从ers指南更新谈下呼吸道感染规范化诊治课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,从,ERS/ESCMID,指南更新谈,下呼吸道感染临床规范化诊治,成人下呼吸道感染治疗指南,Woodhead M, et al. Eur Respir J 2005; 26:1138-1180,Woodhead M, et al. Clin Microbiol Infect. 2011; 17 (Suppl. 6): E1-E59,2005,年首次发布,(,截止,2002,年底的文献数据,),2011,年,更新版,(,截止,2010,年,5,月的文献数据,),目 录,下呼吸道感染,(LRTIs),定义,LRTIs,的门诊与住院管理,LRTIs,的规范化诊治,1,2,3,下呼吸道感染,(LRTIs),的定义,Woodhead M. et al. Clin Microbiol Infect. 2011; 17 (Suppl. 6): 124,急性支气管炎,急性起病，无慢性肺部疾患，咳嗽、伴有或不伴有下呼吸道感染的其他症状,或临床症状，没有其他疾病，如鼻窦炎或哮喘。,流行性感冒,急性起病，发热，伴有一种或几种以下症状,:,头痛、肌肉疼痛、咳嗽、咽喉肿痛,疑似,CAP,急性起病，有咳嗽，至少具备以下一项,(,新的肺部局灶体征，发热持续,4,天，或气,紧,/,呼吸急促,),，无其他明显诱因。,确诊,CAP,有疑似,CAP,的上述症状，影像学检查有新出现的肺部阴影，老年患者排除其他明,显诱因，由于急性疾病,(,怀疑,),出现的肺部阴影。,AECOPD,出现异常的持续恶化，短期内呼吸困难、咳嗽或咳痰等较日常加重，并需改变,COPD,常规治疗方案。若胸部影像学出现阴影，并伴有感染，需考虑,CAP,可能。,支气管扩张急性发作,本身存在支扩基础疾病的患者在其病程中出现如呼吸困难,/,咳嗽,/,咳痰,等加重情况时，需改变常规治疗方案。若胸部影像学出现阴影，并伴,有感染，需考虑存在,CAP,可能。,一种急性病症,(,发病时间,21,天,),，通常以咳嗽为主，同时伴有至少一种其它下呼吸道感染症状,(,咳痰、呼吸困难、喘息或胸部不适,/,疼痛,),且无其它不同病因可解释,(,如鼻窦炎或哮喘,),。,LRTIs,致病微生物变化概况,主要致病菌未发生改变,多重微生物复合感染频率增加,(,包括病毒感染,),已,出现能产生杀白细胞素的金黄色葡萄球菌，常引起重症,CAP,，但目前,还,不常见,Woodhead M. et al. Clin Microbiol Infect. 2011; 17 (Suppl. 6): 124,目 录,下呼吸道感染,(LRTIs),定义,LRTIs,的门诊与住院管理,LRTIs,的规范化诊治,1,2,3,LRTIs,的门诊管理,Butorac-Petanjek B et al. Antibiotictherapyforexacerbationsof COPD. J Chemother, 2010 ;22(5):291-7.,LRTIs,的,鉴别诊断,什么情况下考虑是吸入性肺炎？,出现急性,LRTI,指征且伴有吞咽困难，应行胸部,X-,线检查。,什么情况下考虑是慢性气道疾病？,持续咳嗽，喘息，曾因喘息,/,咳嗽,/,就诊、吸烟史，过敏症状，应行肺功能检测以评估；对咳嗽的老年吸烟患者，应考虑,COPD,。,如何对肺炎和其它呼吸道感染进行鉴别诊断？,出现一项下述症状和体征，即为疑似肺炎：新发局灶性胸部体征、呼吸困难、呼吸急促、心率,100,或发热,4,天。,对于可疑肺炎患者应测,CRP,。如当前,CRP24 h,，则肺炎可能性极低；若,CRP100 mg/L,则有可能是肺炎。如,CRP,检查后仍无法确诊，则应考虑进行胸部,X-,线检查以确诊。,初级保健医生是否应做,LRTIs,可能微生物学病原检查？,不建议进行培养和革兰氏染色等微生物学检查。,不建议在初级医疗机构内进行细菌性病原体生物标记物评价。,什么情况下考虑是肺栓塞？,具有以下特征之一即可考虑：曾患,DVT,或肺栓塞，近,4,周内处于制动或罹患恶性疾病。