异常产程的识别及处理

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2013-11-8,#,难产的识别及处理,张晓红,北京大学人民医院产科,100044,Zhangxiaohong,1,倡导自然分娩,促进阴道分娩，降低剖宫产率,阴道分娩管理的难度,产程发动时间不可控,-,夜长梦多,产程时间长（,11-12,小时）,-,交接班、不同班次处理产程风格不同,产程管理,-,何时该回头,任何班次均有处理肩难产、新生儿复苏、产后出血的能力,2,我们该做什么？,孕期管理、控制胎儿体重,提高产程管理水平,警惕难产,识别难产,处理和转化难产,提高阴道助产水平,提高新生儿复苏水平,提高产后出血处理水平,3,分娩要素,临产前评估,产道,胎儿,临产后评估,产力,精神心理,产道,胎儿,4,分娩要素,产道：骨盆不可改变，难以准确估量,胎儿：大小可控（孕期管理）,胎产式孕期有可能纠正,胎方位产程中可以变化,产力：可以调整及改变,受头盆影响,受体力、心理的影响,药物影响,精神心理因素：孕期教育、解除分娩恐惧,信心、支持,5,要打有准备的仗：骨盆评估,入口平面：骶耻外径、髂前上棘间径、髂嵴间径,中骨盆平面：坐骨棘间径，坐骨切迹,出口平面：耻骨弓角度，坐骨结节间径，出口后矢状径,米氏菱形窝,骶骨曲度和翘度,骨盆倾斜度,值得重视,6,7,体态,身高（,145cm),、步态,有无脊柱及关节畸形,米氏菱形窝是否对称,尖腹或悬垂腹等,骨盆测量,发现狭窄骨盆,米氏,菱形窝,9.4 10.5cm,非对称,佝偻病骨盆,扁平骨盆,正常骨盆,8,上下径线反映骶骨长度,横径,+1cm=,中骨盆横径,(,坐骨棘间径,),直,型,浅,弧,中,弧,深,弧,上,凸,钩,型,7.33%,15.33%,女性,多为扁平,22%,10%,多为猿型,10.33%,多为扁平,33%,骶骨曲度,长 度,7.7-13.7cm,9.9cm,11.4cm,10.2cm,9,10,骶骨节数,正常,5,节,66%,；,6,节 次之 腰椎骶化,17.7%,尾椎骶化,14%,4,节 第一骶椎腰化,7-8,节 第二及第三尾椎骶化,11,骶骨翘度,（一）,骶骨上下端连线,与垂直线角度,正常：,40-49,度,占,48%,正常,40,度,-49,度,48%,12,骶骨翘度 （二）,过小,40,度,34%,40,度 ：,翘度过小 占,34%,翘度越小,前后径越短,13,过大,50,度,18%,骶骨翘度 （三）,骶骨翘度过大,50,度 占,18%,骶骨翘度越大,骨盆前后径越长,骶骨,翘度过,大,骶,岬,前突,入口,前后径变短,14,骨盆倾斜度（一）,平卧时：,入口平面,与垂直面夹角,非孕时：,50-55,度,孕晚期：,3-5,度,70,度：倾斜度过大,15,骨盆倾斜度（二）,倾斜度过大,70,度,*,阻碍儿头入盆,难产,* 产力方向改变,产轴向下、后,严重会阴裂伤,16,骨盆倾斜度（三）,骨盆倾斜度增大临床表现,悬垂腹,背部腰骶交界处向内,深陷，骶骨上翘，平,卧硬床时，手拳可从,腰部通过。,假骑跨现象,平卧时，耻骨联合下,降,1-2cm,更接近产床,17,18,骨盆倾斜度（五）,倾斜度过小, 2500g,BPD 9.6cmFL 7.6cm,80% FW 3500g,FW= BPDcm x 900 - 5200,误差,250g,28,宫高,腹围,:,FW=,宫高,cm x,腹围,cm250g,宫高,cm +,腹围,cm 140,80% 4000g,宫高,cm +,腹围,cm 135,BPD+FL 17,巨大儿 可能大,29,产前头盆关系的评估,头盆评分,于产前评定骨盆与胎儿大小,两项评分,30,骨盆 骶耻,DC TO +,后矢 出口 评分,大小 外径 状径 前后径,正常,19.5 13.5 9 18 12 6,正 常,18.5-19.5 12-13.5 8-9 15.5-18,11-12,5,临 界,18 11.5 7.5 15 10.5 4,轻度窄,17.5 11 7 14 10 3,中度窄,17 10.5 6.5 13 9.5 2,重度窄,16.5 10 6 12 9 1,骨盆评分,31,胎儿体重,(g) BPD(cm),评分,2500250 = 9.6,1,胎儿评分,两项评分,8,分 头盆相称,6-7,分 轻微不称,试产,5,分 严重不称,剖宫产,32,枕前位,3,强,3,枕横位,2,中,2,枕后位,1,弱,1,高直位,0,面 位,0,胎方位评分,产力 评分,四项评分,13,分 正常,10,分 试产,1.5cm,相称,11.5cm,多数相称,0. 