样法,：,将,cytobrush,插入子宫颈管内 ，稍用力向左或右旋转,3 - 4,圈，在颈部采取样本， 此种刷子为目前较为理想之取样器具。,四、液基制片技术,2,）、子宫颈刷子（,Cytobrush,）取样法示意图,：,四、液基制片技术,1,、,液基刷片前的注意事项；,2,、取样范围；,3,、取样工具；,4,、取样方法及制作时注意事项,四、液基制片技术,4,、取样及制作时注意事项,1,） 医务人员在做内诊前先做抹片取样，以免手套上,的滑石粉或润滑油残留在子宫颈上，困扰诊断。,2,） 取样范围包括整个移形带,(Transformation,Zone,，即宫颈鳞,-,颈柱状上皮的交接区,SCJ),，,3),采取检体之前，如果子宫颈表面有浓稠的分泌,物，必须以棉球或棉棒沾生理食盐水轻轻擦拭掉,.,4),正确的取材周期：,月经干净后,3,天,-,下次来经前；,用药的必须在停药后,5,天。,