,X-,线检查：,ATS,观点,凡有急性呼吸道症状和发热都应该进行,X,线检查,，只有影像学上显示肺部浸润性病变，即提示,CAP,时才有进行经验性抗菌治疗的指征；否则，仅可能代表急性气管支气管炎，绝大多数为病毒感染，决无应用抗菌药物的指征。,Mandell, LA, et al. Clinical Infectious Diseases, 2007; 44:S2772,Butorac-Petanjek B et al. Antibiotictherapyforexacerbationsof COPD. J Chemother, 2010 ;22(5):291-7.,对急性咳嗽症状需采取治疗吗？,初级医疗机构不应对急性,LRTI,患者处方镇咳药、祛痰药、粘液裂解剂、抗组胺药、,ICS,和支气管扩张剂治疗。,什么情况下，可考虑对,LRTI,患者进行抗生素治疗？,对肺炎疑似或确诊患者，应给予抗生素治疗。,对于,LRTI,伴有严重合并症患者，应考虑抗生素治疗，如：,1.,某些类型的,COPD,加重（参见下方）；,2.,心力衰竭；,3.,胰岛素依赖性糖尿病；,4.,严重神经系统疾病（卒中等）,AECOPD,的抗生素治疗指征有哪些？,同时伴有呼吸困难、痰量和脓痰增加三项症状的,AECOPD,患者,重度,COPD,急性加重患者,LRTIs,的治疗,LRTI,患者应使用哪些抗生素？何时开始治疗？,阿莫西林,和四环素作为院外初始经验性治疗,LRTIs,的一线用药。,对于,存在过敏症的患者，在肺炎链球菌对大环内酯类低耐药的地区可,选择大环内酯,类药物,。,选择抗生素时应考虑当时耐药情况。,由,耐药原因而导致一线药物治疗失败时，可考虑使用左氧氟沙星和莫西沙星进行治疗。,抗病毒治疗对于,LRTI,患者是否有用？,不推荐对疑似流感症状的患者进行经验性抗病毒治疗。,只有对伴典型流感症状的高危患者，且处于流感时期中，可考虑抗病毒治疗,何时应该考虑入院治疗,均需入院治疗,疑似肺炎重度患者,(,呼吸急促、心动过速、低血压、意识模糊,),抗菌治疗无效患者,老年患者存在相关合并症,(,如糖尿病、心衰、中重度慢阻肺、肝肾疾病、恶性疾病,),疑似肺栓塞患者,疑似恶性肺部疾病,Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect. 2011; 17 (Suppl. 6): 124,LRTIs,的住院管理,I. CAP,WHO,？住院治疗,有,检查结果提示急性呼吸衰竭、严重脓,毒,症,或感染性休克，放射学显示浸润灶扩散，以及严重失代偿性合并症时，应立即转入,ICU,或,监护病房。,Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect. 2011; 17 (Suppl. 6): 124,WHO,？,ICU,治疗,是否入院治疗应依据风险评估工具判定，,CRB-65,(,省略了血尿素氮结果,),简单易行，是最实用的工具。对于符合,1,项,CRB-65,标准（,65,岁是唯一必须符合的标准），应重视考虑入院治疗。,近来生物标记物（如,CRP,或,PCT,等）用,于作为评判肺炎严重程度的替代,/,辅助工具倍受关注，很可能改进疾病严重程度评价，但仍不足以用于评估是否入院治疗。,其他有创标本采集技术,血培养,痰培养,住院,CAP,的微生物学实验室诊断,胸腔穿刺：,如,CAP,住院患者出现明显胸腔积液，则应完成诊断性胸腔穿刺检查。,TNA,：,只对于部分有局部浸润、且创伤较小措施无法确诊的严重患者，方可考虑进行,TNA,。,PSB,和,BAL,以及气管内抽吸物定量培养,(QEA),：,BAL,应作为不吸收肺炎的首选检查。,所有需入院的,CAP,患者都应完成两组血培养,在正确操作流程下进行脓痰标本细菌种类培养。,涂片革兰氏染色镜检，以对种类鉴别和抗生素敏感性试验结果进行验证,非培养诊断技术,抗原试验,对重症患者建议行尿肺炎球菌抗原检查，有肺炎旁积液时，胸水标本也应送检,临床或流行病学怀疑军团菌感染时或重症患者应行尿军团菌抗原检查,血清学试验,血清学检查对于肺炎支原体、肺炎衣原体和军团杆菌属感染的流行病学研究中的意义要大于对单个患者的常规治疗,在个体患者（如对,-,内酰胺治疗无反应者）中如果病原学诊断考虑使用非典型病原体药物治疗，不应进行血清学检测作为唯一常规诊断。