51cm,试产,不称发生率,00.5cm,多数不相称,骨盆测量一定准确吗？,胎儿大小估计一定准确吗？,信息获得越多，担心越多，不敢试产,建议：充分评估，警惕难产，,但给予充分试产机会,34,35,衔接,Engagement,下降,descent,俯曲,flexion,内旋转,internal rotation,仰伸,extension,复位及外旋转,restitution,，,external rotation,分娩机转,mechanism of labor,36,11cm,13cm,12.75cm,9.5,11.3,13.3,正常衔接,儿头,枕额径,在骨盆入口平面,横（斜）径,枕前,(*,横、*后）位,37,异常衔接,1,（,高直）,与前后径衔接,高直位,高直前位,:,胎儿小、产力好，有可能从阴道分娩！,高直,后,位,不能阴道分娩, 剖宫产,38,儿头极度仰伸,面先露,颏前位,有阴道分娩可能,持续性颏后位,不能阴道分娩,异常衔接,2,39,异常衔接,3,（倾势不均）,前,顶骨入盆,前,不均倾,前不均倾 一旦确诊, 剖宫产,40,异常衔接,3,后顶骨入盆,后不均倾,后不均倾,有阴道分娩可能,41,中骨盆平面各径线,横径,10cm,前后径,11.5cm,11.3,11.3,9.5,9.3,13,12.75,11,入口平面,42,下降,descent,受阻,俯屈,flexion,受阻,俯屈,flexion,枕额径,枕下前囟径,11.3cm,9.5cm,异常：,高直位,(,前、后）,胎头俯屈,flexion,11.3,9.5,43,内旋转,儿头前后径（,9.5cm),适应中骨盆平面前后径,(11.5cm),胎头内旋转,internal rotation,45,度,枕前位,向前,旋转,45,度,枕横（后）位,向前旋转,90,（,135,）度,异常：,持续性,枕横（后）位,44,胎方位的变化,产力,识别难产,产程观察,异常产程的识别：母儿临床表现,胎膜早破，儿头高浮：入口平面头盆不称,产程中产妇过早屏气用力：枕后位、不均倾,产妇消耗,疲惫、烦躁、休息差、进食少、过度消耗,肠胀气、尿储留,电解质紊乱、酮症、酸中毒,宫颈水肿,感染,产程停滞,45,异常产程的识别：母儿临床表现,胎儿宫内窘迫,胎头下降停滞,阴道检查：骨缝重叠,产瘤形成,胎儿骨质,胎方位异常,46,异常产程的识别：正常产程图,潜伏期：开始规律宫缩至宫口扩张,3cm,。,平均,2-3h,扩张,1cm,约需,8h,活跃期：宫口扩张,3-10cm,加速期,3-4cm 1.5h,最大加速期,4-9cm 2h,减速期,9-10cm 0.5h,第二产程：宫口开全至胎儿娩出,1h,47,异常产程的识别：正常产程图,宫颈扩张,儿头下降,潜伏期,规律宫缩至,3cm 8h,潜伏期,活跃期,加速期,3-4cm 1.5h,最大加速期,4-9cm 2h,加速期,0.86cm/h,减速期,9-10cm 0.5h,急速下降期,第二产程,10cm,至胎儿娩出,1h,48,异常产程的识别：正常产程图,警戒线：宫口开大,3cm,时间后,4h,为预期宫口开全的时间，两者连线为警戒线。