,IgM,抗体检测联合,PCR,可能是最敏感的方法,扩增试验,无论痰液或血液标本，对肺炎链球菌行定量分子检测，在已经开始抗生素治疗的,CAP,患者中是有意义的，而且有利于评估病情的严重性,对指定非典型病原体的检测快速准确，对治疗有意义,Woodhead M. et al. Clin Microbiol Infect. 2011; 17 (Suppl. 6): 124,CAP,病原学检查：,ATS,观点,是否常规作病原学检查存在争议,支持意见,恰当的抗生素治疗能减少死亡率,减缓细菌耐药趋势,反对意见,病原学检出阳性率低,(,肺链,流感嗜血杆菌为苛养菌,),需要花费一定时间和增加临床费用,IDSA-ATS,指南建议作病原学检查的中立意见,*,检测结果可能有助于改变抗生素处方,可预见检出率较高时,* Mandell, LA, et al. Clinical Infectious Diseases, 2007; 44:S2772,何时开始治疗,关于疗程,关于静脉口服序贯,其他辅助治疗,诊断后,1,小时之内开始抗生素治疗,非卧床的肺炎患者，初始给予口服药物治疗,所有住院病人除重症患者外都应考虑序贯治疗。大部分患者可能没必要在转为口服后仍住院观察。,若达到临床情况稳定后再转为口服治疗，,对重症肺炎患者同样安全。,治疗有效者疗程不超过,8,天,在一些生物标记物如,CRP,PCT,的指导下可缩短疗程,所有患者都应尽早活动,急性呼吸衰竭患者应给予低分子肝素,无创通气可考虑用于,COPD,或,ARDS,患者,严重脓毒症和脓毒性休克需重视支持治疗,不推荐激素治疗,抗生素治疗,时机及疗程,Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect. 2011; 17 (Suppl. 6): 124,ERS&ESCMID:,常用抗菌药物评价,Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect. 2011; 17 (Suppl. 6): 124,ERS&ESCMID:,常用抗菌药物评价,Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect. 2011; 17 (Suppl. 6): 124,ERS&ESCMID:,常用抗菌药物评价,Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect. 2011; 17 (Suppl. 6): 124,ERS&ESCMID:,常用抗菌药物评价,Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect. 2011; 17 (Suppl. 6): 124,根据特定病原体推荐的抗菌药物,Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect. 2011; 17 (Suppl. 6): 124,致病菌,推荐药物,高度耐药肺炎链球菌,(8 mg/dL),左氧氟沙星、莫西沙星、万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺,MSSA,氟氯西林、二代头孢、克林霉素、左氧氟沙星、莫西沙星,MRSA,万古霉素、替考拉宁,利福平、利奈唑胺（克林霉素如敏感）,青霉素耐药的,流感嗜血杆菌,氨基青霉素,+,内酰胺酶抑制剂、左氧氟沙星、莫西沙星,肺炎支原体,多西环素、大环内酯类、左氧氟沙星、莫西沙星,肺炎衣原体,多西环素、大环内酯类、左氧氟沙星、莫西沙星,嗜肺军团菌,左氧氟沙星、莫西沙星、大环内酯类,利福平,立克次氏体,多西环素、左氧氟沙星、莫西沙星,鲍曼不动杆菌,三代头孢,+,氨基糖苷类、氨苄西林,/,舒巴坦,住院,CAP,患者,治疗推荐意见,a:,可应用相同药物序贯治疗,b:,相对于红霉素，优先选择新大环内酯类药物,c:,氟喹诺酮类药物中，莫西沙星抗肺炎球菌活性最高,住院,CAP,患者,氨苄青霉素,大环内酯类,a,b,氨苄青霉素,/,内酰胺酶抑制剂,a,大环内酯类,b,非抗铜绿假单胞菌的头孢菌素,头孢噻肟,/,头孢曲松,大环内酯类,b,左氧氟沙星,a,莫西沙星,a,c,青霉素,大环内酯类,Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect. 2011; 17 (Suppl. 6): 124,住院重度,CAP,患者,(ICU),治疗推荐意见,a,：,相对于红霉素，优先选择新大环内酯类药物,b,：,头孢他啶必须联合青霉素以覆盖肺炎链球菌,c,：,如经验治疗，左氧氟沙星,750mg/24h,或,500mg bid,才能有效覆盖革兰氏阳性致病菌,院内重度,CAP,患者,(ICU,等,),无铜绿假单胞菌感染患者,非抗铜绿假单胞菌三代头孢菌素,大环内酯类,a,或莫西沙星,/,左氧氟沙星,c,非抗铜绿假单胞菌头孢菌素,有铜绿假单胞菌感染危险因素患者,抗铜绿假单胞菌头孢菌素,b,/,半合成青霉素,/,内酰胺类抑制剂,/,碳青霉烯类,+,环丙沙星或,+,大环内酯类,a,+,氨基糖苷类,Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect. 2011; 17 (Suppl. 6): 124,吸入性肺炎,患者治疗推荐意见,Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect. 2011; 17 (Suppl. 6): 124,住院患者（来自居家者）,ICU,或来自护理院,静脉或口服,内酰胺类,/,内酰胺类抑制剂,克林霉素,+,头孢菌素,或 克林霉素,或 头孢菌素,+,甲硝唑,或,静脉,给药头孢菌素,+,口服,甲硝唑,或 莫西沙星,CAP,患者,病房非,ICU,最近有使用抗生素,最近未使用抗生素,呼吸喹诺酮单药,或新大环内酯,-,内酰胺类,呼吸喹诺酮单药,或新大环内酯,-,内酰胺类,门诊,既往体健且最近未使用抗生素,有基础疾病或最近使用过抗生素,大环内酯耐药肺链感染率较高地区,大环内酯类,多西环素,呼吸喹诺酮单药,或新大环内酯,-,内酰胺类,2007,年,IDSA/ATS,成人,CAP,指南抗菌药物推荐,Mandell LA et al.Clinical Infectious Diseases.2007;44:S2772,LRTIs,的住院管理,II. AECOPD,AECOPD,患者的抗菌治疗管理,根据,COPD,急性发作症状判断是否需要抗菌治疗, 出现呼吸困难、痰量增加、脓痰,(Anthonisen I,型,), 出现以上症状中的二项，以脓痰增加为主要表现,(Anthonisen II,型,),COPD,急性加重，需机械通气或无创通气, 不推荐,Anthonisen II,型的无脓痰患者及,III,型,(,仅一种以上症状或更少,),AECOPD,的分层治疗,有无铜绿假单胞菌感染因素：, 近期曾住院, 频繁,(4,次,/,年,),或近,3,个月内使用过抗生素, 严重疾病,(FEV110mg/d),Woodhead M. et al.,Clin Microbiol Infect. 2011; 17 (Suppl. 6): 124,致病菌,推荐药物,无铜绿假单胞菌感染危险因素,阿莫西林,+,克拉维酸,或,左氧氟沙星 或,莫西沙星,有铜绿假单胞菌感染危险,口服：环丙沙星,(,或左氧氟沙星,750mg/d,或,500mg bid),静脉：环丙沙星或具有抗假单胞菌的,内酰胺类,氨基糖苷类,给药方式的选择,(,口服或静脉,),依据临床表现及急性发作的严重程度,序贯给药时，在入院,3,天患者情况稳定后，转为口服治疗,Woodhead M. et al.,Clin Microbiol Infect. 2011; 17 (Suppl. 6): 124,AECOPD,患者抗菌治疗推荐意见,LRTIs,的住院管理,III.,支气管,扩张发作,支扩住院患者的抗菌治疗管理,定期监测定植菌,对急性发作患者应给予抗生素治疗,大部分患者需要在开始抗生素治疗前留取痰培养标本，尤其对于需要住院的患者,经验性治疗时，对潜在假单胞菌属感染风险的患者应进行区分治疗,经验性抗生素用药应根据痰培养结果调整更改,致病菌,口服药物,静脉药物,无假单胞菌属感染风险,阿莫西林,+,克拉维酸,莫西沙星,左氧氟沙星,有假单胞菌属感染风险,a,环丙沙星,b,头孢他啶 或,碳青霉烯类 或,哌拉西林,+,他唑巴坦,a,与,AECOPD,标准一致,b,可替换成：左氧氟沙星,750mg/d,或,500mg bid,Woodhead M. et al.,Clin Microbiol Infect. 