,处理线：警戒线后,4h,处再做一条与警戒线平行的线,两条线之间区域：警惕难产,越过处理线：积极处理难产,49,50,Latent phase,Active phase,I,II stage,产程图,partogram,先 露下降程度,cm,宫颈扩张程度,cm,胎头下降曲线,潜伏期,活跃期,加速阶段,最大倾斜阶段,减速阶段,第二产程,小时,异常产程的识别：异常产程图,潜伏期延长：初产妇,16h,，经产妇,8h,活跃期延长：初产妇,8h,，经产妇,4h,宫颈扩张速度,1cm/h,活跃期停滞：,2h,第二产程延长：初产妇,2h,，经产妇,1h,总产程延长：超过,24h,51,异常产程的识别：几个问题,潜伏期从何时开始？,规律宫缩伴进行性宫口扩张和先露下降,主观性,回顾性,需动态观察,活跃期从何时开始？,肛查还是阴道检查？,肛查需经验，判断坐骨棘及骨盆情况更为准确,阴道检查更易学，但儿头下降情况判断受影响,52,53,产程,I,程,II,程,III,程,潜伏期 活跃期,延长,hr 16 8 2,停滞,hr - 2 1 -,处理,hr 8 4 1 30,方法 休息 一查 内诊 手 取,难产,?,二破,1cm/h,),宫口开大,6cm,第二产程,延缓：,初产妇先露下降,1cm/h,经产妇先露下降,2cm/h,停滞：,宫口开大,6cm,初产妇,1,小时；,经产妇,半小时,先露下降无进展。,55,难产的结果,占初次剖宫产指征的,50%,美国总体剖宫产率,1980,年代攀升显著,1988,年达高峰,1996,年,1998,年,24.7% 20.7% 14.6%,再次剖宫产,89,年,96,年,18.9% 28.3%,全民健康目标：,97,年,2010,年,初次,17.8% 15.5%,再次,71% 63%,56,潜伏期异常,的处理,4,小时,PV,：,57,宫缩乏力处理公式,潜伏期,产妇疲劳酌情休息,哌替啶,100mg im,假宫缩 宫缩消失,等待,高张宫缩 调整后观察,58,以,补液和镇静作为治疗基础：,85%,进入活跃期；,10%,宫缩停滞；,5%,仍不规律宫缩需要应用催产素,59,休息,4,小时后 内诊,一查,* 查骨盆：,* 查胎头,:,儿头变形,颅骨重叠,头盆不称,剖宫产,查胎方位,:,枕横,(,后,),位,手转儿头或侧卧位,高直后、前不均倾,剖宫产,查儿头高低位置；,60,*,查宫颈：,宫颈水肿,1%,普鲁卡因（利多卡因）,10-20ml,+,阿托品,1mg,宫颈多点封闭,头盆相称,二破,:,人工破水,61,人工破膜,促使儿头下降，更充分压迫宫颈,了解羊水形状,62,三点滴,观察,30,产力差时加用,缩宫素点滴,有效宫缩,2-4,自娩,助产,经处理宫口扩张未达,1.2cm/hr,剖宫产,63,催产素催产,主要的药物处理方法,加强宫缩，缩短宫缩间隔,64,宫颈扩张,延缓或阻滞,的处理,停滞、进展缓慢、,4,小时未开全,阴道检查,严重胎头位置异常,（高直后位、,前不均倾、,颏后位、额位）,无进展,1,2,3,65,第二产程处理,避免母体疲倦,改变母体体位,认识和治疗胎位异常,调整阻滞麻醉,考虑开始使用催产素,66,第二产程异常及处理,第二产程延长,:,初产妇, 2,小时,经产妇, 1,小时,-,阴道检查！,67,阴道检查,判断有无阴道分娩条件,（,1,）胎头高低位置：,胎头骨质达,S+3cm,以下,可阴道分娩,胎头骨质未达,S+3cm,，,剖宫产。,（,2,）胎方位：,正常,持续枕横、后位，可手转为枕前位,-,可行阴道分娩（指导产妇用力）,或助产；,手转儿头困难,剖宫产。,68,难产的预防,教育病人,-,异常情况应积极处理,接生者期待阴道分娩,-,耐心处理进展缓慢者,引产时需注意,-,宫颈成熟度,提供有训练的分娩护理（导乐）,考虑人工破膜,-,在进展缓慢者活跃期,提供其他镇痛方法：,支持、淋浴、体位、胃肠外止痛法,二产程的处理：勿过早用力,对所有分娩进行产后审核,硬膜外麻醉的产程异常的标准应有所改变。,69,增加初产妇难产的因素,缺乏“活跃期”的准确定义,过早入院待产,持续电子胎儿监护,硬膜外麻醉,产程中被限制走动,产程中缺乏护理支持,70,分娩的积极处理,病人教育,临产的准确判断,评估产程停滞,适时人工破膜,适当应用缩宫素,连续护理支持（导乐）,高级医师决策,标准化产后评估,71,谢谢大家,