2011; 17 (Suppl. 6): 124,支扩患者,抗菌治疗推荐意见,目 录,下呼吸道感染,(LRTIs),定义,LRTIs,的门诊与住院管理,LRTIs,的规范化诊治,1,2,3,下呼吸道感染规范诊治,及时确立感染及其病原学诊断，,确诊前及时初始经验性治疗。,抗生素应用基本原则,制定适当的给药方案,(PK/PD),掌握合理抗菌疗程,临床病情严重程度评价与判断，同时,注意患者生理、病理及免疫状态,。,熟悉抗菌谱、抗菌活性、药代动力学特点，适应症及不良反应。,适时评估抗菌药物疗效与调整用药,避免过份依赖抗菌药物,ERS/ESCMID,为,LRTIs,规范化诊治提供又一参考,病原学诊断：,非培养诊断技术兴起，传统技术和新技术（非培养）同等重视；,治疗地点选择：,强调,CURB-65,评估及其作用，同时考虑其他因素或指标；,抗菌药物：,对常用抗菌药物进行了最新评价和给药方案调整，并对各应用指征有明确表述。,社区下呼吸道感染的诊治指南在欧美之间诸如对非典型病原体的作用、治疗药物特别是氟喹诺酮的地位等方面的差异正在缩小；,病情评估和选择治疗场所美国推荐,PSI,时，也在接受,CURB-65,评分方法。欧洲推行,CURB-65,评分方法的同时，也提出一些需要考虑的、补充的情况或指标。,ERS/ESCMID,新指南给我国社区下呼吸道感染规范化诊治提供了非常有益的借鉴。,ERS/ESCMID,为,LRTIs,规范化诊治提供又一参考,CURB-65,及,PSI(,肺炎严重指数,),评分体系,CURB,65,包括意识障碍（对人、地点、时间的定向力障碍），氮质血症（尿素氮,7mmol/l,），呼吸频率（,30,次,/,分），低血压（收缩压,90mmHg,，舒张压,60mmHg,），年龄（,65,岁）这五项。其中每一项达到标准得,1,分，,0,1,分患者可以在门诊治疗，,2,分以上的患者需要住院，而,3,分以上的患者可能需要在,ICU,治疗。,PSI,评分主要根据患者年龄、合并症、查体以及生化检查等，共有,20,个条目，每个条目设置的分数不同。将所有条目得分相加，总分按,51,、,51,70,、,71,90,、,91,130,、,130,，分为,I,V,级，,I,II,级可以门诊治疗，,III,级需要观察，,IV,级以上需要住院治疗。,由于,CURB,65,评分直接与,CAP,病情严重程度相关，评分增高则患者死亡率显著增高，同时其条目设置简单，在急诊等地应用便捷，因此应得到更为广泛的采用。而,PSI,评分较多关注患者的合并症，与肺炎严重程度相关性不强，同时因条目复杂，不适用于门、急诊。,莫西沙星治疗,CAP,与,AECOPD,的循证依据,2002,年,莫西沙星治疗,CAP,大型临床研究,2005,年,2006,年,2008,年,MOXIRAPID,研究,需住院的,CAP,患者,莫西沙星可快速缓解发热症状，较头孢曲松,+,红霉素对照组更迅速,CAPRIE,研究,超过,65,岁的老年,CAP,患者,与左氧氟沙星相比临床有效率相当，症状改善更快。,MOTIV,研究,PSI 3-4,级,CAP,患者,莫西沙星单药治疗中重度,CAP,与头孢曲松,+,左氧氟沙星联合治疗疗效相当,TARGET,研究,门诊肺炎或入院,48h,内发现的肺炎患者,莫西沙星可快速缓解发热症状，临床有效率优于阿莫西林静脉单用,/,联合克拉霉素,MOSAIC,研究：,莫西沙星可有效治疗,轻中度,COPD,急性发作患者，延长发作间期,2004,年,莫西沙星治疗,AECOPD,大型临床研究,2006,年,2008,年,2011,年,PULSE,研究：,长期应用莫西沙星可减少,COPD,患者的复发频率,GAINT,研究：,提供了,中国患者,应用莫西沙星片剂的循证数据,MAESTRAL,研究：,莫西沙星可有效治疗,重度,COPD,急性发作患者,谢,谢！,